錢昌盛 李 青Δ 呂春艷

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650000

中醫(yī)認(rèn)為，咳嗽既是肺系疾病中的一個癥狀，又是獨(dú)立的一種疾病，是每個年齡段都經(jīng)常發(fā)生的疾病，明代醫(yī)家張景岳將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩大類，病機(jī)為肺失宣肅、肺氣上逆[1]。中醫(yī)學(xué)并不將咳嗽單獨(dú)歸于肺臟，“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”[2]，因此在臨證時(shí)還應(yīng)兼顧其他臟腑功能的失衡，然而臨床中肺系疾病又常常伴有痰。李青教授認(rèn)為老年人疾病常多夾痰，這是由老年患者臟腑精氣虧虛如脾失健運(yùn)則痰濕內(nèi)盛，肺通調(diào)水道失職水液聚而成痰所致，因此在辨證治療咳嗽時(shí)酌加化痰之品。金水六君煎養(yǎng)陰化痰之功效歷來頗受爭議，然臨床運(yùn)用效如桴鼓，筆者在跟師過程中受益良多，現(xiàn)將李青教授運(yùn)用金水六君煎治療咳嗽的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 咳嗽的病因病機(jī)

外感咳嗽為六淫外邪(風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火)犯肺，內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)(脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，客于肺臟；肝失疏泄，木火刑金，肺失宣肅；腎精虧虛，氣失納攝，肺氣上逆)，內(nèi)邪干肺導(dǎo)致肺失宣肅，肺氣上逆而咳嗽[3]。

2 中醫(yī)對痰(飲)的認(rèn)識

中醫(yī)認(rèn)為，痰(飲)屬于機(jī)體水液代謝異常的病理產(chǎn)物，同時(shí)也是致病因素，多由肺通調(diào)水道失職，或脾失健運(yùn)，或腎氣溫煦功能失司，或三焦氣化不利，均可導(dǎo)致機(jī)體水液代謝失常，聚而成痰(飲)，可隨氣機(jī)升降而流竄全身，無處不有、無孔不入，因而致病最為廣泛。《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》將痰(飲)分為有形和無形、狹義和廣義，廣義的痰飲泛指一切由水液代謝失常所形成的病理產(chǎn)物及其病理變化和臨床癥狀，不易被察覺和理解[4]。

3 欲陽先陰思想的理論依據(jù)

張景岳為溫補(bǔ)學(xué)派的代表人物之一，在對滋陰補(bǔ)陽上有著獨(dú)到的見解，他反對朱丹溪“陽常有余陰常不足”的學(xué)術(shù)思想而提出“陽非有余論”的見解，強(qiáng)調(diào)陽氣的重要性；另一方面，他又強(qiáng)調(diào)陰陽互根互用，養(yǎng)陰與養(yǎng)陽同樣重要，陰陽互化，養(yǎng)陰可以助養(yǎng)陽，養(yǎng)陽亦可助滋陰。

張景岳認(rèn)為陽非有余，而陽氣對自然和人體都是不可或缺的，攻伐陽氣只會使機(jī)體罹病，他認(rèn)為“通體之溫者，陽氣也；一生之活者，陽氣也；五官五臟之神明不測者，陽氣也”；“是熱能生物，而過熱者罹?。缓疅o生意，而過寒則伐盡；然則熱無傷而寒可畏”；“春夏之水，土得之而能生能長者，非有此一乎？秋冬之水，土得之而不生不長者，非無此一乎？”；“故陽惟畏其衰，陰惟畏其盛，非陰能自盛也，陽衰則陰盛矣。凡萬物之生由乎陽，萬物之死亦由乎陽，非陽能死物也，陽來則生，陽去則死矣”[5]，來強(qiáng)調(diào)陽氣的重要性，并以此說明陽氣并非有余，認(rèn)為陽能生物而陰能傷物，因此陽氣若不足則不能制陰而百病叢生。

