張宏娜 程艷麗

(清華大學第一附屬醫(yī)院消化內科，北京 100016)

壞疽性膽囊炎是急性膽囊炎的一種特殊病理類型，多病情危重、進展迅速，若不及時干預，易發(fā)生嚴重并發(fā)癥?，F報道1例結腸多發(fā)息肉行內鏡下治療后突發(fā)急性膽囊炎并壞疽穿孔，并復習相關文獻，提醒同道注意。

1 臨床資料

患者男，79歲，主因“間斷腹痛、腹瀉2個月，發(fā)現結腸息肉1個月”于2019年8月27日入院?；颊?個月前出現間斷下腹脹痛，伴腹瀉，4～5次/天，無發(fā)熱，未診治。1個月前外院行腸鏡檢查示結直腸多發(fā)息肉，病理為低級別管狀腺瘤Ⅰ～Ⅱ級。外院超聲提示膽囊結石，具體不詳，否認膽絞痛及膽囊炎病史。既往有2型糖尿病、高脂血癥、慢性胰腺炎、腎結石史。入院查體：生命體征平穩(wěn)，皮膚鞏膜無黃染，腹部無壓痛，腸鳴音4次/min。入院化驗：血白細胞、轉氨酶、膽紅素、腎功能、電解質、淀粉酶及脂肪酶等均正常，癌胚抗原6.22 ng/ml(正常值<3.4 ng/ml)，Cyfra21-1 4.44 ng/ml(正常值<3.3 ng/ml)，CA19-9 16.9 U/ml(正常值<39 U/ml)。8月29日腹部CT：膽囊多發(fā)結石(膽囊體積不大，壁均勻未見異常增厚)，胰管輕度擴張(直徑約0.5 cm)，胰腺形態(tài)尚正常，胰腺實質密度減低，胰頭部占位不除外。評估無腸鏡檢查及鏡下治療禁忌證，于9月2日靜脈麻醉下行腸鏡檢查，回盲部至直腸可見31枚山田Ⅰ～Ⅱ型及平坦型息肉，對較大的20枚息肉行內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)，較小的10枚內鏡下電凝，降結腸可見一枚環(huán)周隆起性病變，大小約2 cm×3 cm，邊界清晰，用1∶10 000腎上腺素鹽水注射基底，局部抬舉不良，超聲腸鏡提示該部位病變呈中低回聲，起源于黏膜層，部分病變累及黏膜下層，固有肌層及外膜層完整，予活檢4塊。手術時間40 min，過程順利。

術后約半小時患者自覺中上腹疼痛，查體中上腹肌緊張，有壓痛，無反跳痛。行立位腹平片見膈下游離氣體，腸管多發(fā)擴張伴氣液平面。腹部CT提示膈下及腹腔內游離氣，腸管多發(fā)擴張積氣，膽囊多發(fā)結石，胰腺實質密度減低，不除外胰頭部占位?？紤]“消化道穿孔、腸梗阻”診斷成立，立即予禁食水、補液、胃腸減壓、抗感染等治療。9月2日夜間出現發(fā)熱，體溫最高37.5 ℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，血白細胞13.44×109/L[正常值(3.5～9.5)×109/L]，中性粒細胞比例94.8%(正常值40%～75%)，C反應蛋白12.42 mg/L(正常值0.1～5 mg/L)，肝腎功正常。9月3日右中上腹痛加重，查體皮膚鞏膜無黃染，右中上腹肌緊張，有壓痛、反跳痛，腸鳴音1～2次/min，血白細胞18.12×109/L，C反應蛋白35.26 mg/L，肝腎功能包括膽紅素正常，腹部超聲示膽囊增大(大小10.5 cm×4.6 cm，壁薄光滑)，多發(fā)膽囊結石(較大者1.6 cm×1.3 cm)、腹腔及胃腸積氣。腹部增強CT(圖1)：膈下及腹腔內游離氣，考慮消化道穿孔，腸管多發(fā)擴張積氣，膽囊多發(fā)結石，胰腺鉤突結節(jié)?；颊叱掷m(xù)性發(fā)熱，體溫最高38.9 ℃，腹痛進行性加重，9月3日18:54轉入普外科立即行剖腹探查，取腹部探查切口長約20 cm，見腹腔少量膿性積液，右上腹及盆腔明顯，腹腔未見腸內容物外溢，膽囊大小約10 cm×5 cm×4 cm，張力增高，膽囊底可見明顯膿苔，約2 cm左右膽囊壁已壞疽，膽囊與周圍十二指腸、結腸肝曲等組織粘連(圖2、3)，結腸未見明顯炎癥穿孔征象，診斷急性彌漫性腹膜炎、膽囊結石、膽囊管結石、急性化膿性膽囊炎，行膽囊切除，放置小網膜孔及盆腔引流各一根。術后11天拔出引流管，術后14天出院，恢復良好。術后膽囊病理：破裂的膽囊一個，大小5.5 cm×4 cm×1.5 cm，膽囊內壁平坦，呈墨綠色，壁厚0.2～0.3 cm，另見2枚游離結石，未見息肉及腫物，診斷膽囊變性、壞死(圖4)。腸鏡病理：(回盲部、降結腸40 cm、乙狀結腸38 cm、乙狀結腸)管狀腺瘤Ⅱ級，(橫結腸、降結腸55 cm、降結腸50 cm、直腸)管狀腺瘤Ⅱ～Ⅲ級(圖5)。術后1個月電話隨訪，患者訴無腹痛發(fā)作，進食可，化驗血常規(guī)、肝腎功能等正常。

