韓燕,錢一平,張麗,朱琴

2019年2月，國家衛(wèi)生健康委下發(fā)了關于《“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作方案》[1](下稱《方案》)的通知,明確2019年2～12月在北京市、天津市、上海市、江蘇省、浙江省、廣東省開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作。此《方案》任務明確，并制定了時間表，說明在互聯(lián)網(wǎng)下開展居家服務勢在必行。目前社會對上門護理服務的需求呈激增的態(tài)勢[2]，且在人口老齡化嚴重、護理人力資源短缺、互聯(lián)網(wǎng)普及的情形下，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”是護士執(zhí)業(yè)重要的發(fā)展方向。江蘇省作為試點省市之一,此項工作運營方法及從中獲得的經驗與教訓成為現(xiàn)階段護理管理者探討的熱點。相關文獻多從臨床護士和患者角度出發(fā),了解他們對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”工作的意愿及需求[3-8]。護理部主任是醫(yī)院護理管理的核心，其管理理念直接影響著全院護理發(fā)展方向，在眾多的護理管理人員中也更具代表性[9]，且他們對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的運營管理體驗在很大程度上會影響此項工作的開展。本研究對9所三級甲等綜合醫(yī)院的護理部主任進行一對一深入訪談，以了解其在“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”工作中的管理體驗，并進行歸納分析，為后期完善“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式提供參考，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 2019年10月至2020年3月，采用目的抽樣選擇江蘇省南京、南通、蘇州、海安、昆山9所醫(yī)院的護理部主任為研究對象。納入標準：①來自公立三級甲等綜合醫(yī)院，且為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的試點單位；②護理部主任且主管“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”工作；③對本研究知情同意。樣本量以訪談過程中資料信息達到飽和不再出現(xiàn)新主題為止。最終訪談9名護理部主任，均為女性，年齡45～57歲，平均47.0歲。職稱：副主任護師1名，主任護師8名。學歷：本科5名,碩士4名。擔任護理部主任5～15年，平均8.0年。

1.2方法

1.2.1擬訂訪談提綱 根據(jù)研究目的，結合相關文獻[3-8，10-12]和研究小組成員討論后初步擬定研究方案與訪談提綱；選取其中2名護理部主任行預訪談；根據(jù)預訪談結果判斷實施正式訪談的可行性；對預訪談存在的問題進行討論與處理；研究小組成員再次審核與修訂，確定正式版研究方案及訪談提綱。訪談提綱：①您是如何看待“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作的？②您支持本院開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的工作嗎？您為此做了哪些具體的工作？③本院開展的居家服務在運營方式上有無特別之處？具體表現(xiàn)？④運營至今帶來了哪些方面的改變？⑤您在運營管理中遇到的主要困難有哪些？能否克服？想得到怎樣的幫助？⑥請您談談對此項工作的管理體會及建議。

1.2.2資料收集 詳細告知受訪者研究目的、方法以及現(xiàn)場錄音的必要性并簽署知情同意書。承諾采用編碼代替真實姓名，訪談內容僅供本次研究使用，研究結束后及時銷毀錄音資料。所有訪談均由1名有質性訪談經驗的研究者完成，每天只訪問1人，訪談時間30～45 min。每人訪談1～2次，由2名資料分析者對訪談資料進行仔細通讀后，根據(jù)訪談內容中是否存在不明確或需要補充的回答來決定是否需要再行第2次訪談，本次研究有3人訪談2次。訪談者以不打擾受訪者的工作為前提，征得同意后預約下班后時間，根據(jù)受訪者意愿選擇辦公室或小型會議室等場所，進行一對一的訪談，雙方進行充分交流。直至未發(fā)現(xiàn)新問題，訪談資料達到飽和時終止。

1.2.3資料分析 研究者將訪談過程中受訪者的語言、非語言表達于24 h內錄入計算機；采用Colaizzi現(xiàn)象學分析法[13]進行逐句分析；反復閱讀資料；摘錄與此次研究現(xiàn)象有重要意義的陳述；歸納和提煉意義；尋找有意義的共同概念或特征，形成主題群；將主題聯(lián)系到研究現(xiàn)象進行完整敘述；陳述構成該現(xiàn)象的本質性結構；將結果反饋給受訪者以求證內容的真實性。

