(一)適用對(duì)象

第一診斷為青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(ICD-10：M41.101)。

行側(cè)凸后路矯形術(shù)( I C D -9- C M -3：81.05/81.07/81.08)。

(二)診斷依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南·骨科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009)。

病史：患者發(fā)病年齡10～18歲，主訴多為肩背或腰部雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)，隆起，可伴有腰背疼痛，可伴有心、肺功能受損。評(píng)價(jià)患者的健康狀況及骨骼成熟程度，其母親妊娠期的健康狀況，妊娠初期3個(gè)月內(nèi)有無(wú)服藥史，懷孕分娩過(guò)程中有無(wú)并發(fā)癥等；家族中其他人員脊柱畸形的情況。

體格檢查。①畸形情況描述：側(cè)彎類(lèi)型，雙肩高度，剃刀背方向及高度(可使用Scoliometer測(cè)量頂椎區(qū)軀干旋轉(zhuǎn))，胸廓外形，腰部對(duì)稱(chēng)情況，軀干偏移，C7～S1距離，身高、坐高，脊柱活動(dòng)度。②病因查體：皮膚的色素病變，背部有無(wú)毛發(fā)及囊性物，各個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)性，完整的神經(jīng)系統(tǒng)查體，測(cè)量雙下肢絕對(duì)長(zhǎng)度及相對(duì)長(zhǎng)度，骨盆傾斜情況。

輔助檢查。①X線檢查：需要拍攝站立位脊柱正側(cè)位全長(zhǎng)像、臥位左右彎曲像。必要時(shí)加拍牽引像、支點(diǎn)彎曲像，腰骶部畸形拍Ferguson像?；尾课患怪鵆T及三維重建，預(yù)計(jì)手術(shù)內(nèi)固定。X線測(cè)量包括：端椎、頂椎、應(yīng)用Cobb法測(cè)量側(cè)彎度數(shù)、椎體旋轉(zhuǎn)度的測(cè)定，Risser征、TRC測(cè)量。②有神經(jīng)癥狀者可選擇行NCV、肌電圖或其他神經(jīng)電生理檢查；必要時(shí)行脊髓造影、造影后CT或全脊柱磁共振（MRI）檢查以鑒別其他類(lèi)型脊柱側(cè)凸。③手術(shù)前可檢查肺功能、心臟功能或血?dú)夥治鰴z查等。

(三)選擇治療方案的依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南·骨科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009)。

診斷青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸明確。建議使用Lenke分型或PUMC分型指導(dǎo)手術(shù)治療。

手術(shù)治療指征：①支具治療期間，側(cè)凸仍然呈進(jìn)行性加重，側(cè)凸度數(shù)＞40°，建議手術(shù)治療；②胸椎側(cè)凸Cobb角＞40°，患兒發(fā)育尚未成熟，隨訪發(fā)現(xiàn)Cobb角有增加趨勢(shì)可進(jìn)行手術(shù)；③胸椎側(cè)凸 Cobb角＞40°，伴進(jìn)行性胸椎前凸，肺功能已受影響的患兒應(yīng)當(dāng)手術(shù)矯正；④胸椎側(cè)凸Cobb角＞40°，發(fā)育成熟，隨訪發(fā)現(xiàn)側(cè)凸有明顯進(jìn)展，應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療；⑤側(cè)凸度數(shù)＞50°，即使發(fā)育雖已成熟，可考慮手術(shù)治療；⑥腰段或胸腰段側(cè)凸Cobb角＞35°，隨訪進(jìn)行性加重，軀干失平衡及嚴(yán)重背痛的患兒應(yīng)當(dāng)手術(shù)矯正。

手術(shù)包括矯形和植骨融合。無(wú)手術(shù)禁忌證。

(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤20 d

(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

①第一診斷必須符合ICD-10：M41.101青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸疾病編碼。②當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

