董明智，鞠明妍

(1.山東省榮成市康寧醫(yī)院，山東 威海 264300；2.山東省榮成市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，山東 威海 264300)

過(guò)敏性紫癜是一種常見(jiàn)的血管炎疾病，好發(fā)于青少年。隨著生態(tài)環(huán)境、生活方式和飲食習(xí)慣的不斷改變，近年來(lái)報(bào)道的成年人發(fā)病也逐漸增多。臨床最常見(jiàn)的類型是皮膚型，也稱紫癜型，其他類型如腹型、關(guān)節(jié)型、腎型、混合類型也較多見(jiàn)。該病首發(fā)表現(xiàn)常為皮膚紫癜，多見(jiàn)于下肢和臀部，軀干部少見(jiàn)；其他伴隨癥狀有腹痛、腹瀉、游走性關(guān)節(jié)痛、蛋白尿、血尿等。過(guò)敏性紫癜典型病例診斷并不困難，皮膚紫癜后發(fā)者，誤診為其他疾病的幾率卻顯著增加。近年來(lái)，我院治療了6例成人過(guò)敏性紫癜誤診患者，現(xiàn)做回顧性分析，總結(jié)成人過(guò)敏性紫癜的臨床特點(diǎn)、易發(fā)生誤診的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，供各位臨床醫(yī)生借鑒，以減少誤診誤治。

1 臨床資料

選擇2014年1月至2018年12月在榮成市康寧醫(yī)院治療的成人過(guò)敏性紫癜誤診患者6例。男4例，女2例，年齡25～35歲，均無(wú)基礎(chǔ)疾病，無(wú)吸煙、飲酒嗜好，無(wú)家族遺傳性疾病。其中1例誤診為細(xì)菌性痢疾，2例誤診為上消化道出血，3例誤診為闌尾炎。

2 研究方法

回顧性分析6例成人過(guò)敏性紫癜的臨床特點(diǎn)、血尿常規(guī)、大便常規(guī)、胃鏡檢查及病理報(bào)告，治療詳細(xì)經(jīng)過(guò)，病情發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。

(1)誤診為細(xì)菌性痢疾1例，男，25歲，以腹痛、腹瀉就診，臍周陣發(fā)性絞痛，心肺查體未見(jiàn)明顯異常，腹部軟，臍周壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音活躍。大便常規(guī):黃色黏液稀便，紅細(xì)胞＋＋/HP，白細(xì)胞＋＋/HP。診斷為急性細(xì)菌性痢疾，給予頭孢呋辛、左氧氟沙星靜脈滴注，以及其他對(duì)癥治療2 d，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。于治療第3日，發(fā)現(xiàn)雙下肢伸側(cè)出現(xiàn)散發(fā)紫癜。考慮為過(guò)敏性紫癜(腹型)。尿常規(guī):未見(jiàn)血尿、蛋白尿。遂給予氯苯那敏、曲克蘆丁口服，靜脈應(yīng)用鈣劑、維生素C。病情逐漸減輕，3周后治愈。

(2)誤診為闌尾炎3例，男2例，女1例，年齡28～32歲，皆因右下腹痛1～2 d就診。查體:體溫均不高，右下腹均有壓痛，無(wú)反跳痛，1例尚有局限性右下腹腹肌緊張。2例血白細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞輕度升高，1例中性粒細(xì)胞升高。腹部B超均未見(jiàn)明顯異常。初步診斷為闌尾炎。給予保守治療，靜脈應(yīng)用抗生素。治療2～5 d后，1例感雙下肢瘙癢，并發(fā)現(xiàn)散在紫癜，2例于軀干部出現(xiàn)散在紫癜。考慮為過(guò)敏性紫癜(腹型)。給予抗過(guò)敏、大劑量維生素C、鈣劑、解痙止痛等綜合治療。腹痛于治療后7～12 d消失。

(3)誤診為上消化道出血2例，男女各1例，年齡分別為29、35歲，因黑便2 d就診，伴上腹隱痛不適。擬診為上消化道出血，并給予胃鏡檢查，1例鏡下見(jiàn)胃十二指腸黏膜充血水腫、糜爛、散在分布片狀潰瘍，另1例鏡下見(jiàn)胃黏膜充血、糜爛，可見(jiàn)多個(gè)稍高于黏膜面的點(diǎn)狀出血，部分連接成片，十二指腸降部可見(jiàn)多發(fā)不規(guī)則潰瘍。于病變部位取活檢，病理報(bào)告均為非特異性炎癥。腸鏡因?yàn)闂l件所限，均未檢查，給診斷帶來(lái)一定的局限性。給予質(zhì)子泵抑制劑抑酸、保護(hù)胃黏膜、止血等綜合治療。2例患者分別于治療后第7、10日出現(xiàn)軀干部散在紫癜?？v觀病情，考慮過(guò)敏性紫癜(腹型)，及時(shí)調(diào)整治療方案，給予抗組胺藥、鈣劑、安絡(luò)血、糖皮質(zhì)激素治療，3周后痊愈。

