張素英 蔣勝華, 張友文 姜魯寧,3 胡依粉

作者單位：1.274937 山東 菏澤，菏澤市巨野縣麒麟鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科；2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科氣管鏡室；3.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)一科

結(jié)節(jié)病是一種病因未明的以非干酪樣壞死性肉芽腫為病理特征的系統(tǒng)性疾病[1]，常見(jiàn)于20～40歲人群。該病可累及身體的多個(gè)器官，典型的表現(xiàn)是雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大及肺部浸潤(rùn)，也可累及肝、脾、眼部、甲狀腺、心臟、骨骼、皮膚等其他器官及神經(jīng)系統(tǒng)和淺表淋巴結(jié)[1-2]。多器官受累結(jié)節(jié)病臨床少見(jiàn)，與粟粒性結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤及淋巴瘤難以鑒別，且結(jié)節(jié)病的治療方法與上述各種疾病均差別很大，因此，其診斷途徑的選擇及診斷的正確性至關(guān)重要。文章對(duì)1例經(jīng)支氣管超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(EBUSTBNA)確診的累及多系統(tǒng)結(jié)節(jié)病患者進(jìn)行回顧性分析，以提高基層醫(yī)生對(duì)多系統(tǒng)結(jié)節(jié)病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 入院情況 患者女，56歲，農(nóng)民。既往身體健康，無(wú)吸煙及飲酒史。因“胸悶十余天”于2018年 7月到我院就診。入院查體：周身無(wú)皮疹、紅斑及皮下結(jié)節(jié)，左鎖骨上可觸及黃豆大小淋巴結(jié)1個(gè)，質(zhì)韌，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛。雙肺叩診清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，腹壁柔軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無(wú)叩痛，腎區(qū)無(wú)叩痛。行胸腹部增強(qiáng)CT，胸部CT示：多發(fā)類圓形結(jié)節(jié)狀高密度影，邊界清晰，較大者直徑約7 mm。上腹部CT示：肝實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)多發(fā)低密度影，邊界模糊，呈輕度強(qiáng)化(如圖2白色箭頭所示)。脾臟體積增大，見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀低密度影，邊界模糊，呈輕度強(qiáng)化(如圖2紅色箭頭所示)。初步診斷：雙肺、肝脾多發(fā)結(jié)節(jié)待查，多發(fā)淋巴結(jié)腫大待查。 見(jiàn)圖1、2(封三)。

1.2 入院處理 后查神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)28.34 ng/mL，CEA、AFP、CA125、CA153、CA199、細(xì)胞角蛋白19片段、鱗癌細(xì)胞抗原(SCC)正常范圍。因雙肺及縱隔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，行電子支氣管鏡檢查，氣道內(nèi)未見(jiàn)新生物，黏膜充血腫脹，未見(jiàn)管壁結(jié)節(jié)樣凸起。行超聲內(nèi)鏡檢查示：4R、7組、11R、11L組異常淋巴結(jié)腫大，見(jiàn)圖3(封三)。遂行EBUS-TBNA檢查。送檢肺泡灌洗液流式細(xì)胞儀檢測(cè)到淋巴細(xì)胞的比例為52%，CD4/CD8值4.7，病理學(xué)檢查示散在肉芽腫結(jié)構(gòu)；免疫組化：抗酸染色(-)，PCR：TB(-)，見(jiàn)圖4(封三)。行超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢，病理學(xué)檢查提示肝組織呈肉芽腫性炎改變；抗酸染色(-)，PCR：TB(-)，見(jiàn)圖5（封三）。診斷：多系統(tǒng)結(jié)節(jié)病。確診后院外給予口服潑尼松片30 mg/d治療。

1.3 隨訪 出院1月隨訪患者癥狀明顯減輕，復(fù)查胸部＋上腹部CT提示：雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，縱隔內(nèi)、右側(cè)心膈角區(qū)、肝胃間隙及腹膜后多發(fā)稍大淋巴結(jié)，肝脾腫大并多發(fā)稍低密度灶，較前明顯減輕。出院4月隨訪復(fù)查胸部＋上腹部CT提示病變較前再次縮小、減少。

2 討論

結(jié)節(jié)病為多系統(tǒng)疾病，其中超過(guò)90%的患者累及肺及淋巴結(jié)，另外也可導(dǎo)致皮膚、眼、脾臟、唾液腺、心臟、肌肉骨骼以及其他任何器官受累。該疾病多起病隱匿，癥狀多樣，病程可長(zhǎng)可短，疾病早期患者可無(wú)明顯的癥狀和體征，僅表現(xiàn)為影像學(xué)異常，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)[3]。目前很少報(bào)道系統(tǒng)性結(jié)節(jié)病，表現(xiàn)為雙肺結(jié)節(jié)的更少。通過(guò)電子檢索CNKI、PubMed確定所有已發(fā)表的病例報(bào)告，經(jīng)復(fù)核文獻(xiàn)，剔除無(wú)影像圖像及合并腫瘤的，收集了 3例病理證實(shí)為結(jié)節(jié)病。