張景岳臨證治病必求其本，本即是陰陽，以陰陽為綱統(tǒng)領(lǐng)六變(虛實(shí)、寒熱、表里)，辨證治病往往從陰陽論治，對脈象、證型、藥物進(jìn)行陰陽辨析，強(qiáng)調(diào)陰陽互根互用，“陰不可以無陽，非氣無以生形也。陽不可以無陰，非形無以載氣也”[6]；因此在組方時(shí)常常兼顧陰陽，達(dá)到陰陽平衡，“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭”[7]。養(yǎng)陽可助滋陰，益陰可助生陽。

不難看出，雖然一方面張景岳強(qiáng)調(diào)陽非有余(此外還有真陰不足)，但是另一方面，他亦側(cè)重于陰陽的平衡，并不因?yàn)殛柗怯杏喽晃堆a(bǔ)陽，而是不使一方偏亢，組方陰中有陽、陽中有陰，陰陽互根互用，養(yǎng)陰以生陽，補(bǔ)陽以滋陰。結(jié)合他陰陽互根互用的觀點(diǎn)，再來理解金水六君煎，就能更領(lǐng)會其中欲陽先陰的思想。

欲陽先陰的理論依據(jù)除張景岳陰陽互根互用思想外，亦蘊(yùn)含《內(nèi)經(jīng)》中“陽生陰長”之意，陽氣可隨陰精增長而化生，其過程為:補(bǔ)充陰精，精可化氣，則陽氣生長有根，陽氣生繼而氣化功能可復(fù)，氣化得行，則痰濕自除。除痰飲本需溫藥扶助陽氣，而以補(bǔ)充陰精在前，生長陽氣在后，即所謂欲陽先陰。

4 金水六君煎的用藥特點(diǎn)

金水六君煎方藥組成:當(dāng)歸二錢，熟地五錢，陳皮一錢半，半夏二錢，茯苓二錢，炙甘草一錢?！爸畏文I虛寒，水泛為痰，或年邁陰虛、血?dú)獠蛔?，外受風(fēng)寒，咳嗽嘔惡，多痰喘息等證，神效?！盵8]此方主治有二：陽虛則生內(nèi)寒，肺腎虛寒即陽氣虧虛；素體陰虛。兩者看似互相矛盾，因?yàn)橐环胶茈y兼顧兩個相互對立而又不同時(shí)出現(xiàn)的病機(jī)，故很多醫(yī)家對此存疑。

張景岳認(rèn)為此證咳嗽一系肺腎虛寒，一方面相火不足無以溫煦氣化，水液停聚，由陽虛生內(nèi)寒可知；另一方面肺通調(diào)水道失職，水液聚而為痰，腎主水，腎氣不足則水濕泛濫，聚而成痰；二或?yàn)橐蚰昀详幪?、血?dú)獠蛔?，又?fù)感風(fēng)寒致咳嗽咯痰，甚至喘息。不論如何，共同點(diǎn)為均是痰作祟，痰濁客于肺葉而肺失宣肅致咳，因此化痰是必不可少的，二陳為經(jīng)典化痰方劑，后世多酌加溫?zé)嶂坊?，如姜、辛、味之屬；增清涼之品以祛熱痰，如南星、黃芩之流。重要的是，以大劑量熟地充養(yǎng)陰精，則陽氣生化有根，氣化功能得復(fù)，便可除痰；當(dāng)歸除養(yǎng)陰之外，還可活血行血，使全方補(bǔ)而不滯，更治“咳逆上氣”，此二者，便是金水六君煎蘊(yùn)含欲陽先陰治法的基礎(chǔ)。

