王夢(mèng)璽 吳晨潔 曹培華 陳曉虎

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）

室性早搏（簡(jiǎn)稱室早）是最常見(jiàn)的心律失常之一，可發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者，也可見(jiàn)于健康人群。有統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，約有39%的正常人在24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)中發(fā)生過(guò)室早[1]。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，包括自律性異常，觸發(fā)活動(dòng)和折返等[2]。過(guò)去人們對(duì)無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早患者遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和心功能變化的認(rèn)識(shí)不足。近年來(lái)一些研究發(fā)現(xiàn)，這類患者的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)和心功能下降程度均明顯高于正常人群[3-4]。因此，對(duì)于一些影響預(yù)后的室早應(yīng)當(dāng)積極治療。而西藥目前對(duì)室早的療效有限，且存在致心律失常風(fēng)險(xiǎn)，射頻消融術(shù)又因經(jīng)濟(jì)和適應(yīng)證等方面的原因難以應(yīng)用于大多數(shù)患者。近年來(lái)，中醫(yī)藥在室早治療方面取得了很大的進(jìn)展，許多研究證實(shí)，根據(jù)室早患者的臨床表現(xiàn)，運(yùn)用中醫(yī)辨證論治理論辨別患者主要病變臟腑和所屬證型，選擇相應(yīng)的方劑來(lái)治療，可以取得優(yōu)于西藥和中成藥的療效。現(xiàn)將近年從五臟論治室性早搏的相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)如下，以期為中醫(yī)藥治療室早提供新思路。

1 室早與五臟的關(guān)系

室早臨床表現(xiàn)為心中悸動(dòng)、驚惕不安、胸悶、脈律三五不調(diào)等，根據(jù)這些癥狀可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”范疇。中醫(yī)最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就對(duì)該病有所認(rèn)識(shí)，如《靈樞·本神》中記載該病的臨床表現(xiàn)為“心怵惕”，《素問(wèn)·平人氣象論》中認(rèn)為該病的病機(jī)為宗氣外泄，其言“左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也?！焙蠼?jīng)過(guò)歷代醫(yī)家的實(shí)踐，對(duì)該病的治療已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。心主血脈、主神志，若心功能失調(diào)，則可致血脈不利，氣血運(yùn)行失常，故脈來(lái)斷續(xù)，心神失養(yǎng)，則可發(fā)為心悸等癥狀。因此，本病病位在心，而心為五臟六腑之大主，全身臟腑功能的維系離不開(kāi)血的充養(yǎng)，心主血脈，血脈的運(yùn)行主要依靠心氣的推動(dòng)作用，故心病可致五臟六腑皆病，如《靈樞·口問(wèn)》中言“心動(dòng)則五臟六腑皆搖?！蓖瑫r(shí)，心行血功能的實(shí)現(xiàn)又與其他臟腑有關(guān)，心脈多余之血需藏于肝，心血需脾胃化生，心陽(yáng)賴腎陽(yáng)溫煦，心氣行血需肺氣輔助，故他臟之病皆可影響心主血脈的功能，導(dǎo)致血脈運(yùn)行不利，心神失養(yǎng)，發(fā)為心悸。由此可見(jiàn)，心與其他臟腑在生理上密切相關(guān)，病理上相互影響，故現(xiàn)代理論多認(rèn)為，本病病位在心，與肝、脾、腎、肺等臟器功能失調(diào)有關(guān)[5]，治療時(shí)應(yīng)以心為本，但不局限于心，根據(jù)患者具體情況而從不同臟腑論治，可以取得良好的效果。