3 討論

過(guò)敏性紫癜是機(jī)體對(duì)某些致敏物質(zhì)產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致毛細(xì)血管脆性及通透性增加，血液外滲，發(fā)生紫癜、黏膜及某些器官出血[1]，全身多個(gè)系統(tǒng)可受累。致病原因較多，與細(xì)菌、病毒感染，魚(yú)、蝦等食物過(guò)敏，以及某些藥物有關(guān)。

本病發(fā)病機(jī)制不明確，屬可自愈疾病，可復(fù)發(fā)。本研究中6例患者，消化道癥狀出現(xiàn)早、較重，皮膚紫癜出現(xiàn)晚，并且不典型。與相關(guān)報(bào)道介紹一致[2]。

3.1 誤診原因

(1)部分臨床醫(yī)生對(duì)過(guò)敏性紫癜缺乏全面認(rèn)識(shí)，診斷思路狹窄，沒(méi)有意識(shí)到患者就診的消化道癥狀可能是過(guò)敏性紫癜的腹部表現(xiàn)，缺乏整體思維，被局部癥狀和體征所困；查體不仔細(xì)，注重心、肺、腹部查體，忽視皮膚體征。6例患者中首發(fā)癥狀為右下腹痛1例，直至患者雙下肢瘙癢，才觀察下肢皮膚；采集病史不詳盡，多數(shù)患者發(fā)病前有上呼吸道感染病史或服用相關(guān)藥物、食物史，文中6例誤診病例，均無(wú)詢問(wèn)發(fā)病前3周內(nèi)有無(wú)上呼吸道感染、有無(wú)服藥、進(jìn)食魚(yú)蝦等相關(guān)史。

(2)內(nèi)鏡醫(yī)生只注重內(nèi)鏡下表現(xiàn)，或?qū)^(guò)敏性紫癜的鏡下表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，從而忽略了與臨床的整體聯(lián)系，對(duì)臨床醫(yī)生起了一定的誤導(dǎo)作用。

(3)實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性。如白細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞升高，出現(xiàn)血尿、管型尿、蛋白尿，大便潛血陽(yáng)性。

(4)先發(fā)癥狀具有一定迷惑性。過(guò)敏性紫癜最常見(jiàn)的首發(fā)表現(xiàn)為皮膚紫癜。本文6例患者，以腹痛、腹瀉、右下腹痛、黑便等消化道表現(xiàn)就診，分別被誤診為細(xì)菌性痢疾、闌尾炎、上消化道出血。接診醫(yī)生對(duì)過(guò)敏性紫癜(腹型)的臨床特點(diǎn)不熟悉或認(rèn)識(shí)不足，很容易誤診為常見(jiàn)的胃腸道疾病。

3.2 避免誤診的措施和方法

(1)臨床醫(yī)生全面分析病情，尤其對(duì)腹痛前后或同時(shí)出現(xiàn)皮損或皮疹者，應(yīng)仔細(xì)查體，注意皮膚出血點(diǎn)，考慮腹型過(guò)敏性紫癜的可能[3]。

(2)該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，病情復(fù)雜，尤其是其他癥狀先于皮膚紫癜出現(xiàn)的病例，診斷尤其困難。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異指標(biāo)。胃腸鏡下表現(xiàn)為胃腸道黏膜彌漫性充血水腫，多發(fā)糜爛及淺潰瘍形成，以十二指腸病變最為多見(jiàn)且較重[4]。李妹玲等[5]報(bào)道，成人腹型過(guò)敏性紫癜的CT表現(xiàn)雖缺乏一定的特異性，但可較全面顯示病灶的部位、范圍及程度，結(jié)合臨床資料可為臨床診斷提供重要依據(jù)。故對(duì)消化道癥狀重、體征少、常規(guī)治療效果不佳的病例，可以行胃腸鏡、腹部CT檢查，結(jié)合臨床資料，指導(dǎo)正確診治。

總之，筆者認(rèn)為，臨床遇消化道癥狀就診者，應(yīng)注意排除成人過(guò)敏性紫癜。接診時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面仔細(xì)查體，密切觀察病情變化，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和內(nèi)鏡、CT檢查，綜合診斷，從而有效減少誤診誤治。