胡艷玲，唐孟言，李小文，蘇紹玉

導管異位是新生兒經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(Peripherally Inserted Central Venous Catheter, PICC)中最常見的一項并發(fā)癥，國內(nèi)新生兒PICC導管異位率為16.83%～40.10%[1-3]，國外為8.1%～56.0%[4-6]，遠高于PICC導管相關(guān)其他并發(fā)癥發(fā)生率[7-8]。新生兒肢體活動不受限，且在住院期間往往伴隨體質(zhì)量和身長的增長，故PICC導管異位受客觀因素影響難以控制，發(fā)生率普遍較高。新生兒上腔靜脈短，僅有2～3 cm[9]，任何原因?qū)е碌腜ICC導管尖端位移超過1 cm都會對新生兒產(chǎn)生顯著影響。由于新生兒PICC導管異位難以管理，筆者綜述新生兒PICC導管異位相關(guān)影響因素及預防措施，為提高新生兒PICC護理質(zhì)量提供參考。

1 新生兒PICC導管位置研究現(xiàn)狀

新生兒PICC導管尖端位置可位于中心靜脈或非中心靜脈，中心靜脈常指血管內(nèi)徑大、血流量多且流速高的腔靜脈，而腔靜脈遠端靜脈如頭臂靜脈、鎖骨下靜脈、腋下靜脈、頸內(nèi)靜脈和髂靜脈等常統(tǒng)稱為非中心靜脈。新生兒PICC導管異位指各種原因?qū)е聦Ч芗舛瞬惶幱谇混o脈內(nèi)。研究發(fā)現(xiàn)新生兒PICC導管尖端位置與導管留置時間及導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān)，Jumani等[10]對2 754例新生兒PICC并發(fā)癥進行回顧性分析發(fā)現(xiàn),導管尖端位于非中心靜脈時并發(fā)癥發(fā)生率為43.71%，明顯高于導管尖端位于中心靜脈時的并發(fā)癥發(fā)生率(16.22%)，提示導管位于非中心靜脈是發(fā)生PICC非感染性并發(fā)癥的危險因素。Goldwasser等[11]的研究也證實了這點，而且指出處于中心靜脈位置的新生兒PICC導管留置時間平均為(17.7±14.8)d，而處于非中心靜脈位置的導管留置時間平均僅為(5.4±2.5)d，說明導管尖端位于非中心靜脈可縮短導管預期使用壽命，提示新生兒PICC導管尖端理想位置應位于中心靜脈內(nèi)。此外，新生兒PICC實踐指南中推薦新生兒PICC導管最佳位置應位于腔靜脈內(nèi)[12]，而美國靜脈輸液護理學會(Infusion Nursing Society，INS)2016版《輸液治療實踐標準》[13]也指出上肢置管的PICC導管尖端最佳位置為上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點，下肢置管的PICC導管尖端應位于橫膈膜水平以上的下腔靜脈內(nèi)。

2 新生兒PICC導管異位的不良影響

在臨床實踐中，新生兒PICC導管尖端受多種因素影響難以長久固定在理想留置位置，當導管尖端異位至非中心靜脈或深入右心房時則可能引發(fā)各種并發(fā)癥，如滲漏、靜脈炎、穿孔、心律失常等。當導管尖端異位至右心房內(nèi)，導管尖端與心肌壁接觸以及液體輸注帶來的沖力可干擾心肌電生理傳導，從而產(chǎn)生心律失常[14]；此外，當導管離心異位進入非中心靜脈或向心異位進入心房后，導管尖端與靜脈壁或心肌壁觸碰摩擦，血管壁受損產(chǎn)生小栓子可堵塞管道或進一步發(fā)展形成血栓，再加上高滲透壓的營養(yǎng)液及藥物不能迅速被血流稀釋，長時間刺激可致該處發(fā)生靜脈炎或腐蝕穿孔，藥液隨之滲漏，輕者發(fā)生皮下積液或部分皮下組織壞死[15]，重者發(fā)生胸腔積液或心包積液，更甚者引發(fā)心臟壓塞致患兒死亡[16]。于新穎等[17]報道9例新生兒PICC輸液致胸腔積液的案例，經(jīng)X線胸片證實造成胸腔積液的直接原因是PICC導管尖端異位。國外大樣本量回顧性研究報道新生兒重癥監(jiān)護室(Neonatal Intensive Care Unit, NICU)中PICC穿孔導致患兒胸腔或心包積液發(fā)生率為0.05%～0.76%[18-19]，心臟壓塞發(fā)生率為0.3%～1.8%[20]。Sertic等[18]對3 454例新生兒PICC置管分析發(fā)現(xiàn)，心包積液平均發(fā)生在置管后第4天，而胸腔積液平均發(fā)生在置管后第21.5天，兩者均與導管異位有直接關(guān)系?；純阂坏┌l(fā)生PICC導管異位，可通過拔管后重新置管、無菌消毒后重新送管或借助體位調(diào)整等方式進行復位[21]，但現(xiàn)有處理方式均可能增加感染、血栓形成的風險，加大患兒家屬經(jīng)濟負擔。綜上，導管異位可對PICC留置患兒產(chǎn)生嚴重不良影響，NICU護士應對新生兒PICC導管異位進行前置管理，強化預防意識，高度警惕嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