1.2.4質量控制 本研究采用以下方式提高信效度：①樣本的選擇。9所醫(yī)院所屬的5個城市是依據(jù)省內不同經濟發(fā)展水平和地域進行選擇；在選擇具體受訪對象時考慮到不同年齡、職業(yè)經歷等因素。②為減少訪談中的人為偏差，訪談過程均由1名具備質性訪談經驗的研究者完成，該研究者同時作為2名資料分析者之一。③原始資料與分析結果采用三角交叉檢驗法再由課題組另外2名成員進行審核、討論。④整理后的資料及時反饋給受訪者，由其確認是否偏離其本意。

2 結果

2.1“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”帶來的積極體驗 ①提高了護士的社會地位與護理人力資源的使用率。N1：“我院目前登記在冊取得居家護理服務資質的有32名護士，他們都表示能為患者提供必要的居家服務，是護士應肩負的社會責任，也是社會價值和自身價值的體現(xiàn)。”N2：“接到第1例網(wǎng)約單后,我和護士一同前往患者家中出診，這是邁出了我院護理工作具有里程碑意義的一步啊！(愉悅)?！盢9：“利用互聯(lián)網(wǎng)高效、便捷的特點對現(xiàn)有的護理人力資源進行科學整合、合理使用，不僅滿足了不同層次患者的需求，又充分發(fā)揮護士的作用?！雹谔嵘嘶颊叩臐M意度。N5：“患者出院后，醫(yī)院往往是電話回訪代替上門隨訪，使得部分患者對醫(yī)院提供的延續(xù)服務質量存在較多的疑問，甚至是不滿意。通過‘互聯(lián)網(wǎng)+護理服務’，我們?yōu)榛颊咛峁┚蛹曳眨浞至私獾剿麄兊男枨?，并給予專業(yè)的照護，出院患者滿意度在這一年內就得到了很大程度的提升，這也提示我們這種服務的必要性。”N9：“我院的居家服務推行至今，出診量為379例，患者滿意度為97.28%。我們還建了居家護理服務的QQ群和微信小程序，方便群眾聯(lián)系與咨詢，受到了歡迎和肯定?！雹垡?guī)范了居家護理服務行為。N8：“我院目前使用‘互聯(lián)網(wǎng)+護理服務’平臺是直接與江蘇省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務監(jiān)管系統(tǒng)對接的。雙方在護理人員的資質、管理、患者安全性、價格等方面都做了明確的規(guī)范與要求，患者更容易接受?！雹芫徑忉t(yī)療資源的不足。N4：“自從本院開展了‘互聯(lián)網(wǎng)+護理服務’，一些長期住院患者也安心出院了，隨即釋放出了一定數(shù)量的醫(yī)療資源?！?/p>