2 從心論治室早

2.1 溫補(bǔ)心陽(yáng) 心居陽(yáng)位，屬火，為五臟陽(yáng)中之陽(yáng)，是全身陽(yáng)氣之大主。心主血脈和藏神的功能以心陽(yáng)為根本。血得寒則凝，得熱則行，心陽(yáng)氣盛，則溫煦推動(dòng)功能有權(quán)，脈行流利，心神得養(yǎng)，精神如常。如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》曰“血?dú)庹撸矞囟鴲汉畡t泣不能流，溫則消而去之”。反之，心陽(yáng)不振，則脈行滯澀，心神失養(yǎng)，故心中悸動(dòng)不安。如《證治匯補(bǔ)·胸膈門(mén)》中言“有陽(yáng)氣內(nèi)虛，心下空豁，狀若驚悸”。徐浩認(rèn)為，室早發(fā)作次數(shù)于夜間增多的患者發(fā)病機(jī)制多為心陽(yáng)不足，治療時(shí)宜選用桂枝甘草湯或桂枝甘草龍骨牡蠣湯溫補(bǔ)心陽(yáng)[6]。王蘭玉等觀察126例心陽(yáng)不振證的室早患者，對(duì)照組予美托洛爾治療，治療組加用中醫(yī)溫陽(yáng)定悸治法，結(jié)果顯示治療組心電圖和癥狀改善率均明顯優(yōu)于對(duì)照組[7]。張宇云觀察桂枝甘草龍骨牡蠣加味湯對(duì)冠心病合并室早的療效，治療組和對(duì)照組均予常規(guī)西藥治療冠心病，治療組加用桂枝甘草龍骨牡蠣加味湯，結(jié)果顯示，治療組的早搏次數(shù)減少率、ST-T改變指標(biāo)和癥狀評(píng)分改善情況均優(yōu)于對(duì)照組[8]。基礎(chǔ)研究證實(shí)，溫通心陽(yáng)藥蔥白的提取物可能通過(guò)雙向調(diào)節(jié)miR-15b-5p和miR-21，進(jìn)而靶向TGF-β/Smad及Wnt/β-catenin通路，從而影響心梗后室性心律失常的發(fā)生[9]。

2.2 活血化瘀 心主行血，若心行血功能失常，日久可致血液瘀滯，瘀血日久則脈道不通、新血不生，故心神失養(yǎng)，出現(xiàn)脈律不調(diào)、心中悸動(dòng)不安等癥狀。此時(shí)，單純予溫心陽(yáng)，益心氣，安心神等法恐難奏效，需以活血化瘀為主。如《醫(yī)林改錯(cuò)·卷上》云“心跳心忙，用歸脾安神等方不效，用此方（血府逐瘀湯）百發(fā)百中”。于睿認(rèn)為室早患者脈律不勻的主要原因是血脈瘀阻，治療此類患者常用瓜蔞薤白白酒湯合血府逐瘀湯加減，癥狀和早搏次數(shù)可得到明顯改善[10]。李水剛觀察180例冠心病合并室早患者發(fā)現(xiàn)，具有活血化瘀功效的通冠復(fù)脈湯在心電圖和癥狀改善率方面均明顯優(yōu)于美托洛爾[11]?；A(chǔ)研究同樣發(fā)現(xiàn)，活血類中藥丹參的提取物丹參酮ⅡA可能通過(guò)抑制血清反應(yīng)因子、降低miR-1水平、增加Kv4.2蛋白和Ito水平來(lái)發(fā)揮抗心律失常作用[12-13]。

