張永太

(上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海201203)

傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為穴位(腧穴)是氣血輸注出入臟腑經(jīng)絡(luò)的特殊部位，穴位與深部組織器官密切聯(lián)系、互相輸通。因此，可通過在穴位實施針灸、推拿、給藥等方式，激發(fā)穴區(qū)效應(yīng)，達(dá)到治療疾病的目的。目前，穴位給藥的主要途徑為穴位注射和穴區(qū)敷藥。采用穴位注射方式，患者依從性較差，藥物需符合注射要求，難以在臨床推廣應(yīng)用；采用穴區(qū)敷藥方式，則由于皮膚的屏障作用及皮內(nèi)微血管的快速轉(zhuǎn)運，常規(guī)制劑與給藥手段難以將藥物濃集于皮下深層的穴區(qū)組織。本文以臍療為例，探討了穴區(qū)針刺與給藥相結(jié)合提高療效的可行性，為穴區(qū)的針?biāo)幝?lián)合治療提供新思路。

1 臍部給藥的特點

臍部給藥為中醫(yī)常用的臍療方法之一。中醫(yī)認(rèn)為在臍部給藥后，藥物經(jīng)皮進入穴區(qū)組織，可刺激穴區(qū)激發(fā)特殊調(diào)節(jié)作用，同時發(fā)揮藥物的治療作用。有研究顯示，在臍部敷以附子、干姜等溫里藥，對體溫有升高作用[1]；年輕痛經(jīng)患者臍部敷以丁桂散和吳茱萸等溫里藥，在數(shù)分鐘內(nèi)即可感受到強烈的熱刺激，產(chǎn)生止痛作用，其感覺明顯強于其他部位敷藥；另檢測到穴區(qū)電導(dǎo)顯著上升，皮下血流加快等，顯示溫里藥敷臍后對穴區(qū)發(fā)揮刺激效應(yīng)，繼而產(chǎn)生一定的臨床效果。另外，由于臍部角質(zhì)層菲薄，無皮下脂肪，與筋膜、腹膜直接相連，敏感神經(jīng)分布較多，而且有豐富的靜脈網(wǎng)和腹下動脈分支，臍部給藥后藥物吸收較快。有研究表明，分別以口服和外敷神闕穴途徑給予大蒜油治療肥胖大鼠，結(jié)果顯示神闕穴組減肥效果顯著優(yōu)于口服組[2]。在大鼠神闕穴區(qū)給予丁桂散藥粉敷臍后，指標(biāo)性成分在局部的經(jīng)皮吸收效果優(yōu)于在膻中穴與肺俞穴部位給藥[3]。而載有肉桂與丁香揮發(fā)油[4]、吳茱萸生物堿[5]，以及載有烏頭堿[6]、肉桂酸[7]等溫里藥單體成分的納米載體臍部給藥后，藥物在局部的經(jīng)皮吸收較之參比部位呈現(xiàn)出與丁桂散復(fù)方一致的效果。

2 臍療的穴區(qū)放大效應(yīng)

以臍療治療痛經(jīng)為例。臨床常以肉桂、吳茱萸、丁香等溫里藥敷臍緩解痛經(jīng)癥狀，療效顯著，使用簡便。另外，臨床還常以針刺、艾灸等臍療方法治療痛經(jīng)，同樣獲得較好的治療效果，如艾灸神闕穴對年輕女性痛經(jīng)有顯著的緩解作用 ；子宮中瞬時受體電位(TRP)蛋白家族的瞬時受體電位香草酸受體(TRPV)如TRPV1的高表達(dá)與痛經(jīng)有密切關(guān)系[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，臍部敷藥與艾灸均可使寒凝血瘀型痛經(jīng)大鼠臍區(qū)肥大細(xì)胞出現(xiàn)脫顆?，F(xiàn)象，同時子宮中TRPV2蛋白水平及mRNA水平表達(dá)均較模型組有顯著下降[10-11]。臍療刺激肥大細(xì)胞治療痛經(jīng)的作用機制可能與其細(xì)胞膜上表達(dá)的TRPV受體有關(guān)，肥大細(xì)胞上分布有較多的TRPV通道，TRPV受體調(diào)節(jié)Ca2＋活化肥大細(xì)胞，機械與化學(xué)刺激均可能激活不同的TRPV受體的Ca2＋離子通道，激活肥大細(xì)胞后釋放多種活性物質(zhì)，達(dá)到治療痛經(jīng)的目的[12-13]。痛經(jīng)還與免疫系統(tǒng)紊亂有關(guān)，如子宮內(nèi)膜異位引起的痛經(jīng)可使自然殺傷細(xì)胞(NK)功能失調(diào)，相關(guān)轉(zhuǎn)染因子表達(dá)異常[14]；脾臟功能異常也會導(dǎo)致痛經(jīng)的發(fā)生[15]。刺激神闕穴有助于改善免疫系統(tǒng)，如恢復(fù)NK細(xì)胞功能而發(fā)揮對原發(fā)性痛經(jīng)大鼠的治療作用[16]。

由于臍部組織較薄，臨近小腸，針刺時如進針過深，容易扎入小腸，使腸液外泄而導(dǎo)致感染，因此歷代文獻中均要求禁針臍部。近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高，采用針刺神闕穴進行臍療的方法多有報道[17]。中醫(yī)認(rèn)為臍部為諸氣匯聚之所，又名“氣會”，對其進行針刺時針感強烈，療效突出。

