雙金權(quán) 王建寧 汪勝林 翟啟智

(南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院消化內(nèi)科，南京 211100)

目前，內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(endoscopic sphincterotomy，EST)技術(shù)成熟，對于部分合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者也可采用[1]，但簡便、快捷取石仍是膽總管結(jié)石內(nèi)鏡下治療的要求。早期多通過EST擴大乳頭口后采用取石器械進行取石，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭氣囊擴張術(shù)(endoscopic balloon dilation，EPBD)可以直接充分擴張乳頭口，避免乳頭括約肌過度切開，且擴張直徑大于單純?nèi)轭^括約肌切開，取石操作更方便。與單純EST相比，乳頭氣囊擴張可以減少術(shù)中碎石器械使用率[2]，縮短手術(shù)操作時間[3]，減少出血等并發(fā)癥風險[4]。由于乳頭括約肌周圍組織結(jié)構(gòu)的限制，擴張必須在一定范圍進行，過大的擴張可能導致出血、穿孔等并發(fā)癥。目前，膽總管結(jié)石內(nèi)鏡取石術(shù)中乳頭氣囊擴張的直徑并無具體要求，一般將擴張直徑1.2 cm以上稱為大氣囊擴張[5]，最大擴張直徑可達2.0 cm[6]。2015年1月～2019年1月我科行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開聯(lián)合大氣囊擴張取石治療膽總管結(jié)石59例，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組59例，男25 例，女34例。年齡53～89歲，(69.8±7.9)歲。12例無癥狀，MRI診斷為膽總管結(jié)石擇期入院行內(nèi)鏡下取石治療。47例因腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀就診，其中體格檢查鞏膜黃染31例，27例伴白細胞升高診斷為急性膽管炎，4例CT提示胰腺腫大伴滲出，血淀粉酶分別為484、673、1123、986 U/L(我院正常值30～110 U/L)，診斷為急性胰腺炎。實驗室檢查白細胞及膽紅素升高31例：白細胞10.2×109/L～16.7×109/L，中位數(shù)12.3×109/L(我院正常值3.5×109/L～9.5×109/L)；總膽紅素27.9～334 μmol/L，中位數(shù)65.9 μmol/L(我院正常值0～26 μmol/L)。59例術(shù)前MRI示膽總管直徑1.2～2.8 cm，(1.67±0.39)mm；結(jié)石數(shù)目1～7枚，(1.8±0.8)枚；結(jié)石直徑1.0～2.5 cm，(1.33±0.35)mm。合并胃癌1例(進展期胃癌不能耐受手術(shù))，合并膽囊結(jié)石7例(膽囊結(jié)石1～5枚)。有膽囊切除史41例，因腦梗死、冠心病和心臟支架術(shù)后口服抗凝藥史7例，術(shù)前均停藥5 d以上。

病例選擇標準：無明顯手術(shù)禁忌，首次行EST聯(lián)合柱狀氣囊擴張取石，結(jié)石最大直徑1.2～2.0 cm，數(shù)目不限，充滿性膽管結(jié)石除外。排除標準：①重癥急性膽源性胰腺炎；②嚴重凝血功能障礙； ③合并膽胰管惡性腫瘤；④有EST或EPBD手術(shù)史；⑤合并肝內(nèi)膽總管結(jié)石；⑥有畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)史；⑦內(nèi)鏡下選擇性膽管插管失??；⑧氣囊擴張直徑<1.2 cm。