其一者，肺腎虛寒而水泛為痰。對此，清代醫(yī)家陳修園曾撰《景岳新方貶》一文，謂“景岳取熟地寒潤，當(dāng)歸辛潤，注為肺腎虛寒之劑。若用當(dāng)歸、熟地之寒濕助其水飲，則陰霾四布，水勢上凌，而氣逆咳嗽之病日甚矣?！盵9]筆者拙見，張景岳于二陳加熟地、當(dāng)歸治此寒痰之證，實(shí)為高明之處，何以見得？他認(rèn)為陰陽互根互用，這一觀點(diǎn)也一直被中醫(yī)界認(rèn)可，如果以陰藥治陰(寒)，豈不為虛虛實(shí)實(shí)？因此關(guān)于此二味藥，更需考量。痰為水液停聚而成，屬陽氣虧虛，氣化不能；肺腎虛寒源于陽虛，景岳對陰陽的見解十分獨(dú)到，以其陰陽互根互用之說，以大劑量熟地、當(dāng)歸充養(yǎng)陰精，精可化氣，陰精充足則陽氣生化有源，陽氣升則溫煦得復(fù)、氣化得行，痰飲自除，誠如李青教授所言:陽氣并非補(bǔ)出來的，乃是化出來的，張景岳以陰藥化生陽氣，實(shí)為欲陽而先陰，先養(yǎng)陰精后化陽氣來除此虛寒所致之痰。

其二者，年老體虛、血?dú)獠蛔銖?fù)感風(fēng)寒。老年患者因臟腑功能衰退，正氣不足，水液代謝失常存于體內(nèi)，聚而成痰飲，伏于肺臟，外邪引動內(nèi)痰，肺失宣肅而致咳嗽，實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)之證。張景岳以熟地、當(dāng)歸充養(yǎng)腎之陰精，精血同源，有形之血因不能速生而先補(bǔ)虧虛之精以求扶正固本，以二陳燥濕化痰而祛邪治標(biāo)，則咳嗽可愈。另一方面，戊土運(yùn)化失司而痰濕內(nèi)盛客于肺金，肺失宣肅則生咳嗽，或土不能制水，壬水反侮，痰濕困于脾土不生庚金則肺氣愈加虛損，以大劑熟地、當(dāng)歸補(bǔ)充陰精，一則化生陽氣除痰濕，壬水歸位，使脾土可生庚金，二則壬水生肺金，即生肺氣也，扶正即是祛邪，肺氣充足鼓邪外出則咳嗽可除，金水相生，正應(yīng)方名。

因此，金水六君煎在治療肺腎虛寒、水泛為痰之咳嗽，或是年老陰虛、氣血不足復(fù)感風(fēng)寒所致咳嗽，均有其確切的方證對應(yīng)，因而能兼顧兩個互相對立而又不同時(shí)出現(xiàn)的病機(jī)。

5 驗(yàn)案舉隅

患者韓某，男，57歲，因“反復(fù)咳嗽、喘息、氣促8年，加重2月”于2019年2月26日前來就診。患者于8年前無明顯誘因開始出現(xiàn)咳嗽、喘息、氣促，咯少量白粘痰，難咯，多次求于中西醫(yī)治療，癥狀反復(fù)發(fā)作?？滔乱?咳嗽，喘息、氣促，咯少量白色泡沫痰，咳而上氣，張口聳肩，動輒加重，言語斷續(xù)，欲言而氣短不續(xù)，喉間痰鳴作響，不能平臥入睡，納食尚可，大便正常，小便頻數(shù)。舌暗紅，苔薄白，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：喘息性支氣管炎；中醫(yī)診斷為喘證，辨證屬肺腎兩虛，兼有痰飲；治以補(bǔ)益肺腎、祛濕化飲，擬方金水六君煎加味，方藥:當(dāng)歸30 g，熟地20 g，半夏10 g，陳皮10 g，茯苓20 g，葶藶子15 g，大棗15 g，五味子15 g，磁石10 g，砂仁10 g，甘草10 g。共7劑。

七劑藥畢，于2019年3月5日復(fù)診，家屬代訴喘息、氣促已較前稍減輕，仍有咳嗽、咯痰，喉間痰鳴，張口聳肩、胸悶癥狀，但氣短癥狀改善，已能簡單對答，納食可，大便正常，小便頻，舌暗紅，苔白膩，脈弦滑。原方加巴戟天10 g，細(xì)辛3 g，豆蔻10 g，杏仁15 g。7劑。

