戴宇祥，劉錦濤，俞鵬飛，姜 宏

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009)

《史記·扁鵲倉公列傳》《素問·脈要精微論》《素問·刺痛論》《素問·痹論》等著述腰椎間盤突出癥歸屬“腰痛”“痹癥”范疇，認為跌仆閃挫、陰陽失調(diào)、氣血虧虛、寒濕內(nèi)侵等皆易導(dǎo)致腰椎間盤筋骨不合、經(jīng)脈阻遏。隨著現(xiàn)代社會分工的細化以及諸多工種勞動強度的增加，腰椎間盤突出癥患者呈現(xiàn)數(shù)量逐年遞增、年齡逐漸年輕化趨向。由于病情漸進式發(fā)展且預(yù)后逐漸惡化，臨床治療難以顯著逆轉(zhuǎn)且易復(fù)發(fā)，因此患者及家人的工作與生活的幸福指數(shù)大受影響?；颊吲R床多表現(xiàn)為物理或化學(xué)外因(例如腰姿不正、負重過大、遭受潮寒、婦女妊娠等)牽連腰椎纖維環(huán)損裂、擠壓脊髓或脊柱神經(jīng)而引起一系列下肢活動受限癥狀及腰腿疼痛體征。目前,非手術(shù)治療一般通過服用湯藥，或借助針灸、艾灸、推拿以減輕癥狀。(以CNKI、WF、VIP 、CBM、Cochrane Library、Pubmed數(shù)據(jù)庫為資源平臺，對內(nèi)熱針治療腰椎間盤突出癥進行數(shù)據(jù)資源分析。)綜述如下。

1 內(nèi)熱針的由來

我國最早的針灸起源于祖先們的日常生活實踐。先人們在與病患長期抗爭的進程中，斷續(xù)發(fā)現(xiàn)當按壓肌體某個痛點部位時，患者的痛感癥狀似乎得到了一定程度的緩解，反復(fù)按壓之后疼痛的感覺疏解更甚?！鹅`樞·經(jīng)筋》稱其為“以痛為輸”，《備急千金要方》認為阿是穴是緩解痛感的關(guān)鍵按壓穴位?！渡胶＝?jīng)》記載:“有石如玉，可以為針”，《皇漢醫(yī)學(xué)叢書·經(jīng)穴纂要》《針灸資生經(jīng)》也提及通過針灸刺激肌體痛點可以緩解疼痛及治愈疾病的驗證。利用加熱針刺治療疾病的方法最早可以追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其最早曾有火針“焠刺取痹”的記載。一些醫(yī)學(xué)文獻對火針的稱謂描述各不相同，例如《黃帝內(nèi)經(jīng)》又稱“大針”“燔針”，《資生經(jīng)》稱為“白針”，《備急千金要方》稱為“煨針”，《傷寒雜病論》稱為“燒針”“溫針”，還有文獻稱之為“燔針”等?！鹅`樞·經(jīng)筋》《素問·調(diào)經(jīng)論》《類經(jīng)·疾病類》《傷寒論》《醫(yī)學(xué)入門·附雜病穴法》皆有古人使用溫針灸治病救人的案例描述。現(xiàn)代認為，在肌體痛點區(qū)域施以針刺和溫針灸，可起到“以針代刀”的手術(shù)治療效果。后來中醫(yī)微創(chuàng)療法的“經(jīng)皮骨骼肌松解術(shù)”使用了銀質(zhì)針技術(shù)，既包括傳統(tǒng)的溫針技術(shù)又包括了在“溫針”“九針”等基礎(chǔ)上發(fā)展而來的內(nèi)熱針技術(shù)[1-2]。

相比于現(xiàn)代的內(nèi)熱針，傳統(tǒng)溫針灸的溫度升降難以控制，溫度過高易傷及肌膚、溫度過低則療效不顯。而內(nèi)熱針升溫速度快、恒溫可設(shè)置、數(shù)據(jù)可存儲，因此更加科學(xué)與安全。醫(yī)學(xué)臨床顯示，特別是常規(guī)方法難以治療奏效的頑固性疼痛癥，內(nèi)熱針的遠期治愈療效較高。2014年11月，內(nèi)熱針正式成為國家中醫(yī)藥管理局推薦的臨床針灸推廣項目，目前其應(yīng)用于臨床適應(yīng)證的探索范圍越來越廣，尤其是在腰椎間盤突出癥的應(yīng)用方面，不少醫(yī)務(wù)工作者進行了大膽的嘗試，都取得了不錯的療效。