3 新生兒PICC導管異位的類別、影響因素及預防措施

INS指南中根據(jù)異位發(fā)生時間可分為原發(fā)性與繼發(fā)性異位[13]。原發(fā)性異位發(fā)生在置管時，包括PICC導管尖端未進入上腔靜脈而反折入非中心靜脈及導管尖端不在最佳留置位點；繼發(fā)性異位則指在導管留置期間發(fā)生的異位，主要表現(xiàn)為導管盤折與脫出[1]。

3.1新生兒PICC導管原發(fā)性異位

3.1.1影響因素 新生兒外周靜脈細而表淺、分支多，PICC穿刺難度較高，送管過程中要保證導管尖端正確到達最佳留置點更具挑戰(zhàn)性。文獻顯示，新生兒PICC原發(fā)性異位發(fā)生率為11.0%～32.0%[5,22-23]，說明PICC導管尖端一次性到位的臨床實踐仍有較大改進空間，其中新生兒PICC原發(fā)性異位主要受測量方式、患兒置管時體質(zhì)量、置管靜脈、置管部位及穿刺者經(jīng)驗影響。不同測量方式之間存在誤差是影響新生兒PICC導管異位的關(guān)鍵因素，鑒于目前缺乏新生兒PICC測量方式的標準，臨床實踐中存在不同的測量方式。方小燕等[24]及吳旭紅[25]認為經(jīng)上肢外周靜脈置管從預穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)，足月兒加1 cm、早產(chǎn)兒加0.5 cm的改良測量方式更適用于我國新生兒。許繼紅等[26]認為下肢置管測量方式為患兒下肢與軀干呈一直線，從穿刺點量至臍與劍突的中點或再加1 cm；而王燕等[27]則發(fā)現(xiàn)患兒下肢呈自然屈曲位，從穿刺點至腘窩靜脈、股靜脈、劍突軟骨的測量準確性更高?？傮w而言，各研究樣本量均較小且多為非隨機對照試驗，研究設計科學性欠佳，故結(jié)論的參考價值有限，各醫(yī)院NICU并未形成統(tǒng)一的置管測量方式，仍繼續(xù)沿用各自熟悉的測量方式。此外，李琳[1]發(fā)現(xiàn)患兒體質(zhì)量越輕則PICC導管尖端一次性到位率越低，這主要由于體質(zhì)量小的患兒靜脈長度較短，穿刺者評估導管留置長度時需更加精細，否則較小的誤差就可造成導管尖端異位至非中心靜脈；而且由于靜脈內(nèi)徑小、血流量和流速不夠，送管時導管尖端進入腔靜脈瞬間的“漂移感”不明顯，使穿刺者難以把握。PICC置管時選擇粗直且靜脈瓣少的靜脈可減少導管異位發(fā)生，研究發(fā)現(xiàn)新生兒經(jīng)貴要靜脈與大隱靜脈置管導管異位較少，其中下肢置管異位率更低[1,4]。新生兒貴要靜脈與大隱靜脈位置固定且表淺易于穿刺，送管時導管可沿粗直的血管前行不易反折。其中貴要靜脈匯入腋靜脈后又存在夾角弓，經(jīng)此置管有反折入鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的可能；大隱靜脈分支少且直，故較上肢靜脈置管異位發(fā)生率更低。目前新生兒PICC置管多為盲穿，導管尖端能否一次性到位很大程度依賴穿刺者的經(jīng)驗，臨床多由取得相應資質(zhì)的高年資護士來完成PICC置管，但培養(yǎng)1名合格的新生兒PICC護士需數(shù)年時間[28]，因此，如何總結(jié)新生兒PICC實踐經(jīng)驗與技巧用以臨床學習與培訓值得進一步思考。