3 從肝論治室性早搏

3.1 疏肝理氣 肝藏血，主疏泄，且肝為心之母，心脈之血賴肝調(diào)節(jié)，肝氣暢則血液藏瀉有度，氣機(jī)調(diào)順，血行流利，心脈之血充盛，故心神得養(yǎng)。相反，若肝郁氣滯則藏血失度，氣機(jī)郁滯，血行不利，血脈不充，故心神失養(yǎng)，則可發(fā)為心悸。正如《薛氏醫(yī)案》中所載“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”。王承龍認(rèn)為肝失疏泄為室早的基本病機(jī)，肝郁氣滯，或致心脈痹阻，或氣郁化火，或日久傷陰，或釀生痰濕皆可導(dǎo)致室早的發(fā)生，故在治療時(shí)尤其重視調(diào)暢肝之氣機(jī)[14]。張帥等對(duì)比普羅帕酮單藥治療早搏與加用疏肝定悸湯療效發(fā)現(xiàn)，加用疏肝定悸湯組有效率明顯高于對(duì)照組，且安全性良好[15]。劉英杰等將62例肝郁氣滯型室早患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，分別予自擬的疏肝解郁方和美托洛爾治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組臨床癥狀、早搏次數(shù)、心率震蕩和心率變異性指標(biāo)的改善均優(yōu)于對(duì)照組[16]。基礎(chǔ)研究方面，以小柴胡湯為基礎(chǔ)的柴胡三參膠囊被證實(shí)可以通過(guò)下調(diào)PKA、PKC蛋白表達(dá)、延遲Na+通道恢復(fù)、減少HERG K+通道蛋白的滅活等方面改善心律失常[17]。

3.2 平息肝風(fēng) 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“風(fēng)勝則動(dòng)”。若肝氣升發(fā)太過(guò)，陰不制陽(yáng)，可亢逆生風(fēng)，肝風(fēng)主動(dòng)，可上擾于心，致心中悸動(dòng)不安。如《諸病源候論·風(fēng)病諸候》中所載“風(fēng)邪傳于心，則驚不自安，驚不已，則悸動(dòng)不定”。劉超峰認(rèn)為體內(nèi)陽(yáng)氣變動(dòng)致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為室早的主要病機(jī)，治療時(shí)以菖琥定心湯為主方，臨證加減，效果明顯[18]。張麗梅等分別予養(yǎng)陰息風(fēng)湯和美托洛爾治療陰虛動(dòng)風(fēng)證室早患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)養(yǎng)陰息風(fēng)湯組在癥狀和心率變異性改善率方面均優(yōu)于美托洛爾組，心電圖有效率兩組無(wú)明顯差異[19]。黃芪等使用具有養(yǎng)血息風(fēng)功效的脈安寧合劑治療冠心病合并室早患者，證實(shí)該藥在減少早搏次數(shù)和改善癥狀方面療效顯著[20]。

4 從脾論治室性早搏

4.1 補(bǔ)益脾氣 脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，脾氣旺則氣血充盛，心有所養(yǎng)，神自安；脾氣衰則氣血不足，心失所養(yǎng)，神自亂。正如《醫(yī)學(xué)探驪·卷五》中所載“脾氣少為虛衰則悸……其氣復(fù)元，其悸自無(wú)”。謝海波等認(rèn)為心悸的主要病機(jī)為心脾氣血兩虛，在臨床治療室早時(shí)常以益氣健脾養(yǎng)血為主要治法，臨證應(yīng)用，屢獲良效[21]。藍(lán)少鈺的研究證實(shí)歸脾湯聯(lián)合美托洛爾和單用美托洛爾治療室早時(shí)，聯(lián)合用藥組不僅在中醫(yī)證候積分改善和減少室早次數(shù)方面優(yōu)于單藥治療組，且在心率變異性、QT離散度、竇性心律振蕩和心功能相關(guān)指標(biāo)改善方面也有更好的療效[22]?；A(chǔ)研究證實(shí)，益氣類中藥的提取物具有抗心律失常作用，其機(jī)制復(fù)雜，涉及多靶點(diǎn)。宣麗穎等研究發(fā)現(xiàn)，黃芪總黃酮能夠降低心肌炎并發(fā)心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，其機(jī)制可能與上調(diào)縫隙連接蛋白43和網(wǎng)腔鈣結(jié)合蛋白水平，下調(diào)GRP78蛋白水平，進(jìn)而減輕內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激有關(guān)[23]。申文宇等研究發(fā)現(xiàn)，人參皂苷Rg1的抗缺血再灌注心律失常作用可能與增加抗凋亡因子Bcl-2 mRNA表達(dá)，減少促凋亡因子Bax mRNA和凋亡相關(guān)蛋白Cleaved-PARP、Cleaved-caspase-9、Cleaved-caspase-3表達(dá)有關(guān)[24]。