2 內(nèi)熱針治療腰椎間盤突出癥的機理

鑒于內(nèi)熱針臨床應(yīng)用歷史較短，對其治療腰椎間盤突出癥的機理研究尚未獲得全面研究。但內(nèi)熱針在改善局部肌體血液流通、降低無菌性炎癥、松弛肌肉組織痙攣等方面已形成初步共識。近年來業(yè)界對其治療機理的研究主要集中在：①改善腰椎間盤病灶部位的血液循環(huán)，提升肌體免疫功能；②松弛痙攣、黏連的腰椎肌肉組織，優(yōu)化腰椎應(yīng)力平衡；③加速腰椎組織細胞修復(fù)，調(diào)節(jié)炎性介質(zhì)作用等。綜合來看，內(nèi)熱針上述作用機理主要是基于熱傳導(dǎo)效應(yīng)與肌肉松弛效應(yīng)功能。

2.1 熱傳導(dǎo)效應(yīng)

腰椎間盤突出癥歸屬“痹癥”，寒濕入侵導(dǎo)致氣血痹阻不通、經(jīng)絡(luò)運行受阻，筋脈關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，痹阻關(guān)節(jié)肌肉與筋絡(luò)，引起肢體關(guān)節(jié)屈伸不利、區(qū)域肌肉麻木疼痛?！鹅`樞·刺禁服》述:“陷下者，脈血結(jié)于中，血寒，故宜灸之”。意即借助灸熱的傳導(dǎo)刺激病灶部位肌肉與筋脈，打通痹阻經(jīng)絡(luò)，溫通氣血從而扶正祛邪。即人們常言“通則不痛，不通則痛”。恒溫控制的內(nèi)熱針的熱量通過針身直達腰椎間盤病灶，提供了病灶部位經(jīng)穴溫度上升所需要的熱能[3-4]，起到補氣溫陽、通絡(luò)溫經(jīng)、祛結(jié)消瘀、益氣補中和祛風(fēng)祛濕的功效。

2.2 肌肉松弛效應(yīng)

腰椎間盤突出癥患者腰腿肢體疼痛麻木，局部肌肉痙攣變性，區(qū)域組織微循環(huán)障礙加重了腰椎局部肌肉能量供應(yīng)不足、舒張不力，造成腰椎骨骼肌慢性勞損與功能性退化?！端貑枴げ∧苷摗肥?“有病頸癰者，以石治之”。意即借助針刺消除病灶部位的炎癥反應(yīng)，促使病灶部位組織的器官功能得到有效調(diào)理與良性修復(fù)。內(nèi)熱針之針刺功能乃基于軟組織松解手術(shù)理論[5]，依照人體軟組織外科解剖特點，利用內(nèi)熱針沿著腰椎間盤肌肉組織的微循環(huán)通路走向進行密集型針刺，“以針代刀”疏通剝離、松解痙攣的肌肉組織，降低腰椎肌肉組織張力，增加病灶部位肌肉組織血流的通量與供應(yīng)，促進肌肉細胞再生和再血管化[6-7]。醫(yī)學(xué)臨床研究已證明，不同的患者經(jīng)過內(nèi)熱針治療的病灶部位均會產(chǎn)生程度不一的肌肉松弛效應(yīng)[8-9]，短周期治療可鎮(zhèn)痛，長周期治療可治痛[10]。