2.2“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”面臨的困難與挑戰(zhàn) ①護士方面缺乏全面了解。N3：“試點工作階段總結時，我做了全院范圍內關于‘互聯(lián)網(wǎng)+護理服務’的調研，其中仍持觀望或消極態(tài)度的護士究其原因還是集中在對‘互聯(lián)網(wǎng)+護理服務’的醫(yī)療風險和自身安全存在顧慮?！雹诨颊叻矫嫒狈φ_引導。N8：“護理部要求護士在康復期患者中推進此項工作，根據(jù)這大半年來臨床反饋的第一手資料匯總，患者未選擇‘互聯(lián)網(wǎng)+護理服務’的主要原因包括對安全、收費、服務質量方面顧慮較多，還有無智能手機、不會下單等?！雹坩t(yī)療風險的不確定性。N2：“雖然《方案》中說‘互聯(lián)網(wǎng)+護理服務’項目以醫(yī)療風險低、易操作的技術為宜，但由于醫(yī)學的復雜性，且家庭不是一個理想的行醫(yī)環(huán)境，難免會出現(xiàn)突發(fā)事故。如更換胃管是屬于簡單易操作的技術吧？但有可能在插管的過程中誘發(fā)心臟驟停，還有灌腸也會引起血壓下降，關鍵是患者和家屬能理解嗎(眉頭微皺)？”④法律、法規(guī)以及相關保障制度不健全。N2：“盡管衛(wèi)生行政部門已出臺了一系列的規(guī)章制度，但畢竟不是法律、法規(guī)，而我國‘互聯(lián)網(wǎng)+護理服務’正處于起步階段，遇到的問題肯定不會少，這就更需要有法律層面上的支持?！盢7：“我們在這近一年的(‘互聯(lián)網(wǎng)+護理服務’)運營過程中體驗到了各種辛酸，如患者借故爽約；對治療效果不滿意要求退款，在服務過程中因涉及隱私不能全程記錄服務過程、當發(fā)生糾紛時陷入無法舉證的窘境等?！盢9：“目前‘互聯(lián)網(wǎng)+護理服務’項目未納入醫(yī)保范圍，有些服務對象的心理是放棄醫(yī)保報銷選擇自費的上門服務，就要強調所謂的‘性價比’，我們能理解，但現(xiàn)實情況是服務效果未必每次都能達到他們的期望值，這樣難免會發(fā)生護患矛盾。由于缺乏第三方在場，容易使矛盾激化，就算是全程攝像也難保障護理人員當時的人身安全，如果受到傷害能否算工傷？”⑤人力資源緊張。N6：“《方案》明確規(guī)定提供‘互聯(lián)網(wǎng)+護理服務’的護士必須具備護師以上職稱且有5年以上工作經驗，而這個層次的護士基本處于結婚生子育兒的高峰階段，我覺得他們很少再有精力利用業(yè)余時間提供‘互聯(lián)網(wǎng)+護理服務’，想要順利推進此項工作必須解決人力資源緊張的問題?！盢9：“我院雖然固定1名運營助理、3名護師專職從事‘互聯(lián)網(wǎng)+護理服務’工作，但人員還是緊張并直接影響到我們與出院患者的對接工作?！雹奕狈ν晟频膬r格體系以及服務項目與范圍還需進一步論證。N3：“定價過低，護理人員參與積極性受到影響，但定價過高必然會影響‘互聯(lián)網(wǎng)+護理服務’推進。此外，目前服務項目是以基礎護理服務為主，但實際運營過程中我們發(fā)現(xiàn)慢病患者還存在多元化的服務需求，應關注到他們的不同層次需求，但如何收費又沒有相應標準?！盢5：“目前各試點的服務項目與范圍還缺乏統(tǒng)一的標準，能否滿足患者的需求并兼顧到安全性，還需護患雙方進一步共同論證?！?/p>