2019年3月12日三診，喘息、氣促大減，喉間痰鳴、張口聳肩癥狀已好轉(zhuǎn)，靜坐已無明顯癥狀，氣短情況明顯改善，患者能連續(xù)對答，自訴仍感喘息、氣促，偶有乏力、氣短，咳嗽、咯白色泡沫痰，夜間已能平躺入睡，納食可，二便正常。舌暗紅，苔白膩，脈弦滑。原方加地龍10 g，紅景天15 g，仙鶴草20 g，矮地茶20 g。7劑。

2019年3月19日四診，喘息、氣促已消失，活動耐量較前改善，咯痰、乏力癥狀已明顯好轉(zhuǎn)，偶有干咳，納食可，二便正常，舌淡紅，苔中根稍膩，脈沉滑。考慮患者病程遷延日久，雖諸癥好轉(zhuǎn)，原方加僵蠶10 g，再進(jìn)七劑以鞏固。后隨訪，患者已無恙。

按:本證患者喘息、咳嗽責(zé)之于肺，病日久，由肺遷延及腎，久治不愈、反復(fù)發(fā)作，肺腎兩虛，漸則痰飲內(nèi)生，客于肺金故見喘息氣促、張口聳肩不得平臥，雖咯痰不多，而脈滑貫穿始終，示無形之痰飲內(nèi)停，故而初診時(shí)以金水六君煎補(bǔ)益肺腎，復(fù)肺之宣肅、腎之納氣之功；合葶藶、大棗瀉肺逐水、降氣平喘以治其標(biāo)；磁石一味最為奇妙，重墜而引氣下行。二診時(shí)，諸癥稍減輕，此時(shí)肺臟已初現(xiàn)成效，因腎為氣之根，轉(zhuǎn)而以巴戟天、細(xì)辛溫補(bǔ)腎氣，增強(qiáng)腎納氣之功，培元固本；以豆蔻、砂仁化濕行氣治其標(biāo)，痰飲已從治上焦轉(zhuǎn)為治中焦，復(fù)氣機(jī)升降給痰飲以出路；杏仁降肺氣、平喘。三診時(shí)，咳而上氣、張口聳肩已改善，源于肺之水飲得瀉、腎之納氣得復(fù)；自覺咳嗽、乏力，加仙鶴草收斂肺氣兼補(bǔ)虛，地龍、紅景天、矮地茶益氣平喘止咳，久病入絡(luò)，地龍配紅景天又可活血通絡(luò)。李青教授于此例病證中始終守金水六君煎，滋腎精以生陽氣，防熟地滋膩，佐砂仁貫穿始終，這也是李青教授運(yùn)用熟地的特點(diǎn)；治氣之上逆不離肺腎兩臟，根據(jù)病情變化先治肺之標(biāo)，復(fù)宣肅之功則咳嗽可止，又可通調(diào)水道則水飲得瀉；后治腎之本，復(fù)納氣之職則喘息可平，又可溫陽利水則飲邪得化，兼除痰飲，故而諸癥悉除。

6 小結(jié)

咳嗽不論是伴隨癥狀或是獨(dú)立疾病在臨床上都很常見，金水六君煎主治肺腎虛寒水泛為痰需從張景岳陰陽互根互用思想加以理解，即以充養(yǎng)陰精化生陽氣而溫煦除痰(養(yǎng)陰化痰即是如此)，或是以腎精(陰)生肺氣(陽)扶正而鼓邪外出，在欲陽而先陰的基礎(chǔ)上以達(dá)到治病求本于陰陽，才能更好的把握這一經(jīng)典方劑。除痰飲本需溫藥扶助陽氣，而以補(bǔ)充陰精在前，生長陽氣在后，以復(fù)氣化功能而除痰飲，即欲陽先陰思想。然實(shí)熱證則需清熱瀉火、實(shí)寒證則需溫陽散寒，須單刀直入、直搗黃龍，故不在此列。