1.2 方法

1.2.1 器械 日本奧林巴斯TJF-260v十二指腸鏡，一次性乳頭切開刀(德國環(huán)球醫(yī)療有限責任公司，型號GSP-25-20-030，批文號:國械注進20173256959)，一次性乳頭柱狀擴張氣囊(常州市久虹醫(yī)療器械有限公司，JHY-BD-12-60-200～JHY-BD-20-60-200，批文號：蘇械準20142140317，氣囊直徑1.2～2.0 cm)，ERBE-300D 高頻電發(fā)生器[德國愛爾博電子醫(yī)療儀器公司，批文號：國食藥監(jiān)械(進)字20103252564]，0.035英寸一次性導絲[安瑞醫(yī)療器械杭州有限公司，型號：AMH-GW-S3545，批文號：浙食藥監(jiān)械(準)字2014 2220319]，一次性取石氣囊(常州市久虹醫(yī)療器械有限公司，JHY-BAL-23-8.5/11.5/15-B，批文號：蘇械注準20152220074)，一次性鼻膽引流管。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)禁食水 8 h。左前臂靜脈留置針，術(shù)前口服利多卡因膠漿10 ml，術(shù)前5 min肌肉注射山莨菪堿 10 mg、地西泮 5～10 mg、鹽酸哌替啶 50 mg。取俯臥位，術(shù)中心電監(jiān)護、吸氧。常規(guī)插管成功后行膽管造影明確結(jié)石數(shù)目及大小。乳頭括約肌切開約0.5 cm后依據(jù)結(jié)石大小及膽管擴張直徑，用稍大于最大結(jié)石直徑的擴張氣囊進行乳頭擴張，對于條柱狀結(jié)石擴張氣囊直徑和結(jié)石橫截面直徑相當即可，不必擴張至結(jié)石最大長徑。在透視下將柱狀氣囊張力擴張至狹窄部位腰部完全消失即停止，必要時重復擴張 1～2次。擴張結(jié)束后拔出擴張氣囊留置導絲，沿導絲使用取石氣囊進行取石，確認無結(jié)石殘留結(jié)束操作。取石術(shù)后常規(guī)留置鼻膽管引流，并給予禁食、抑酸、抗感染及抑制胰腺分泌等治療，密切觀察術(shù)后體溫，腹部癥狀及體征，術(shù)后24 h檢測血常規(guī)和血淀粉酶。出院前行鼻膽管造影了解有無結(jié)石殘留，殘留結(jié)石短期或擇期再次行內(nèi)鏡下取石治療。

1.3 觀察指標

一次性結(jié)石清除率、術(shù)后24 h血淀粉酶水平和術(shù)后胰腺炎、出血、穿孔并發(fā)癥發(fā)生率。依據(jù)2018年日本消化內(nèi)鏡學會ERCP指南術(shù)后并發(fā)癥的診斷標準如下[5]：①ERCP術(shù)后胰腺炎，ERCP 術(shù)后 24 h患者血清淀粉酶及脂肪酶活性增高≥正常值上限 3 倍，同時伴有持續(xù)腹痛；②消化道出血，ERCP 術(shù)后出現(xiàn)嘔血或黑便，再次內(nèi)鏡檢查確定為上消化道出血；③消化道穿孔，術(shù)后發(fā)生嚴重腹痛或發(fā)熱并經(jīng)造影或腹部CT 明確診斷為上消化道穿孔。

2 結(jié)果

術(shù)中氣囊擴張直徑1.2～2.0 cm，(1.45±0.23)cm。術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并乳頭旁憩室14例。手術(shù)時間20～120 min，(40±15)min。一次性結(jié)石清除率91.5%(54/59)；5例術(shù)后造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留：4例3 d后再次行內(nèi)鏡下取石，完全清除結(jié)石；1例結(jié)石較大取石困難，留置膽管支架出院。術(shù)后24 h血淀粉酶24.1～2390 U/L，中位數(shù)93.8 U/L，其中27例淀粉酶高于正常值，23例無腹痛的高淀粉酶血癥2～3 d恢復正常，術(shù)后胰腺炎4例，均在術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)腹痛，血淀粉酶升高均大于正常值3倍以上，分別為1146、982、1826、979 U/L，其中2例伴發(fā)熱，體溫達38.5 ℃，腹部CT提示胰腺水腫滲出，保守治療1周以內(nèi)緩解出院。術(shù)后出血2例(1例合并乳頭旁憩室，1例合并胃癌)，1例嘔血，1例嘔血伴黑便，1例內(nèi)鏡下止血成功，1例保守治療出血停止。術(shù)后住院時間3～10 d，(4.7±1.2)d。59例出院后1個月內(nèi)隨訪，1例結(jié)石殘留留置膽管支架出院無明顯不適，3個月后再次入院復查結(jié)石縮小，內(nèi)鏡下取出結(jié)石，其余患者均無明顯不適，無結(jié)石殘留及復發(fā)。

3 討論

1982年Staritz等[7]較早報道內(nèi)鏡下柱狀氣囊擴張取代EST膽總管取石。臨床結(jié)果表明EPBD成功率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與單純EST相當，臨床應用安全有效[8]，且可以保留乳頭括約肌功能[9]，對于小結(jié)石EBPD可以取代EST。但單純擴張術(shù)后胰腺炎發(fā)生率明顯高于單純EST[10]，臨床應用逐漸減少。綜合EPBD和EST的優(yōu)點，EST聯(lián)合EPBD對于>1.0 cm結(jié)石可以一次性完整取出，特別是大氣囊擴張可以充分擴張乳頭口，有利于完整取出較大結(jié)石，減少碎石器械的使用，縮短手術(shù)操作時間，減少住院費用[ 11，12]。