2.3完善“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的思考 ①強調服務人員的專業(yè)性，建議成立居家服務團隊以降低醫(yī)療風險。N2：“我認為居家服務首要環(huán)節(jié)就是確保人員資質的問題，我院護士在提供‘互聯(lián)網(wǎng)+護理服務’前，均參加了系統(tǒng)的崗前培訓。”N8：“建議提供‘互聯(lián)網(wǎng)+護理服務’的人員需定期培訓和集中反饋，我院每個月組織他們集中1次，主要目的一是對各種應急預案進行反復演練，提高他們對突發(fā)事件的應急和處置能力；二是把每個月出診過程中遇到的問題進行匯總，集體討論或交流經驗。我感覺這種實時完善的工作方式很有挑戰(zhàn)性，也利于試點工作的推進(肯定語氣)?！盢6：“建議將‘互聯(lián)網(wǎng)+護理服務’團隊作為一個獨立的科室，并按正?？剖业囊?guī)范建設。我院初診是由醫(yī)生、護士一同前往，共同對患者進行全面評估后再給出居家治療及護理方案，后期再由護士根據(jù)患者情況請醫(yī)生出診或建議醫(yī)生更改醫(yī)囑或出診查房的頻次等，這樣的運營方式會讓護患雙方都更為安心。”②完善相關的法律、法規(guī)，制定適合‘互聯(lián)網(wǎng)+護理服務’的管理體系。N5：“政府應盡快健全‘互聯(lián)網(wǎng)+護理服務’相關的法律法規(guī)，從法律層面上除了明確護士的執(zhí)業(yè)權限與規(guī)則、準入和培訓制度、規(guī)定合理待遇外，還需針對運營中出現(xiàn)的各種問題，如無故爽約、辱醫(yī)、傷醫(yī)等行為的處理納入居家服務的法律法規(guī)中，并建議與個人的社會信用掛鉤。”N1：“為了更好保障護患雙方的利益，護理的服務質量也不再是一個模棱兩可的概念，我院正在持續(xù)完善‘互聯(lián)網(wǎng)+護理服務’標準。有了這個標準，患者知道上門的護士應該做什么、怎么做以及如何評價等，還能改善醫(yī)患雙方因信息不對稱所引起的不良后果?！雹奂哟笮麄髁Χ?，建立居家服務的激勵機制。N1：“建議在過渡期采取多種宣傳和收費形式以滿足不同患者的需求。如我院門診大廳的多媒體顯示屏上滾動播放關于‘互聯(lián)網(wǎng)+護理服務’的宣傳內容，針對老年人還制作了宣傳畫冊，圖片生動易懂，具體服務項目、申請流程、下單方法一目了然。如果沒有智能手機，我們在畫冊上還提供了24 h‘互聯(lián)網(wǎng)+護理服務’組的電話，可以電話預約，護士上門后幫助患者下單或代收現(xiàn)金，滿足了患者多樣化的需求；對于使用智能手機的患者則建議他們下載App，打開相關頁面后有詳細的參考內容。我們最近準備把一些相關的操作流程也上傳至App上?！盢3：“我認為政府想要推動這項工作的進展，就要有一定的激勵機制。對醫(yī)院而言，可以在等級評審或重點專科建設的過程中作為加分或考核指標；對護士個人而言，可以將提供‘互聯(lián)網(wǎng)+護理服務’的時間作為下基層服務的時間，并與職稱評定、績效掛鉤?！雹芴剿鹘r格和相關支付保障機制。N2：“我院對基本‘互聯(lián)網(wǎng)+護理服務’的護理項目，如基礎護理、慢病管理、老年護理等38項內容，按照試運行的‘互聯(lián)網(wǎng)+護理服務’價格項目規(guī)范執(zhí)行。收費方式主要采用按項目收費和計時收費2種，如PICC維護140元/次，失能老人照護140元/2 h；特殊的收費方式是根據(jù)工作的難易程度，如壓力性損傷的護理收費是按照損傷范圍和程度確定，還有個性化需求強的項目如心理治療、多學科專家上門會診等實行政府調節(jié)機制。當然護患雙方能否認可這些收費方式，我們還在不斷地摸索中。”N3：“如果將‘互聯(lián)網(wǎng)+護理服務’產生的醫(yī)療費用納入社會基本醫(yī)療保險，或者再將商業(yè)保險模式的參與其中，就會大大減輕患者的經濟負擔，那么‘互聯(lián)網(wǎng)+護理服務’推廣起來就更為順暢?！雹菸崭吣曩Y與退休護士以及醫(yī)學院校的志愿者加入。N2：“每所醫(yī)院都有一定數(shù)量的高年資和退休護士，其中有人想繼續(xù)從事護理工作。他們的加入在一定程度上可以起到緩解人力資源緊張導致‘互聯(lián)網(wǎng)+護理服務’推行緩慢的局面?！盢7：“目前老年人自我保健的意識越來越強，可能自身健康沒問題，要求提供上門服務只是希望有人經常來測血壓、送藥或健康指導，這樣的工作醫(yī)學院校的志愿者就能勝任，他們有醫(yī)學背景，經過簡單的培訓即可上崗。”⑥服務模式需要創(chuàng)新。N6：“當接到居家腹透的患者下單后，我院專業(yè)的腹透護士出診時不僅對具體流程進行指導，還對家庭的腹透環(huán)境提出改造意見?！盢8：“我院護士在院外為患者提供護理服務時，還可以用手機登錄我院的健康管理平臺，連線患者的床位醫(yī)生、康復師、營養(yǎng)師等，就會為患者得到更為全面并且是免費的相關指導，患者會覺得是請了一個專家團隊，極大提高了就醫(yī)體驗。”

3 討論

此次訪談得知，9所醫(yī)院的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作正在有序開展，受訪者均持認可和支持的態(tài)度，相關數(shù)據(jù)也顯示居家護理的出診量和滿意度都在逐漸提升。但針對目前的運營現(xiàn)狀，受訪者均認為發(fā)展速度還有待提高，究其原因，具體表現(xiàn)在護患雙方的認可度、醫(yī)療風險的防范、相關的支持體系建設等方面仍需完善。綜合分析此次訪談結果，并借鑒國內外的成功經驗，建議相關部門可以從以下幾個方面做好準備，具體建議如下。