研究發(fā)現(xiàn)，50%的結(jié)節(jié)病患者只累及1個(gè)器官，而僅7%的患者累及≥4個(gè)器官[4]。癥狀缺乏明顯的特異性，90%以上的結(jié)節(jié)病患者胸部受累。以肺部結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的病例中，胸部CT掃描通常顯示多個(gè)結(jié)節(jié)，大部分位于肺部周圍區(qū)域，肺部病變可伴有縱隔淋巴結(jié)腫大。在CT掃描中，肺部結(jié)節(jié)通常表現(xiàn)為雙側(cè)、多發(fā)性混濁，常占據(jù)肺門周圍肺區(qū)。肝結(jié)節(jié)病表現(xiàn)為多發(fā)低密度結(jié)節(jié)影，同時(shí)可伴腹腔淋巴結(jié)腫大，脾多發(fā)結(jié)節(jié)最常見(jiàn)于腫大的脾臟，但也可見(jiàn)于正常大小的脾臟。在增強(qiáng)CT上，脾多發(fā)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為低密度影，呈彌漫性分布于全脾。該患者腹部CT可見(jiàn)肝臟彌漫性多發(fā)結(jié)節(jié)狀低密度影，脾臟內(nèi)多發(fā)類圓形低密度影。增強(qiáng)后上述病灶未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，病灶仍呈低密度，影像學(xué)表現(xiàn)符合結(jié)節(jié)病。

結(jié)節(jié)性結(jié)節(jié)病的診斷通常很難在常規(guī)影像學(xué)檢查中給予明確診斷，容易與肺部轉(zhuǎn)移性病變、淋巴瘤、血源性感染和其他肉芽腫性病變混淆。雖然結(jié)節(jié)病臨床表現(xiàn)多樣，病理學(xué)檢查仍是結(jié)節(jié)病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其病理特征為病變部位出現(xiàn)非干酪樣壞死性上皮細(xì)胞肉芽腫，但這并非結(jié)節(jié)病所特有的病理學(xué)表現(xiàn)。我國(guó)結(jié)核多發(fā)，且與結(jié)節(jié)病同屬于肉芽腫類疾病，病理學(xué)上對(duì)于不典型病例鑒別存在困難[5]。該患者2次病理都做了結(jié)核的抗酸染色及基因檢測(cè)，均為陰性，可以排除結(jié)核。

對(duì)于此類結(jié)節(jié)病診斷應(yīng)結(jié)合患者臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)和檢驗(yàn)結(jié)果。針對(duì)胸部結(jié)節(jié)病，臨床常用的活檢方式有經(jīng)支氣管鏡黏膜活檢、經(jīng)支氣管鏡肺活檢(TBLB)、經(jīng)氣管鏡針吸活檢(TBNA)、EBUS-TBNA及縱隔鏡檢查。近年來(lái)，隨著超聲內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，EBUS-TBNA已成為縱隔性占位常用的確診方法。EBUS-TBNA可在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下行針吸活檢，既能顯示氣管腔內(nèi)情況，又能探查管腔外周組織病變，對(duì)縱隔、肺門淋巴結(jié)及氣道旁病灶等縱隔鏡難以涉及處進(jìn)行活檢，其靈敏度較常規(guī)TBNA有顯著提升，目前已廣泛應(yīng)用于縱隔/肺門腫大淋巴結(jié)的診斷、肺癌的分期診斷等。結(jié)合患者胸腹部影像學(xué)檢查結(jié)果及檢查的創(chuàng)傷大小，患者均首先行普通氣管鏡檢查，鏡下見(jiàn)氣管黏膜腫脹，但未見(jiàn)結(jié)節(jié)樣改變，經(jīng)EBUS-TBNA獲得組織標(biāo)本以明確病理診斷?；颊卟±斫Y(jié)果可示穿刺活檢的淋巴組織及肉芽腫結(jié)構(gòu)，且穿刺細(xì)胞學(xué)未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，流式細(xì)胞儀檢測(cè)到淋巴細(xì)胞的比例、CD4/CD8增加，均支持結(jié)節(jié)病診斷?；颊哌M(jìn)一步行肝穿刺活檢以協(xié)助診斷，結(jié)果提示肝組織呈肉芽腫性改變，結(jié)合已有的影像學(xué)資料及縱隔淋巴結(jié)、肝臟病理檢查結(jié)果，排除轉(zhuǎn)移性肝臟惡性腫瘤，同時(shí)，患者肝脾結(jié)節(jié)在增強(qiáng)CT的表現(xiàn)基本一致，考慮為同種病因，可以認(rèn)為患者脾臟多發(fā)性結(jié)節(jié)為脾結(jié)節(jié)病。

綜上所述，由于結(jié)節(jié)病臨床癥狀多樣，嚴(yán)重程度不一，易造成誤診，特別是多系統(tǒng)結(jié)節(jié)病。EBUS-TBNA在胸部結(jié)節(jié)病診斷中有較高敏感性，診斷率更高，是一種微創(chuàng)、安全、有效的診斷方法，可減少縱隔鏡、胸腔鏡等外科活檢手術(shù)造成的創(chuàng)傷及并發(fā)癥，值得臨床應(yīng)用。