趙霞云，郭超峰，方坤炎，盧棟明，吳冰潔，何梓桐，何育風(fēng)△

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

椎動脈型頸椎病(Cervical Spondylotic Vertebral Arteriopathy，CSA)作為臨床上頸椎病中常見的類型之一[1]，約占頸椎疾病中20%，主要的臨床癥狀為眩暈、耳鳴、頭及頸肩部疼痛等，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)猝倒、昏迷[2]，多見于中老年人[3]。但隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快以及人口老齡化加速，其發(fā)病率也隨著逐年升高，且發(fā)病年齡越趨年輕化[4]，目前已成為影響人們生活質(zhì)量以及工作效率的常見疾病。臨床上治療CSA仍以保守療法為主[5]，研究表明，早期頸椎病患者治療總有效率70.0%～96.5%，而治愈率20%～30%，其中早期CSA大多數(shù)患者的臨床主要癥狀均有明顯的減輕，可參加一般工作[6]，保守療法中針灸療法因其方式多樣、選穴的多樣性，且副作用少、安全性高，近些年來研究表明針灸治療可加速椎-基底動脈血流速度，降低血管阻力，降低頸部交感神經(jīng)興奮性，緩解血管神經(jīng)痙攣，從而改善腦部供血[7]，所以越來越多臨床學(xué)者運(yùn)用針灸治療CSA，并取得較好的療效。

本研究通過檢索三大數(shù)據(jù)庫，收集近代期刊文獻(xiàn)中以針灸為主，治療椎動脈型頸椎病的文獻(xiàn)，經(jīng)過處理后運(yùn)用開源軟件包R3.5.3進(jìn)行參數(shù)及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，翼能為針灸治療CSA提供精準(zhǔn)治療以及臨床治療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

通過中文知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)(WANFANG DATA)、維普數(shù)據(jù)(VIP)三大數(shù)據(jù)庫，以“針灸”and“椎動脈型頸椎病”為檢索詞，選擇“全文”為檢索項(xiàng)，檢索2014年—2019年8月以針灸為主治療CSA的文獻(xiàn)。其中，中國知網(wǎng)共有3 596條結(jié)果，萬方數(shù)據(jù)共有707條結(jié)果，維普數(shù)據(jù)共有607條結(jié)果。

1.2 文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)

①針灸治療CSA的臨床研究，且須以針灸為主;②腧穴限定為十四經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴和阿是穴，且選穴的數(shù)量需超過2個(gè)以及具有明確的針灸穴位組成;③臨床療效須以癥狀緩解程度為主要的觀察指標(biāo)。

1.3 文獻(xiàn)的排除標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)中不以針灸為主，或者聯(lián)合治療不分主次;②不具有明確的穴位定位，特殊針法類研究，例如小針刀、刃針、耳針等治療方法;③會議非期刊類、非臨床研究、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);④樣本量低于30例的文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范化以及數(shù)據(jù)表建立

1.4.1 腧穴名稱的規(guī)范化處理 依據(jù)2006年國家標(biāo)準(zhǔn)版《腧穴名稱與定位》[8]以及《針灸學(xué)》[9]為標(biāo)準(zhǔn)，對部分腧穴進(jìn)行規(guī)范化，例如“人中”“水溝”統(tǒng)一為“水溝”，“懸鐘”“絕骨”統(tǒng)一為“懸鐘”等。

1.4.2 數(shù)據(jù)表建立 將文獻(xiàn)的篇名、期刊、上述規(guī)范后的腧穴、針灸方法以及療程錄入EXCEL表格中，后使用R-Project進(jìn)行分析，建立針灸治療CSA的數(shù)據(jù)庫，其中涉及步驟全程由第二、三作者負(fù)責(zé)審核錄入以及導(dǎo)出的信息，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.5 數(shù)據(jù)分析

1.5.1 概念 數(shù)據(jù)挖掘[10]是從海量的各類數(shù)據(jù)中，提取潛在的、可理解的、有價(jià)值的信息的過程，其中對關(guān)聯(lián)規(guī)則主要的分析算法為Apriori算法[11]。

1.5.2 統(tǒng)計(jì)分析 本研究運(yùn)用R3.5.3中的arules軟件包對建立的CSA數(shù)據(jù)進(jìn)行常規(guī)分析以及關(guān)聯(lián)分析，即對運(yùn)算出來的頻數(shù)、支持度、置信度等進(jìn)行參數(shù)分析。

2 結(jié)果

通過對檢索得出的文獻(xiàn)進(jìn)行逐篇閱讀以及根據(jù)文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共有183例文獻(xiàn)納入數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)庫中涉及腧穴總頻數(shù)為1 094個(gè)，涉及腧穴個(gè)數(shù)為83個(gè)。