3 同穴針刺與穴位給藥相結(jié)合的治療方法

(1)先行針刺，再行敷藥 由于臍部組織較薄，不宜深刺，可結(jié)合臍針、梅花針、淺針、撳針等針刺方法，先行針刺治療，再進行穴區(qū)敷藥。由于針刺后可在皮膚表面形成藥物輸送孔道，能有效促進藥物經(jīng)皮吸收，增強治療效果。另外，還可以結(jié)合離子導(dǎo)入等技術(shù)，促進藥物的經(jīng)皮滲透，提高藥效。

(2)針?biāo)幰惑w，以針遞藥 將診療器械共用作藥物載體，在以藥械治療的同時，發(fā)揮其所載藥物的治療作用。通過將中藥提取物附于針體上，同時給予穴區(qū)針刺和給藥，發(fā)揮針刺和藥物的綜合效應(yīng)。

臍部針刺常用的梅花針、毫針等與目前經(jīng)皮給藥所用微針相似。微針為新興的經(jīng)皮給藥促透技術(shù)，其可直接刺入皮膚形成藥物輸送孔道，或?qū)⑺幬锔街?、混合于針體后直接輸送到體內(nèi)，從而實現(xiàn)經(jīng)皮高效遞藥的目的。微針可用金屬、陶瓷、硅或高分子聚合物材料制備，一般直徑為30～80μm，針長有數(shù)百到數(shù)千微米，有單根微針和多枚集成的微針陣列，可根據(jù)需要制成筆式、滾輪、貼片等不同形式[18]。除用于經(jīng)皮給藥外，微針還可用于醫(yī)療診斷和患者臨床監(jiān)測等領(lǐng)域[19]。筆者研究發(fā)現(xiàn)，采用金屬微針刺入大鼠神闕穴，對原發(fā)性痛經(jīng)大鼠癥狀有一定的緩解作用，且在穴區(qū)組織中出現(xiàn)肥大細(xì)胞脫顆?，F(xiàn)象，提示微針針刺神闕穴可發(fā)揮經(jīng)穴針刺效應(yīng)。

通過臍區(qū)針刺與穴位給藥相結(jié)合，以載藥微針在臍區(qū)進行針刺治療，實現(xiàn)“針”“藥”的一體化治療。

4 “針”“藥”一體化協(xié)同增效的可能機制

(1)針刺影響藥物在體內(nèi)的藥動學(xué)行為 電針肺與大腸背俞穴，可影響中藥復(fù)方大承氣湯在重癥急性胰腺炎大鼠體內(nèi)的藥動學(xué)行為，顯著降低蘆薈大黃素的峰濃度(Cmax)和AUC(0～24h)；使大黃素、大黃酸、蘆薈大黃素、大黃酚、大黃素甲醚、柚皮苷和厚樸酚達(dá)峰時間(Tmax)提前，同時提高了大黃素、大黃酚、大黃素甲醚、柚皮苷、橙皮苷、柚皮素、柚皮苷、厚樸酚的Cmax[20]。研究表明，西地那非口服給藥同時給予低頻電針治療，能顯著增加藥物血藥濃度，升高大鼠生殖器中血流量，表明電針和西地那非聯(lián)合使用可產(chǎn)生協(xié)同治療效果[21]。針刺足三里能促進五味子中五味子素、五味子乙素和脫氧五味子素的口服吸收，增加生物利用度，升高Cmax，同時縮短吸收半衰期[22]。在麻醉狀態(tài)下刺激腦卒中大鼠曲池和足三里，同時靜注阿司匹林，大鼠血液和腦中阿司匹林和其代謝物水楊酸的藥代動力學(xué)參數(shù)沒有明顯改變，提示穴區(qū)神經(jīng)刺激與影響藥物轉(zhuǎn)運有一定關(guān)系[23]。

(2)針刺影響藥物的組織分布 針刺肺俞和靈臺穴使通過注射給藥的紫杉醇在肺癌小鼠組織中的分布發(fā)生明顯變化[24]。針刺足三里能顯著增加口服五味子后五味子素、五味子乙素和脫氧五味子素在肝臟的分布[25]，而心、脾、肺和腎等臟器組織的濃度分別增加了315%，203%，250%和224%，同時還增加了各成分在組織中的保留時間[26]。

(3)針刺干預(yù)轉(zhuǎn)運與代謝功能 針刺還能降低肥胖型缺鐵患者血中血調(diào)素(Hepcidin)水平，減少其介導(dǎo)的對十二指腸鐵吸收的抑制作用，降低血清瘦素，同時升高血清鐵與血紅蛋白含量，提高轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度[27]。實驗研究表明，以激光灸足三里穴，同時給予放射性藥物Na(99m)TcO4，甲狀腺中放射性百分比顯著升高，表明激光灸足三里穴可干擾甲狀腺的代謝功能[28]。以代謝組學(xué)方法研究臍療法治療大鼠腹瀉的機制，發(fā)現(xiàn)給予藥物敷臍后，大鼠機體能量代謝、信號傳導(dǎo)相關(guān)通路、腸道菌群代謝均受到不同程度的影響[29-30]。

5 小結(jié)

綜上所述，臨床實踐與基礎(chǔ)研究證實了穴區(qū)給藥與物理刺激等穴位療法均有特異性的治療作用，而針?biāo)幗Y(jié)合使用可發(fā)揮協(xié)同增效作用?；谘ㄎ会樉呐c穴區(qū)給藥的臨床應(yīng)用及研究現(xiàn)狀，以針?biāo)幰惑w化用于穴位療法的臨床治療方法具有較強的可行性，值得臨床推廣使用。