3.1.2預防措施 隨著PICC技術(shù)在國內(nèi)不斷推廣與應用，建立符合我國地域、人種特征的PICC靜脈治療指南的重要性日益突出，但目前新生兒PICC測量方式尚未形成標準，這值得相關(guān)學者與專家的重視，應盡快彌補該方面研究空缺。在現(xiàn)有測量方式未統(tǒng)一的情況下，筆者較認同上肢置管從預穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)，足月兒加1 cm、早產(chǎn)兒加0.5 cm的測量方式[24-25]。原因有兩點：其一，為避免導管尖端異位引發(fā)致命性并發(fā)癥如心臟壓塞，導管尖端不宜過于靠近右心房，最好距外側(cè)心影1～2 cm[29]，該改良后測量方式較傳統(tǒng)測量方式更符合以上觀點；其二，右胸鎖關(guān)節(jié)較于第三肋間更好定位，便于實際操作。穿刺者在選擇置管靜脈與部位時，應先權(quán)衡患兒病情需求、血管狀態(tài)及自身穿刺習慣，再優(yōu)先選擇貴要靜脈及大隱靜脈置管，以減少異位及其他并發(fā)癥發(fā)生[30]。此外，穿刺者掌握在可視化設備引導下進行PICC置管的技術(shù)非常必要，INS指南推薦超聲引導[13]，但該技術(shù)在新生兒PICC穿刺與置管中開展困難。近2年國內(nèi)外研究報道心電監(jiān)護引導下新生兒PICC穿刺尖端一次性到位率達90%以上[31-32]，技術(shù)難度小且方便實用，該法更適用于對新生兒PICC穿刺時進行導管尖端定位。最后，規(guī)范的培訓是提高新生兒PICC護理質(zhì)量的重要措施，《臨床靜脈導管維護操作專家共識》[33]明確穿刺者與維護者都需要專業(yè)理論知識與技能培訓，但目前僅有針對成人的PICC?？婆嘤柤百Y質(zhì)認證，未來有望重點拓展兒科方向靜脈治療護士?？婆嘤?。根據(jù)本院培訓經(jīng)驗，筆者建議分層級開展新生兒PICC培訓更具系統(tǒng)性，低層級護士首先掌握新生兒血管解剖結(jié)構(gòu)與特點、PICC并發(fā)癥觀察與評估、PICC維護等基礎(chǔ)知識與技能，繼而逐漸過渡至PICC置管助手、胸片定位解讀、案例討論分析等，最后在高年資護士指導下實踐新生兒PICC置管，而高年資護士需定期進行經(jīng)驗總結(jié)與分享、制作規(guī)范的操作視頻、撰寫論文等作為院內(nèi)培訓教材。綜上所述，若要減少新生兒PICC導管原發(fā)性異位，提高新生兒PICC穿刺導管尖端一次性到位率，可從統(tǒng)一新生兒PICC測量標準、正確選擇置管靜脈與部位、合理應用可視技術(shù)及建立系統(tǒng)培訓方面開展。

3.2新生兒PICC導管繼發(fā)性異位

3.2.1影響因素 研究顯示，新生兒PICC導管繼發(fā)性異位率高達50%～56%[6,23]，主要由患兒肢體活動、體質(zhì)量增長、機械通氣及維護不當造成導管尖端異位。Nadroo等[34]研究發(fā)現(xiàn)新生兒肢體運動是PICC導管異位的直接原因，當貴要靜脈置管時，患兒肩內(nèi)收及肘屈曲導致導管向心位移，肩外展及肘外展導致導管離心位移；當頭靜脈置管時，患兒肩外展及肘屈曲導管向心位移，肩內(nèi)收及肘外展導致導管離心位移，其中當患兒同時收肩屈肘時可使導管尖端最大向心位移距離達(15.11±1.22)mm。Connolly等[35]研究發(fā)現(xiàn)，肢體運動改變使導管尖端平均位移2.2個肋間距，最大可達3.5個肋間距，證實患兒上肢運動對PICC導管尖端異位具有顯著影響。新生兒住院期間還常伴隨顯著的生長發(fā)育，尤其低出生體重兒第1個月內(nèi)體質(zhì)量可增加0.7～1.0 kg，身長可增3～4 cm[36]，PICC導管尖端可能隨著患兒生長發(fā)育逐漸異位至非中心靜脈。羅飛翔[37]研究發(fā)現(xiàn)當體質(zhì)量增長超過10%原體質(zhì)量時，導管尖端有不同程度位移，當體質(zhì)量增長達原體質(zhì)量40%、70%、100%，導管尖端有約2、3、4個椎體位移，提示住院期間患兒的生長發(fā)育可導致PICC繼發(fā)性異位。此外，多項研究表明，患兒有輔助機械通氣時PICC導管移位較多[1,29]，這與呼吸機正壓通氣使患兒胸腔內(nèi)壓力較高，PICC導管受壓力影響在血管壁內(nèi)離心漂移有關(guān)。另一方面，護士在維護PICC導管時操作不當使導管意外脫出也是造成患兒PICC導管異位不可忽視的因素，國外研究顯示該發(fā)生比例為4.6%[10]，但國內(nèi)尚無相關(guān)報道，該情況多見于護士在更換敷料時違規(guī)操作，如護士消毒導管外露部分時棉簽上的棉絮勾住導管致其脫出，根本原因在于維護過程中預防導管異位意識不強。護士在新生兒PICC留置期間應細心觀察，及時發(fā)現(xiàn)導管異位，在維護導管過程中需嚴格按照規(guī)范雙人操作進行，避免因護理不當導致PICC導管異位發(fā)生。