3 內(nèi)熱針治療腰椎間盤突出癥的進展

3.1 改善腰椎血液循環(huán)，提升免疫功能

田羽玲等[11-12]認為內(nèi)熱針會幫助釋放血管活性物質(zhì)，如降鈣素基因相關(guān)肽和P物質(zhì)，激活軸突反射，增加病灶部位血流量和氧含量，且內(nèi)熱針的介入有利于損傷的肌肉組織新生出血管，通過用內(nèi)熱針在缺血的筋膜區(qū)域分批次貫穿骨骼肌打孔造成創(chuàng)傷，同時進行適度加熱，以減輕痙攣變性肌肉組織的張力和無菌性炎性反應(yīng)，可以促使骨骼肌再生與再血管化，改善組織的局部微循環(huán)。楊志麗等[13]通過內(nèi)熱針針刺大鼠骨骼肌實驗也證明，內(nèi)熱針確實可以提高損傷肢體的肌肉組織局部血供量，改善局部組織的血液循環(huán)，幫助損傷的肌肉組織提高SOD水平，提升肌體的免疫功能。季德江等[14]認為通過密集型內(nèi)熱針的軟組織松解，可緩解神經(jīng)及血管壓迫、阻斷神經(jīng)末梢刺激性傳導(dǎo)、改善病灶局部血循、增加血供、解除肌肉痙攣、降低肌張力而止痛、消除神經(jīng)根水腫等。孫美玲等[15]利用紅外熱成像技術(shù)，準確地捕捉并客觀地反映出病灶部位的代謝與血液循環(huán)現(xiàn)象，在研究觀察40例患者體表溫度變化情況后，發(fā)現(xiàn)內(nèi)熱針治療有明顯地改變患者病灶部位溫度分布狀態(tài)，進而有效促進患者病灶部位的供血狀況。莊金剛等[16]將132例患者均分內(nèi)熱針治療(試驗組)與電針治療(對照組)兩組，實驗發(fā)現(xiàn)試驗組的LFR評分為(8.4±2.1)分、JOA評分為(21.6±3.5)分，均高于治療前與對照組得分，進一步證明了內(nèi)熱針治療可以顯著地改善患者病灶部位的血液循環(huán)作用。張艷等[17]通過對32例患者進行內(nèi)熱針治療，發(fā)現(xiàn)患者機體組織內(nèi)的VEGF與吞噬細胞功能增強，患者的免疫能力得到顯著提升。張東平等[18]通過對115例患者的臨床治療后，認為內(nèi)熱針療法可消除神經(jīng)根水腫及局部組織中的致痛致炎因子、減輕椎間盤壓力、促使髓核回納、改善神經(jīng)根受壓狀態(tài)、緩解痛感，而進一步的動物實驗也顯示，實驗后的動物局部組織中的血流量可增加50%～150%，平均增加97.88%，持續(xù)治療30 d后，動物的局部組織中的血流量可增加20%～40%。

內(nèi)熱針通過針刺與加熱對穴位實施了刺激，降低并能消除局部組織的炎癥，促進局部組織的新陳代謝，疏通氣血、調(diào)和臟腑、行氣止痛、提高痛閾。上述研究也顯示，不論是動物實驗還是臨床研究都顯示，內(nèi)熱針確實能夠在一定程度上改善腰椎組織的血液循環(huán)，提高損傷肢體的肌肉組織血供，降低病灶組織的炎性反應(yīng)，釋放血管活性物質(zhì)，對提升患者的免疫功能起到了良好的作用。

3.2 松弛腰椎肌肉組織，優(yōu)化應(yīng)力平衡

腰椎的應(yīng)力平衡主要依靠腰脊肌組織維持，但外力誘因常會導(dǎo)致腰脊肌損傷，嚴重者可導(dǎo)致髓核突出。張琳等[19]對25例腰椎間盤突出癥患者(試驗組)給予內(nèi)熱針松解術(shù)治療，與30名無腰椎間盤突出癥就診于康復(fù)科的軍人患者(對照組)進行對照研究，治療30 d后MRI檢查顯示，內(nèi)熱針松解術(shù)治療腰椎間盤突出癥可使患者豎脊肌、腰大肌橫截面積增大，且患者明顯地感覺疼痛緩解，患者的功能障礙得到較好地改善，臨床效果顯著。耿文東等[20]對50例治療組患者采用內(nèi)熱針配合調(diào)氣理筋推拿治療，對50例對照組患者采用普通針刺配合調(diào)氣理筋推拿治療，治療7 d、30 d后，發(fā)現(xiàn)兩組的VAS及JOA評分均得到改善(P<0.05)，但治療組的改善情況更優(yōu)，且遠期療效穩(wěn)定，患者在接受內(nèi)熱針松解術(shù)療程后可改善局部微循環(huán)與椎旁肌肉組織功能，能顯著減輕患者疼痛癥狀。王黎明等[21]通過文獻梳理發(fā)現(xiàn)，內(nèi)熱針治療可以舒緩腰脊肌軟組織局部痙攣，改善腰椎應(yīng)力平衡，有利于腰椎間盤的功能恢復(fù)。在內(nèi)熱針(試驗組)與電針(對照組)的松弛腰椎肌肉組織療效對比方面，許球祥等[22]將60例患者均分兩組各30例；王容[23]將48例患者均分兩組各24例；張麗霞等[24]將92例患者均分兩組各46例。以上3個試驗治療后均發(fā)現(xiàn)，試驗組的JOA評分與LFR評分皆高于對照組，試驗組VAS評分低于對照組，證明內(nèi)熱針在松弛患者的腰脊肌組織綜合功能方面強于電針。而在內(nèi)熱針(試驗組)與腰椎牽引(對照組)的松弛腰椎肌肉組織療效對比方面，龔輝等[25]將90例患者均分兩組，對45例觀察組患者采用內(nèi)熱針配合腰椎牽引治療，對45例對照組患者只采用腰椎牽引治療，發(fā)現(xiàn)觀察組的總有效率達到95.56%，而對照組總有效率僅為82.22%，觀察組的JOA評分與LFR評分皆高于對照組，且觀察組患者的疼痛程度明顯緩解，腰椎應(yīng)力功能明顯改善；張琳等[26]將60例患者均分兩組各30例，治療后發(fā)現(xiàn)試驗組的VAS評分低于對照組，而PPT結(jié)果和SF-36評分大于對照組。以上兩個實驗都證明了內(nèi)熱針在松弛患者腰脊肌組織方面的綜合療效較優(yōu)。