2.1 腧穴頻數(shù)頻率分析

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，83個(gè)腧穴應(yīng)用頻數(shù)中，風(fēng)池(153)、夾脊穴(117)、百會(106)、天柱(93)、風(fēng)府(58)、大椎(40)、完骨(31)、后溪(31)、足三里(31)和合谷(25)出現(xiàn)頻次較高，為針灸治療CSA最常用的10個(gè)穴位。整理挑選出頻數(shù)>15的腧穴見表1。

表1 腧穴頻數(shù)頻率(頻數(shù)≥15)

2.2 腧穴歸經(jīng)頻次分析

將涉及83個(gè)腧穴進(jìn)行經(jīng)脈歸屬，按十四經(jīng)脈、經(jīng)外奇穴進(jìn)行概括。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，選穴以督脈、足三陽經(jīng)以及經(jīng)外奇穴為主，其中督脈用穴總頻次最高(235次)，足太陽膀胱經(jīng)用穴數(shù)目最高(13個(gè))。腧穴歸經(jīng)情況見表2。

2.3 腧穴配伍規(guī)律分析

2.3.1 腧穴組合規(guī)律分析 設(shè)置支持度≥20%，經(jīng)軟件分析，獲得核心腧穴組合共10組，其中2個(gè)穴位的核心組合6對，3個(gè)穴位的核心組合4對，見表3，可看出夾脊穴、風(fēng)池、百會和天柱在組合中出現(xiàn)頻率最高，?；ハ嘟M合治療CSA。

表2 腧穴歸經(jīng)頻次

表3 核心腧穴組合模式(支持度≥20%)

2.3.2 腧穴組合關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 設(shè)置置信度為0.9，獲得關(guān)聯(lián)規(guī)則16條，見表4。腧穴常見組合關(guān)聯(lián)規(guī)則圖詳見圖1。

圖1 常見腧穴組合關(guān)聯(lián)規(guī)則圖

2.3.3 腧穴部位分布規(guī)律 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，腧穴分布以頭頸部為首，總頻次達(dá)到707次，選穴數(shù)有28個(gè)，最少為胸腹部，從腧穴分布可以看出針灸治療CSA主要以近端取穴為主，遠(yuǎn)端取穴為輔。見表5。

2.3.4 特定穴使用頻次分析 在治療CSA特定穴中，其中交會穴使用頻次最多(482次)，且用穴數(shù)目也最多(22個(gè))，其次為五輸穴、原穴、八脈交會穴、八會穴、絡(luò)穴、下合穴、募穴、背俞穴。見表6。

表4 腧穴組合關(guān)聯(lián)規(guī)則(置信度≥0.9)

表5 腧穴部位分布規(guī)律

表6 特定穴使用情況

3 討論

本病在中醫(yī)學(xué)中屬“眩暈”范疇，臨床醫(yī)師因不同見解，形成針灸治療本病選穴的多樣性。本研究通過對R3.5.3軟件得出結(jié)果進(jìn)行分析，183例文獻(xiàn)中，風(fēng)池、夾脊穴、百會、天柱、風(fēng)府、大椎和完骨(前7)均為頭頸部的穴位，這與表5腧穴分布規(guī)律基本吻合，可以看出現(xiàn)代治療CSA仍是以近部取穴為主，輔助遠(yuǎn)部四肢穴位的遠(yuǎn)治作用。

同時(shí)結(jié)合表2腧穴歸經(jīng)頻次，選穴主要以督脈、足三陽經(jīng)以及經(jīng)外奇穴為主，其中就以風(fēng)池、夾脊穴、百會和天柱四穴為代表，風(fēng)池作為歷代醫(yī)家治療眩暈的要穴之一，竇默所著《通玄指要賦》就提出:“頭暈?zāi)垦＃捰陲L(fēng)池”，風(fēng)池屬足少陽膽經(jīng)，深層的主要結(jié)構(gòu)是椎動脈，是治風(fēng)之要穴，針灸于此處，具有通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血、祛風(fēng)解表及醒腦開竅等作用?，F(xiàn)代研究表明[12]，針刺風(fēng)池能刺激血管周圍的神經(jīng)末梢，緩解血管痙攣，讓血管得到舒張，以改善椎基底動脈系統(tǒng)的供血；文獻(xiàn)中夾脊穴以頸夾脊穴為主，雖屬于經(jīng)外奇穴，但因頸部是腦部與軀體之間溝通的橋梁，且位于督脈及足太陽膀胱經(jīng)之間，故針刺頸夾脊穴，一方面能調(diào)節(jié)椎動脈血流動力學(xué)紊亂情況，緩解椎動脈痙攣，促進(jìn)腦部的血液循環(huán)[13]，另一方面能疏通督脈的陽氣，以振奮機(jī)體的陽氣，恢復(fù)頸項(xiàng)部血流的堵塞，使之暢通，通則不痛，癥狀則緩[14]；百會位于巔頂，為手足三陽經(jīng)與督脈交會穴，故其能疏通各經(jīng)脈氣血，調(diào)節(jié)機(jī)體的陰陽平衡；天柱屬足太陽膀胱經(jīng)，現(xiàn)代研究表明，在治療頸椎病時(shí)，天柱擁有通行氣血、舒筋活絡(luò)、補(bǔ)精益髓的綜合作用[15]。從表3核心腧穴組合模式可以看出，基本以風(fēng)池為主，相互組合，相輔相佐，明顯改善患者眩暈、頭痛、耳鳴和頸部活動受限等臨床癥狀。

