李夢麗,宋紅旗

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046；2.河南省南陽市第八人民醫(yī)院,河南 南陽473000)

痔瘡是臨床常見病和多發(fā)病。隨著人們工作方式、飲食結(jié)構(gòu)及生活環(huán)境的改變,痔瘡的患病率增高,嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量[1]。本文對痔瘡的病因病機(jī)、非手術(shù)療法、手術(shù)療法進(jìn)行綜述,為臨床治療提供指導(dǎo)意義。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為痔瘡主要是因長時間蹲坐、負(fù)重、便秘、瀉痢、喜辛辣飲食、情緒失調(diào)、血?dú)馓澨摰纫蛩?導(dǎo)致臟腑功能失調(diào),風(fēng)、濕、熱等邪氣下迫大腸瘀阻于魄門(即肛門),使瘀血、濁氣結(jié)滯不散,筋脈懈縱,從而導(dǎo)致痔瘡的發(fā)生[2]?！稏|垣十書》中指出痔瘡是由于濕、熱、風(fēng)、燥、火等邪傷及陰血,致使氣血運(yùn)行不暢,瘀滯成塊,而成痔瘡[3]。因此,痔瘡的病機(jī)主要是經(jīng)脈氣血瘀滯,瘀毒損絡(luò)是發(fā)病的關(guān)鍵,在臨床上癥狀多表現(xiàn)在身體局部有實證、熱證、瘀證,而全身癥狀較輕或無。

目前,西醫(yī)普遍認(rèn)為痔瘡的病因病機(jī)主要與生理缺陷、便秘、感染、妊娠分娩、門靜脈高壓、遺傳等因素有關(guān)[4],主要有“靜脈曲張”“血管增生”“肛墊下移”理論。而肛墊下移學(xué)說即肛墊的病理性肥大發(fā)生轉(zhuǎn)移或肛門周圍皮下血管出現(xiàn)血流瘀滯而形成的團(tuán)塊。

2 非手術(shù)療法

2.1 內(nèi)治法 內(nèi)治法是指通過口服藥物的方式進(jìn)行治療,主要以中藥湯劑和中成藥為主。中醫(yī)內(nèi)治法在辨證的基礎(chǔ)上,通過清熱燥濕、活血消腫、涼血祛風(fēng)、補(bǔ)氣升提來指導(dǎo)用藥。在《備急千金要方》中載有治療痔瘡的內(nèi)治方藥30余篇,其中的槐子丸、猬皮丸、內(nèi)補(bǔ)散等沿用至今,療效顯著[5]。近年來西醫(yī)內(nèi)治藥物在消除水腫、止血方面療效明顯,如地奧司明片?？傊?內(nèi)治法操作簡便,療效顯著,在痔瘡的預(yù)防、治療中占有重要地位。

2.2 外治法 在臨床上,對于Ⅰ期、Ⅱ期痔瘡患者以消炎、疼痛、止血、預(yù)防痔核脫垂為主,常采用外治法治療。目前臨床常用的有熏洗、敷藥、塞藥等方法。①熏洗法：熏洗法是用開水沖泡藥散,或藥物加水煮沸,取其汁,先熏后洗,亦可用毛巾蘸取藥汁敷于患處的方法。熏洗可以緩解平滑肌痙攣,加快血液循環(huán),達(dá)到消炎、消腫、止血的目的,還能起到局部清潔的作用,可以明顯減輕患者的疼痛感,提升傷口愈合的速度。李珍紅[6]分別采用中藥熏洗和高錳酸鉀治療痔瘡術(shù)后患者,結(jié)果顯示：采用中藥熏洗治療的總有效率為96.67%,明顯優(yōu)于高錳酸鉀治療。臨床常用的方劑如參黃袋泡劑,常用的藥物有金銀花、白礬、連翹、沒藥和乳香等。②敷藥法：外敷藥物既可以保護(hù)皮膚,促進(jìn)傷口愈合,還可以防止術(shù)后出血。敷藥法成為痔瘡術(shù)后有效的治療手段,適用于各期內(nèi)痔及手術(shù)后恢復(fù)治療。肖團(tuán)有等[7]研究雙柏散外敷治療混合痔術(shù)后水腫的臨床療效,采用雙柏散(大黃、側(cè)柏葉、黃柏、澤蘭、薄荷按2∶2∶1∶1∶1比例組成)貼敷患處治療,42例患者全部治愈,效果顯著。敷藥法的優(yōu)點(diǎn)為直接將藥物敷于病變組織局部,直接作用于痔瘡部位,療效迅速。常用的外敷藥物有如意金黃散、中藥膏劑等。③塞藥法：塞藥法是將治療藥物直接塞入肛門內(nèi),直接作用于發(fā)病部位,起效快,效果好。石沖等[8]將150例痔瘡患者作為研究對象,觀察肛泰栓治療內(nèi)痔的臨床療效,用藥6 d后觀察患者出血和脫出癥狀,結(jié)果Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度內(nèi)痔治療有效率分別是96.1%、80.6%、43.5%、22.2%,可見肛泰栓塞藥法治療Ⅰ度、Ⅱ度內(nèi)痔療效明顯,對出血癥狀明顯的早中期內(nèi)痔患者效果顯著。塞藥法相較于內(nèi)治法可避免胃酸分解,同時對胃黏膜等部位不構(gòu)成損傷。常用的納肛藥物有牛黃痔清栓、肛泰栓、馬應(yīng)龍麝香痔瘡栓等栓劑及各類痔瘡膏劑。