3.2.2預防措施 要最大程度避免新生兒PICC導管繼發(fā)性異位，可從持續(xù)監(jiān)測導管位置及精細化維護方面進行預防。INS指南指出維護者需對導管外露長度進行標準化記錄[13]，通過追蹤導管外露長度一定程度上可反映出異位與否，因此臨床上應采用統(tǒng)一工具、雙人測量的方式對患兒PICC導管外露長度進行測量與記錄，并班班交接[38]。但Srinivasan等[6]在置管后24 h對患兒進行X線攝片定位發(fā)現(xiàn)，經(jīng)貴要靜脈置管導管尖端異位50%而導管外露長度均無改變，推測是導管尖端漂移或盤折在非中心靜脈所致。在這種情況下即使持續(xù)監(jiān)測導管外露長度也不能識別PICC導管異位，故此時對置管患兒進行復片定位十分必要，是目前明確PICC導管異位的金標準。但一直以來何時對PICC置管患兒進行X線攝片也存在較大爭議，考慮到X線攝片會加大患兒輻射暴露風險，目前我國NICU多采取必要時X線攝片定位，即置管后立即定位、之后僅在出現(xiàn)導管異位的可能時進行X線攝片，但國外多采取定時X線攝片定位，如置管后即刻、置管24 h后，往后每周1次X線攝片[5,19,29]。筆者認為，X線攝片時機的選擇應基于縝密的臨床護理觀察與評估，建議在置管后第1次行X線攝片時行尖端位置調(diào)整且作為之后X線攝片參考，若留置期間觀察到疑似異位則應及時行X線攝片，除外還應保證在導管留置期間至少有1次X線攝片定位與記錄。另一方面，精細化維護也是預防PICC導管異位的重要措施，在日常輸液治療中護士應通過沖封管方式確認導管安全，當患兒較煩躁或肢體活動較多時可合理運用PICC導管固定裝置預防脫管[39]。此外，指南中規(guī)范敷料標準更換流程為雙人操作，一人負責消毒與敷料更換，一人負責患兒肢體與導管的固定，整個過程強調(diào)導管安全，避免脫出與移位[12]。

4 小結(jié)

新生兒PICC導管異位是臨床上常見的并發(fā)癥，可造成嚴重不良影響如心律失常、胸腔積液及心臟壓塞等，NICU護士應對此進行前置管理，做好PICC異位的預防，同時也警惕患兒在PICC留置使用期間是否有異位所帶來的上述相應癥狀及體征，并給予及時處理。針對原發(fā)性異位，可通過統(tǒng)一新生兒PICC測量標準、正確選擇置管靜脈與部位、合理應用可視技術(shù)及建立系統(tǒng)培訓方面開展；針對繼發(fā)性異位，可從持續(xù)監(jiān)測導管位置及精細化維護方面進行預防。總之，PICC穿刺與置管考驗的是護士的技術(shù)能力，而漫漫的維護之路要保證質(zhì)量則是護士專業(yè)素養(yǎng)的體現(xiàn)。目前，我國NICU護士在新生兒PICC實踐過程中仍有較多細節(jié)尚無規(guī)范標準，如PICC置管時測量方式、可視技術(shù)引導下的置管方法、X線攝片定位的時機等，期望未來有學者對此進行深入細致的研究，有相應的專家共識或指南，為新生兒PICC臨床實踐提供安全有利的循證依據(jù)。