特定穴方面，交會穴使用數(shù)量以及選穴數(shù)均為最多，其中風(fēng)池和百會選用次數(shù)超過50%，經(jīng)脈之間的相交匯合，可使得脈氣互通、療效倍增，竇漢卿《標(biāo)幽賦》提出“經(jīng)絡(luò)滯而求原別交會之道”之理，通過交會穴調(diào)節(jié)多個(gè)臟腑經(jīng)絡(luò)，以取得更加全面的療效。

腧穴組合及關(guān)聯(lián)規(guī)則方面：①表3核心腧穴組合模式中基本以風(fēng)池為主，且最常見(支持度≥50%)有“夾脊穴，風(fēng)池”“百會，風(fēng)池”兩個(gè)組合，“夾脊穴，風(fēng)池”中，一方面頸夾脊穴是治療本病的局部取穴，可調(diào)節(jié)局部血流速度，從而改善血液循環(huán)，緩解頸部緊張的肌肉;另一方面風(fēng)池是手足少陽經(jīng)與陽維脈的交會穴，一穴通多經(jīng)，可使氣血上注于腦，使得腦血管的舒張和收縮，從而改善眩暈，兩穴合用具有行血活血、祛風(fēng)定眩、醒腦開竅的作用?！鞍贂L(fēng)池”中百會位于督脈上，頸椎也為督脈所過，整理文獻(xiàn)中百會有針有灸兩法，針刺百會可調(diào)節(jié)督脈閉阻，緩解頸項(xiàng)強(qiáng)痛，百會為諸陽之會，灸之可升清陽、降濁陰、疏通頭頸部經(jīng)脈的氣血，從而改善眩暈等癥狀，與風(fēng)池合用，兩穴均為交會穴，相得益彰，使督脈通調(diào)、氣血暢通，腦髓得以充足，癥狀自緩。②從表4腧穴組合關(guān)聯(lián)規(guī)則可以看出，置信度≥0.9中的16條關(guān)聯(lián)規(guī)則中，都有固定搭配風(fēng)池，其中第1、2條(風(fēng)府，天柱=>風(fēng)池、天柱,完骨=>風(fēng)池)置信度都為1，涉及的風(fēng)池、風(fēng)府、天柱及完骨四穴為“項(xiàng)七針”[16]的腧穴，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整氣血、清腦益髓及止暈定眩的功能[17]，能夠明顯改善椎底動脈供血不足，所以在臨床治療CSA中取得較好的療效。

4 結(jié)語

由以上分析可見，針灸廣泛運(yùn)用于治療CSA，并取得良好的療效。通過軟件分析近年來使用針灸為主治療CSA的文獻(xiàn)，可以得出常選用的腧穴主要以經(jīng)過頸項(xiàng)部的督脈、頸夾脊穴和足少陽膽經(jīng)為主，多以風(fēng)池搭配夾脊穴、百會、天柱等交會穴為主。本研究也存在一些不足，例如對小針刀、刃針、耳針以及頭視針區(qū)、暈聽區(qū)、平衡區(qū)、情感區(qū)不存在特定穴位進(jìn)行刪減，未進(jìn)行整理分析；本研究只納入國內(nèi)三大數(shù)據(jù)庫，國外研究尚需整理歸納；對文獻(xiàn)質(zhì)量也尚無評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對收錄文獻(xiàn)僅以療效作為參考。

目前臨床選穴仍比較廣泛，尚無規(guī)律的用穴處方，故本研究將在一定程度上為臨床醫(yī)師治療CSA提供選穴參考，以期為患者提供精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，消除疾患。