(六)術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評(píng)估)≤5 d

必需的檢查項(xiàng)目。①血常規(guī)、血型(ABO血型+Rh因子)、尿常規(guī)+鏡檢；②凝血功能檢查、肝功能、腎功能、電解質(zhì)檢查、感染性疾病篩查(乙型肝炎，丙型肝炎，梅毒，艾滋病)；③胸部X線平片、心電圖、心肺功能檢查；④骨科X線檢查，站立位脊柱正側(cè)位全長(zhǎng)像、臥位左右彎曲像。

根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目。①畸形部位脊柱CT+三維重建；②MRI；③牽引像、支點(diǎn)彎曲像、Ferguson像；④脊髓造影；⑤神經(jīng)電生理檢查；⑥血?dú)夥治觯喂δ堋?/p>

脊柱側(cè)彎學(xué)會(huì)(SRS-22)問(wèn)卷調(diào)查。

(七)預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)

①按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版，人民衛(wèi)生出版社)執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎?去甲)萬(wàn)古霉素。②靜脈輸注應(yīng)在皮膚切開(kāi)前0.5～1 h內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，在輸注完畢后開(kāi)始手術(shù)；萬(wàn)古霉素由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前1～2 h開(kāi)始給藥；手術(shù)時(shí)間較短(＜2 h)時(shí)術(shù)前給藥1次即可。如手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h或超過(guò)所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過(guò) 1 500 mL，術(shù)中應(yīng)追加1次。

(八)手術(shù)日為入院≤6 d

①麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉，建議采用全憑靜脈麻醉方式。②手術(shù)方式：脊柱側(cè)凸矯形、后路矯形內(nèi)固定，植骨融合，必要時(shí)行截骨術(shù)和胸廓成型術(shù)。③手術(shù)內(nèi)植物：可根據(jù)患者具體情況選用椎弓根螺釘、椎板鉤、椎弓根鉤、橫突鉤、椎板下鋼絲、連接棒、橫連結(jié)、椎間融合器、自體骨、同種異體骨、人工骨。④術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；建議使用氨甲環(huán)酸以減少出血；必要時(shí)使用激素(甲強(qiáng)龍、地塞米松)。⑤輸血：根據(jù)術(shù)中情況決定是否使用自體血回輸或輸注血制品。⑥術(shù)中建議使用神經(jīng)電生理功能監(jiān)測(cè)或進(jìn)行術(shù)中喚醒試驗(yàn)。

(九)術(shù)后住院恢復(fù)≤14 d

必需復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、站立位脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位X線檢查。

必要時(shí)復(fù)查的項(xiàng)目：凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、心肺功能、CT、MRI、感染炎癥指標(biāo)。

術(shù)后用藥。①抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版，人民衛(wèi)生出版社)執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危患者可用(去甲)萬(wàn)古霉素。②術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見(jiàn)疼痛的處理專(zhuān)家建議》(《中華骨科雜志》.2008年1月.28卷.1期)。③術(shù)后必要時(shí)使用激素：地塞米松、甲強(qiáng)龍等。④根據(jù)患者具體情況選擇使用預(yù)防并發(fā)癥的藥物。

術(shù)后必要時(shí)制作支具。

(十)出院標(biāo)準(zhǔn)

①切口：愈合好，無(wú)感染征象，或可在門(mén)診處理的未完全愈合切口。②無(wú)需要住院處理的并發(fā)癥和合并癥。

(十一)變異及原因分析

①合并癥：本病可能合并其他疾病，患者術(shù)前心肺功能障礙，術(shù)前準(zhǔn)備及檢查時(shí)間可能延長(zhǎng)?；颊咝g(shù)前存在神經(jīng)功能障礙，如截癱、不全癱，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間，但不以神經(jīng)功能完全恢復(fù)為出院標(biāo)準(zhǔn)。②本病因畸形程度不同及發(fā)病年齡差異，可能需要分期手術(shù)治療。③并發(fā)癥：術(shù)后可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，需要延長(zhǎng)治療時(shí)間。④內(nèi)植物選擇：根據(jù)矯形方法選用不同內(nèi)植物。⑤植骨融合選擇：根據(jù)術(shù)中情況選用不同植骨材料及方法。