人體的生物力學(xué)穩(wěn)定性狀態(tài)主要依靠肌肉組織，肌肉組織是維持機體平衡的重要因素。肌肉組織痙攣或者損傷都會影響機體的動態(tài)平衡，其他相應(yīng)的肌肉組織會出現(xiàn)代償性調(diào)節(jié)。眾多的研究表明了腰椎旁肌肉在維持腰椎穩(wěn)定性中的作用。上述臨床研究也顯示，通過內(nèi)熱針松解術(shù)方法可以有效地松弛患者的腰椎肌肉組織，降低患者病灶部位的痛感，舒緩腰脊肌軟組織的局部痙攣，對改善患者的腰椎功能、優(yōu)化應(yīng)力平衡起到了一定的作用。

3.3 加速腰椎組織細胞修復(fù)，調(diào)節(jié)炎性介質(zhì)

楊志麗[27]利用內(nèi)熱針針刺大鼠慢性骨骼肌損傷部位進行實驗，發(fā)現(xiàn)針刺過的骨骼肌周圍有肌細胞發(fā)生變性及炎細胞浸潤現(xiàn)象，且骨骼肌中IL-8水平明顯升高，其峰值形狀在1周之內(nèi)呈現(xiàn)倒U型曲線，中性粒細胞與IL-8接觸后游走到炎細胞浸潤區(qū)并釋放一系列活性產(chǎn)物，促進損傷部位細胞修復(fù)。李錦恒等[28]將60例患者均分兩組對照治療后發(fā)現(xiàn)，對照組的VAS評分高，試驗組的JOA量表評分高，內(nèi)熱針聯(lián)合腰椎旁神經(jīng)阻滯能解決椎管外軟組織損害性無菌性炎癥和椎管內(nèi)神經(jīng)根鞘膜外脂肪組織無菌性炎癥，加速炎癥介質(zhì)調(diào)節(jié)。內(nèi)熱針療法可降低肌張力，降低肌肉組織損傷壞死后發(fā)生無菌性炎癥，提高損傷肌肉組織內(nèi)血管內(nèi)皮生長因子和超氧化物歧化酶的活性，使組織細胞再生與再血管化，毛細血管擴張，調(diào)節(jié)炎性介質(zhì)，改善神經(jīng)根周圍的炎性反應(yīng)[29-31]。內(nèi)熱針的針刺與熱療功能，調(diào)節(jié)了腰椎病灶部位組織的炎性介質(zhì)平衡，加速了損傷組織的細胞修復(fù)，降低了腰椎管內(nèi)外軟組織損傷的無菌性炎癥反應(yīng)[32]，促進了病灶部位代謝產(chǎn)物的排除，釋放了腰椎病變組織的壓力[33-34]，改善了腰椎組織向好的能力。

通過內(nèi)熱針治療方法可降低軟組織的肌張力，刺激血管新生，促進組織修復(fù)，同時可降低肌肉損傷組織中的MDA含量，提升了SOD活性，增強了肌體的抗氧化能力，進一步保護細胞免受損傷[35]。上述臨床研究也表明，內(nèi)熱針可在一定程度上調(diào)節(jié)病灶組織的炎性介質(zhì)，促使損傷的肌細胞發(fā)生變性及炎細胞浸潤，提高針刺部位的細胞生長活性并釋放一系列活性物質(zhì)，加速患者的腰椎組織細胞修復(fù)。