3 手術(shù)外治法

3.1 痔切除術(shù) 痔切除術(shù)是將痔核切除,包括部分切除和完全切除,手術(shù)方式有：創(chuàng)面開放式手術(shù)；創(chuàng)面半開放式手術(shù)；創(chuàng)面閉合式手術(shù)；外切內(nèi)扎術(shù)加硬化注射術(shù)；環(huán)形痔切除術(shù),包括半閉合式和閉合式兩種,但該手術(shù)方式并發(fā)癥相對較多,目前臨床已基本不用。

3.2 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH) PPH是用吻合器經(jīng)肛門環(huán)形切除部分直腸黏膜和黏膜下組織,具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等特點(diǎn),在治療重度Ⅲ～Ⅳ期內(nèi)痔及環(huán)形混合痔方面較傳統(tǒng)手術(shù)效果更佳[9]。陳進(jìn)鏗[10]分析PPH與傳統(tǒng)痔切除術(shù)療效發(fā)現(xiàn),臨床應(yīng)用PPH可以有效切除痔瘡,不僅能縮短手術(shù)時間,減少手術(shù)過程中的出血,而且在PPH手術(shù)后切口愈合速度快,手術(shù)切口引起的并發(fā)癥較少,患者術(shù)后生活質(zhì)量改善更加明顯。

3.3 選擇性痔上黏膜吻合術(shù)(TST) TST是在PPH的基礎(chǔ)上發(fā)展的新型手術(shù)方式,可有效避免PPH術(shù)中荷包縫合處理不當(dāng)可能出現(xiàn)的吻合口狹窄、吻合口瘢痕等并發(fā)癥。較之PPH,TST保留了部分正常的直腸黏膜,只是切除了部分黏膜和黏膜下部分組織,最大限度地保留了正常的解剖形態(tài),且達(dá)到了提升肛墊和斷流的作用,大大減輕了手術(shù)后創(chuàng)傷。研究表明,與PPH相比,TST可以更有效地保留痔瘡患者術(shù)后的肛腸功能[11]。TST治療痔瘡療效確切,可減輕手術(shù)后創(chuàng)傷,減少并發(fā)癥,值得臨床推廣應(yīng)用。

3.4 自動痔瘡套扎術(shù)(RPH) RPH是從傳統(tǒng)結(jié)扎療法發(fā)展而來,利用負(fù)壓吸引器,將自動痔瘡套扎器吸附于齒線上1.5～3 cm處,發(fā)射膠圈使之套于痔瘡或痔瘡上黏膜基底部,通過膠圈緊縮阻斷痔瘡的血供或靜脈回流,使痔核缺血萎縮、壞死脫落[12]。近年來該技術(shù)亦有創(chuàng)新性的改進(jìn),用彈力線痔瘡套扎吻合器對內(nèi)痔及混合痔在不同平面進(jìn)行點(diǎn)狀套扎,操作方便,效果顯著,術(shù)后并發(fā)癥少[13]。

3.5 痔動脈結(jié)扎術(shù)(DG-HAL) DG-HAL是通過肛門鏡或多普勒探頭找到痔核的供血血管,再將此血管結(jié)扎阻斷血流,使痔核血供不足而萎縮,以達(dá)到治療痔瘡的目的。于偉剛等[14]研究超聲多普勒引導(dǎo)下DGHAL治療痔病的臨床療效,結(jié)果顯示與常規(guī)痔瘡切除術(shù)相比,采用DG-HAL治療創(chuàng)傷更小,患者的術(shù)后疼痛情況得到改善,平均手術(shù)時間與住院時間及不良反應(yīng)發(fā)生率明顯減少。因此,DG-HAL作為治療痔瘡的一種新型微創(chuàng)手術(shù),不用切除肛墊及周圍組織,盡可能保留正常的組織結(jié)構(gòu),具有損傷小、疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)。

4 小結(jié)

目前,針對痔瘡Ⅲ期、Ⅳ期及更嚴(yán)重的痔瘡患者臨床上主要以手術(shù)治療為主。由于手術(shù)方式多種多樣,臨床上主要根據(jù)痔瘡的分類和分期,依靠醫(yī)生的臨床經(jīng)驗進(jìn)行手術(shù)方式的選擇。隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展,不斷涌現(xiàn)出各種各樣痔瘡手術(shù)治療的輔助器械,手術(shù)治療方法也經(jīng)歷了從傳統(tǒng)的痔切除術(shù)到傳統(tǒng)的膠圈套扎術(shù)再到PPH、RPH、TST及DG-HAL等手術(shù)方式開展的過程,不僅方便了痔瘡的手術(shù)治療,也減輕了患者的痛苦。