3.1加大“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”宣傳力度，逐步增加護患雙方的認可度 訪談了解到 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”推行至今，護理人員與患者作為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的主體，對該試點工作的認可度還有待進一步的提高。在盛芝仁等[5]對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”護士服務意愿的定量調查研究中也表明，2 039名護士中出于觀望狀態(tài)的原因，其中有94.9%考慮的是個人安全如何保證，93.7%護士擔心出現(xiàn)醫(yī)療事故。主管部門應針對業(yè)內顧慮較多的這類問題加大宣傳力度，告知“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”相關政策以及項目的開發(fā)及進展情況。如宣傳《方案》中已明確患者和護士之間是權利和義務的關系，而患者和醫(yī)療機構之間則是醫(yī)療服務合同關系，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，應由醫(yī)療機構承擔相應的責任，也就明確了醫(yī)療風險的責任主體，以減少醫(yī)護人員從事“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的顧慮。此次參與調查的9所醫(yī)院均已為上門服務的護士購買手機App定位追蹤系統(tǒng)，配置護理工作記錄儀、一鍵報警裝置等現(xiàn)代化的科技手段為其提供人身安全保障，同時也購買相關的保險制度如責任險、醫(yī)療意外險和人身意外險來控制護理服務風險。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，相比在醫(yī)療機構，在家接受護理服務的患者更具有主動性和權力感，更易發(fā)生糾紛，因此入戶提供服務的醫(yī)護人員需明確自己是進入患者私人空間的專業(yè)人員，想要得到患者認可就必須具備更高的專業(yè)水準和溝通技能[14]。此外，患者如果對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”沒有一定的了解，基本不會將其作為日常診療護理的選擇途徑。如劉珍等[3]的調查發(fā)現(xiàn)鄭州市社區(qū)居民對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”使用意愿處于中等水平，其中對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”不了解是影響其使用意愿的重要因素之一。2019年的網(wǎng)絡統(tǒng)計報告顯示，老年群體尤其是失能失智、空巢老年人對互聯(lián)網(wǎng)接觸較少[15]，不但網(wǎng)絡知識相對缺乏，還存在網(wǎng)上下單困難的問題，而他們恰恰是需要居家服務的主體人群，他們接受新型互聯(lián)網(wǎng)式的就醫(yī)方式則更需要時間與口碑。因此，醫(yī)療機構管理者還應切實考慮如何創(chuàng)新和豐富居家服務的便民、惠民的服務舉措以提升其認同感。宣傳方式可多樣化，院內宣傳可通過多媒體顯示屏、宣傳欄、宣傳單、導醫(yī)等形式進行。院外宣傳可通過電視、報刊雜志、官方網(wǎng)站、微信平臺、家庭訪視等方式，擴大老百姓的認知度，使其能夠正確運用互聯(lián)網(wǎng)技術，如網(wǎng)上預約掛號、正確使用健康服務終端等。

3.2打造一支專業(yè)高效、形式多樣的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”團隊來降低醫(yī)療風險 建議管理者著力培養(yǎng)出一支能在居家環(huán)境中提供專業(yè)技術服務的團隊。首先，必須確保人員資質。三級醫(yī)院可以建立“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的培訓基地，醫(yī)護人員在提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”前均需參加崗前培訓，包括專業(yè)(強調對護士臨床判斷能力的培養(yǎng))、互聯(lián)網(wǎng)基礎、法律、社交、心理等理論與實踐相結合的課程，期間還需定期接受培訓以及資質復審及評鑒；其次，團隊建設方面可借鑒國外成功的模式，如紐約探訪護士服務機構[16],它是由護士為主導，醫(yī)生、康復師、營養(yǎng)師等組成的一個居家服務團隊，該團隊做到了醫(yī)護高度融合，精準對接服務對象多樣化的需求，在確保護患雙方安全方面更有優(yōu)勢。國內可以參考這種團體入戶的方式，尤其初診時建議由護士、醫(yī)生、康復師等一同前往，或者參照訪談中個別醫(yī)院的做法選擇視頻會診。“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”團隊可以獨立成科室也可設為急診科的兼職科室，如能創(chuàng)造出品牌效應更佳，它存在的意義就是當護士無法獨立處理患者突發(fā)狀況時能第一時間趕赴現(xiàn)場援助處理，以確保院外護理的安全性。此外，可以考慮優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”隊伍的性別組合，鼓勵符合條件的男護士參與，他們的參與不但可以滿足患者個性化護理需求，如保護男性患者的隱私，而且不同性別的思維模式互補可以構建更高效的護理團隊，還規(guī)避了女性護士單獨入戶時人身安全的問題?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務”團隊還可以主動和社區(qū)服務中心對接，相關研究顯示，院內和社區(qū)的醫(yī)護人員共同參與上門服務的合作方式不僅有利于護患安全、提高工作效率，還能帶動社區(qū)醫(yī)護人員業(yè)務能力的提升[17]。