本組59例乳頭括約肌切開聯(lián)合大氣囊擴張取石的氣囊擴張直徑1.2～2.0 cm，一次性結(jié)石清除率91.5%(54/59)，術(shù)后胰腺炎發(fā)生4例，出血2例，無穿孔并發(fā)癥發(fā)生，且無穿孔等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，說明大氣囊擴張臨床應用總體較安全。2例出血，1例合并乳頭旁憩室，1例合并胃癌。對于合并乳頭旁憩室的病例，注意控制切開的大小，盡量采用小切開，擴張氣囊不宜過大，可以減少術(shù)中及術(shù)后出血的風險。對于合并胃癌及食管靜脈曲張的患者，注意動作輕柔，減少刺激，控制操作時間，必要時術(shù)后不放鼻膽管減少胃及食管黏膜的摩擦，減少乳頭以外部位出血的風險。本組4例胰腺炎中，3例插管困難，導絲反復進入胰管，術(shù)后胰腺炎的發(fā)生可能與插管時導絲刺激胰管有關(guān)。對于插管困難或?qū)Ыz進入胰管的病例，最好放置胰管支架減少術(shù)后胰腺炎發(fā)生的風險，術(shù)前常規(guī)使用吲哚美辛栓可能有助于降低術(shù)后胰腺炎的風險。

一般將直徑1.2 cm以上擴張氣囊成為大氣囊[5]，本組氣囊擴張患者氣囊擴張直徑均在1.2 cm以上，符合大氣囊標準。對于較大的結(jié)石，氣囊擴張乳頭后但由于乳頭回縮及結(jié)石直徑判斷欠準確容易造成取石失敗，這種情況下使用網(wǎng)籃取石可能造成網(wǎng)籃嵌頓，特別是在缺乏碎石設(shè)備情況下極易造成嚴重后果。本組59例均使用單純氣囊取石，氣囊的優(yōu)點為即使結(jié)石取出失敗也不會造成結(jié)石嵌頓，且在擴張充分情況下，結(jié)石可一次性完整取出，無須碎石，減少手術(shù)操作時間。

氣囊擴張前沿11～13點方向適當切開乳頭括約肌，有利于控制切開的方向，防止不規(guī)則黏膜撕裂，造成出血時難以尋找確切出血點，影響內(nèi)鏡下止血。氣囊擴張時要清晰暴露視野，顯示乳頭口全貌,特別要注意乳頭上方11～13點乳頭切開方向黏膜撕裂情況，一旦發(fā)現(xiàn)撕裂過大及時停止擴張，防止過度擴大導致乳頭括約肌撕裂穿孔。擴張前注意觀察乳頭上方括約肌長度，對于乳頭較短，特別是十二指腸壁內(nèi)段較短或憩室旁乳頭，注意選用直徑較小的氣囊逐級擴張，防止擴張過快導致突然穿孔。

目前，臨床中使用的乳頭擴張氣囊有分級擴張氣囊及非分級氣囊，分級擴張氣囊直徑1.0～2.0 cm，依據(jù)術(shù)中情況依次逐級擴張，可減少過度擴張導致的出血風險。非分級擴張氣囊一般擴張大小事先固定，擴張完全后即達到氣囊最大直徑。我們術(shù)中多使用國產(chǎn)非分級擴張氣囊，術(shù)前閱讀MRCP，充分估計結(jié)石大小，對于2 cm以下結(jié)石，按最大結(jié)石直徑選用氣囊，氣囊可稍大于結(jié)石直徑，取石更加方便快捷。我們體會對于MRCP檢查完善，結(jié)石大小及數(shù)目確定的病例，可直接選用與結(jié)石大小相當?shù)臍饽?，一次性擴張到所需直徑后取石而無需分級擴張，可減少手術(shù)費用。對于多發(fā)膽管結(jié)石，取石時注意從下向上依次逐個取石，不可一次性拖拉過度的結(jié)石，容易造成膽管撕裂或取石失敗。

本組內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開聯(lián)合大氣囊擴張治療膽總管結(jié)石，最大擴張直徑2.0 cm，一次性結(jié)石清除率達91.5%，未見穿孔等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，安全性較高，且擴張后無須碎石直接完整取出結(jié)石，手術(shù)操作方便,使用直徑2.0 cm以內(nèi)的乳頭擴張氣囊治療膽總管結(jié)石安全有效。