4 內(nèi)熱針治療腰椎間盤突出癥的不足與建議

4.1 治療的不足

雖然患者接受內(nèi)熱針治療后通常能夠取得良好的效果，但是其治療也可能會產(chǎn)生一些其他問題。例如治療周期過長可能會導(dǎo)致病患部位的軟組織的炎性水腫。內(nèi)熱針管徑比較粗，而且是盲扎，醫(yī)者如果對人體解剖掌握不是非常清楚，容易導(dǎo)致血管、神經(jīng)與臟器的可能性損傷。目前內(nèi)熱針對腰椎間盤突出癥的治療，僅僅是針對該病的機理進行治療，治療流程也僅僅停留在觀察對比患者治療前后的物理、化學(xué)與生物學(xué)狀況。具體來說，從疾病治療的系統(tǒng)學(xué)角度來看，采用內(nèi)熱針技術(shù)治療該病的流程存在以下3點關(guān)鍵性不足：①治療前缺乏對患者的心理疏導(dǎo)；②治療中缺乏一套輔助病人加速康復(fù)的運動體操；③治療后缺乏定期復(fù)診的方案細則與人文關(guān)懷。

4.2 對策建議

4.2.1 治療前要積極進行心理疏導(dǎo)，加強醫(yī)患溝通 與普通銀針相比，內(nèi)熱針管徑0.5～1.1 mm，針長3～15 cm，多根電線連接治療儀，給患者的視覺沖擊大，治療前增加了患者的心理“恐懼效應(yīng)”，患者易產(chǎn)生心理抵觸情緒。治療過程中，患者痛感強烈，常伴隨心率加快、血壓升高甚至?xí)炨樀痊F(xiàn)象。因為單次針灸時間較長且周期數(shù)次數(shù)天，患者易產(chǎn)生心理“超限效應(yīng)”。因此治療前要做好患者的心理疏導(dǎo)工作，加強醫(yī)生與患者之間的溝通。

4.2.2 治療中輔助規(guī)范的運動體操，加速患者康復(fù) 在治療過程中，針刺治療與康復(fù)訓(xùn)練同等重要。較之以普通針刺，內(nèi)熱針治療對患者損傷稍大。若在內(nèi)熱針的治療周期內(nèi)，輔助以有利于加速患者康復(fù)的運動體操，則可以達到事半功倍的效果。目前亟待開發(fā)出一套專門適應(yīng)內(nèi)熱針治療腰椎間盤突出癥患者的輔助康復(fù)體操。

4.2.3 制訂治療后避免疾病復(fù)發(fā)的方案細則，加強人文關(guān)懷 通常而言，普通針灸治療周期結(jié)束，患者出院，醫(yī)院即結(jié)束任務(wù)。前文有述，內(nèi)熱針更注重患者的遠期療效。因此基于人文關(guān)懷角度，后醫(yī)院治療周期應(yīng)幫助病人制訂避免疾病復(fù)發(fā)的方案細則，包括工作、生活、飲食、運動等注意事項，實現(xiàn)患者內(nèi)熱針遠期療效的最大化。

5 結(jié)論與展望

正是由于腰椎間盤突出癥是骨科常見病與多發(fā)病，患者數(shù)量龐大、年齡不一，且逐漸趨向年輕化，因此必須引起醫(yī)務(wù)工作者的重視。由于內(nèi)熱針技術(shù)對該病的療效顯著，臨床逐漸受到中醫(yī)工作者的偏愛。本研究分析了內(nèi)熱針治療腰椎間盤突出癥的機理，也梳理了其治療的新進展，并對目前臨床治療的不足從3個方面提出了對策建議。在日益成熟的現(xiàn)代影像學(xué)幫助下，借助CT、MRI等檢測技術(shù)的應(yīng)用，臨床已發(fā)現(xiàn)在不改變腰椎間盤生物力學(xué)特性和生理功能的情況下，通過針刺療法可使得腰椎間盤突出物發(fā)生重吸收，若針刺過程中加以消髓化核湯結(jié)合治療，尤其對破裂型腰椎間盤突出重吸收療效明顯[36]。因此利用內(nèi)熱針治療腰椎間盤突出重吸收可能成為今后的研究熱點[37]，且已有統(tǒng)計證明85%～90%的腰椎間盤突出癥患者經(jīng)非手術(shù)方法治療后的癥狀緩解效果較好[38]。這將對西醫(yī)手術(shù)是摘除腰椎間盤突出物的最好選擇的觀點提出了一定的質(zhì)疑與挑戰(zhàn)。

未來隨著基因編輯技術(shù)及人工智能的飛速發(fā)展，對腰椎間盤突出癥的研究必將更深更細，治療手段與治療方式必將更為多元與創(chuàng)新。可以預(yù)見的是，不論采用哪種治療手段與治療方式，一定會給腰椎間盤突出癥患者帶來更短的治療周期、更低的治療費用、更好的治療效果、更高的獲得感、幸福感與安全感。