3.3完善相關的支持體系建設以營造良好的居家護理服務環(huán)境 建議政府部門盡快出臺符合我國國情的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”相關法律、法規(guī)，與此同時各試點單位也應及時將運營過程中遇到的各種特殊事件進行匯總并提交，由制定政策部門將相應處理辦法明確寫入相關法律法規(guī)中。此外，我國還缺乏完善的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”管理制度和專業(yè)化的管理體系，很難對護理服務過程進行控制和追蹤[18]。訪談中受訪者也提議相關政策部門盡快構建“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的管理制度和質量指標評價體系。如服務項目審查制度、護理人員的準入、培訓與考核評價制度、入戶安全制度、消毒隔離制度、交接班制度(與患者或家屬)、醫(yī)療事故處理制度、風險防范和處置機制以及居家服務的護理常規(guī)、標準流程等。另外，由于大部分省市未將“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”納入醫(yī)療保險[19]，放棄醫(yī)保報銷選擇完全自費的上門服務，對于大部分尤其是慢病患者來說確實比較困難，而上門服務就容易出現(xiàn)價格門檻高，市場不能打開的被動局面。建議政府能將上門護理服務的項目逐步納入醫(yī)保報銷范圍，或探索商業(yè)保險和國家給付相結合，或在個人稅收方面給予適當減免的路徑來切實解決群眾實際困難，使得“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”推行的阻力降至最低。此外，由于目前多種制約因素的存在，三級公立醫(yī)院護理人力資源自身尚存在一定的缺口[20]。2019年2月，江蘇省護理學會理事長霍孝蓉接受采訪時也談道：目前醫(yī)護人員缺口較大，若大范圍推廣居家服務，則必須著力解決護理人力資源緊張的問題。針對上述情況醫(yī)療機構在“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”營運的初期，建議以醫(yī)院為中心的10～15 km半徑范圍作為居家服務的試點。如果范圍太大，患者所獲醫(yī)護人員數(shù)量有限，有可能出現(xiàn)患者對服務不滿意或護理人員疲于應付的負面影響。同時還需考慮擴大院外護理隊伍，可將高年資、退休護士、志愿者等納入上門服務人員的范疇，但要加強對他們的培訓，尤其在技術性較強的?？祁I域。值得注意的是，強調志愿者只能無償從事非技術性的服務，同時須對他們進行身份驗證，避免部分不法分子冒充志愿者上門進行不法行為。各執(zhí)業(yè)機構還應積極支持護理人員參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”，并主動提供相應的平臺，建議與比較成熟的社會第三方平臺合作，如與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務監(jiān)管系統(tǒng)對接的熙康“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”平臺或醫(yī)護到家、U護等正規(guī)的App平臺，可以加速其推進的速度，但與其合作時應明確各自在醫(yī)療服務、信息安全、護患安全、糾紛處理等方面的責任和權力。醫(yī)療機構還需解決院內護理資源再分配問題和提高護士的?？扑?，讓其以合法、合格的身份投身到“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”中去，在職稱競聘、評先評優(yōu)、績效考核等方面，醫(yī)院可適當?shù)亟o予優(yōu)先考慮，并有相應的政策扶持。此外，國外有研究證實,護士擁有處方權可以有效降低醫(yī)療成本,為患者提供便捷的健康服務[21-22]，且國內相關調查也顯示患者的居家護理要求較高[23]，而我國尚未全面放開護士處方權，影響了護士提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”時的自主性和靈活性。因此，建議國家和醫(yī)療機構在明確護士上門服務的工作范疇的同時，也可以探索性地適應新時代護理的需求，適當放開一些處方權，這樣更具有現(xiàn)實意義。

4 小結

本研究通過研究者對研究情景的參與，直面實事的過程，深入了解江蘇省內的9名護理管理者對開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作的運營體驗與建議，為正式指導意見的出臺提供參考。本次研究僅涉及江蘇省內的9所醫(yī)院，未能調查多個省外醫(yī)院，各省的的經濟水平、醫(yī)療資源以及大眾的醫(yī)療消費理念也不盡相同，使得研究的深度和廣度有一定的局限性；其次，本研究主要從護理部主任的視角展開理論研究，缺乏其他視角下(院長、科主任、護士長、護士等)對同一問題的多元化解釋。因此，后續(xù)研究需要進一步擴大樣本量和范圍加以驗證。