圖1 剖腹探查術前腹部增強CT：A.膈下及腹腔內游離氣體(白箭頭)，膽囊增大(黑箭頭)，膽囊多發(fā)結石；B.胰頭鉤突見低強化結節(jié)2.1 cm×2.5 cm(箭頭)，可見腸管多發(fā)擴張積氣 圖2 打開腹腔充分顯示膽囊，見膽囊張力增高，膽囊底可見明顯膿苔(箭頭所指) 圖3 膽囊切除術后標本，見膽囊壞疽(箭頭) 圖4 膽囊術后病理診斷膽囊變性、壞死(HE染色 ×100) 圖5 降結腸環(huán)周隆起性病變病理診斷管狀腺瘤Ⅲ級(HE染色 ×100)

2 討論

本例結腸多發(fā)息肉患者行內鏡下治療后約半小時發(fā)作腹痛，立位腹平片、腹部超聲及CT檢查提示消化道穿孔，首先考慮為結腸息肉手術導致腸穿孔可能，隨后出現腹膜炎癥狀及體征，輔助檢查提示膽囊多發(fā)結石，胰頭部占位不除外，此時腹部超聲及增強CT未見明顯壞疽性膽囊炎的直接征象，患者合并疾病較多，是否需行急診手術及手術方式如何選擇、手術切口如何選擇、剖腹探查可能出現哪些情況、胰腺頭部低強化結節(jié)是否處理等一系列問題擺在眼前，經多次與普外科研討手術方案及手術時機，約在發(fā)病30 h行急診剖腹探查術，術中見膽囊壞疽，結腸未見炎癥穿孔改變，行膽囊切除術，術后逐漸平穩(wěn)。

急性膽囊炎的手術時機和手術指征的選擇非常重要，老年急性膽囊炎患者無手術禁忌，主張盡早手術，老年急性膽囊炎早期手術治療能夠獲得更佳治療效果，急性結石性膽囊炎最好在發(fā)病72 h內手術，有利于及早康復[1]，對于合并黃疸者，更應及早手術。本例手術時機及手術方案選擇妥當，術后恢復良好。本例多次CT檢查均提示胰頭部低強化結節(jié)，結合有慢性胰腺炎病史，且有腹瀉，考慮該結節(jié)可能為慢性胰腺炎的影像表現，也可能是胰腺腫瘤或其他病變，所以普外科剖腹探查前對此部位病變是否干預進行了仔細商討，認為CA19-9正常，但癌胚抗原升高，所以仍需高度警惕惡性腫瘤可能。結腸息肉術后為什么突發(fā)急性膽囊炎致膽囊壞疽穿孔，是否與清潔腸道、切息肉過程中細菌入血致血源性感染等因素有關，亦或是2個月前就已存在慢性膽囊炎，但患者高齡，癥狀不典型，清潔腸道致菌群失調導致慢性膽囊炎急性發(fā)作，或膽囊一過性排石致急性化膿膽囊炎，或存在其他機制，目前尚不明確。本例提醒我們，對于存在膽囊結石、急慢性膽囊炎病史者，在行腸鏡檢查前，需充分評估整體情況，尤其是老年人。邢蘇榮等[2]的研究也證實腸道菌群紊亂和多種肝臟疾病有關，“肝-腸軸”概念也由此而生，陸磊等[3]的研究顯示急性結石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術對腸屏障功能損傷小，有利于腸道功能迅速恢復，二者均建議行內鏡檢查及治療后如病情允許盡早恢復飲食。肝臟與腸道之間的相互關聯(lián)、相互影響日益受到重視，但目前幾乎沒有清潔腸道后突發(fā)急性膽囊炎的報道。

急性壞疽性膽囊炎屬于嚴重的膽囊病變，病情兇險且臨床癥狀嚴重，若未給予有效及時的治療，會在很大程度上增加其他嚴重并發(fā)癥，威脅生命安全[4]。手術是唯一根治性措施，包括腹腔鏡和開腹膽囊切除術。老年急性膽囊炎早期及時手術能明顯降低病死率[5]。老年人群因胃腸功能下降、疼痛感和免疫力較差，發(fā)熱及腹痛等癥狀相對隱蔽，常缺乏典型的腹部體征，后期往往因治療不及時或誤診而導致膽囊穿孔，甚至更嚴重后果。對于老年人，有任何不適癥狀或基礎疾病較多時，細致的體格檢查、必要的相關檢查非常重要，對疾病的診斷及處理往往也需要多學科共同參與。