4.2 溫補(bǔ)脾陽(yáng) 《傷寒明理論》曰“心悸之由，不越二種，一者虛也，一者飲也”。而脾為痰飲化生之源，脾陽(yáng)充足則水液氣化有權(quán)，運(yùn)行輸布如常，不易產(chǎn)生痰飲之邪；反之，若脾陽(yáng)不足，則水液氣化無(wú)權(quán)，運(yùn)行輸布失常，易致痰飲內(nèi)生，阻滯氣機(jī)脈絡(luò)，則可發(fā)為心悸。如《血證論·怔忡》中言“心中有痰者，痰入心中，阻其心氣，是以心跳動(dòng)不安”。醫(yī)圣張仲景早在《傷寒論》中就已經(jīng)確立了溫脾陽(yáng)以治心悸的原則，代表方劑有苓桂術(shù)甘湯、小建中湯、理中丸等，如原文所載“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”。現(xiàn)代許多臨床試驗(yàn)也證實(shí)了仲景這一治法的有效性。張曉萍發(fā)現(xiàn)美托洛爾聯(lián)合苓桂術(shù)甘湯治療房性早搏、交界性早搏及室性早搏和單用美托洛爾相比，能夠更為明顯地減少早搏次數(shù)[25]。馬永澤等將91例室早患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組予普羅帕酮，治療組予加味附子理中湯，結(jié)果顯示，兩組總效率無(wú)明顯差異，治療組在癥狀改善方面優(yōu)于對(duì)照組[26]。

5 從腎論治室性早搏

5.1 溫腎助陽(yáng) 腎陽(yáng)為人體陽(yáng)氣之根本，《景岳全書(shū)》中曰“五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā)”。故心陽(yáng)根于腎陽(yáng)，需腎陽(yáng)溫煦才能鼓動(dòng)血脈運(yùn)行，振奮心神，若腎陽(yáng)虛衰，則心陽(yáng)亦不足，可致脈來(lái)不齊，心神失養(yǎng)，悸動(dòng)不安。如《醫(yī)碥·五臟生克說(shuō)》中所載“腎陰太盛，寒氣上沖，心為之悸”。臨床診治此類患者時(shí)，不能單純著眼于心陽(yáng)而忽視腎中之真陽(yáng)，而應(yīng)當(dāng)以培補(bǔ)腎陽(yáng)為根本，兼顧心陽(yáng)，如此則腎陽(yáng)充盛，心陽(yáng)亦足。正如《醫(yī)法圓通》中言“心陽(yáng)不足……蓋以火之根在下也，予意心血不足與心陽(yáng)不足，皆宜專在下求之……真火旺，則君火自旺，心陽(yáng)不足自可愈”。李國(guó)蕾等使用真武湯加減治療心衰合并頻發(fā)室性早搏，中醫(yī)證屬心腎陽(yáng)虛的患者，取得了良好效果，其心衰癥狀和早搏次數(shù)均有明顯改善[27]。陳穎哲等選取64例冠心病合并室早，證屬心腎陽(yáng)虛型患者，對(duì)照組予常規(guī)西藥治療，觀察組加用具有溫補(bǔ)心腎功效的補(bǔ)腎復(fù)脈養(yǎng)心湯，觀察4周后發(fā)現(xiàn)，觀察組在中醫(yī)癥狀、早搏次數(shù)、QT間期離散度及心功能相關(guān)指標(biāo)改善方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組[28]。基礎(chǔ)研究證實(shí)，溫腎助陽(yáng)的主藥附子所含的C20酯型二萜生物堿具有抗心律失常作用，且在C1、C4、C6、C14位的羥基被芐基或芳香酸替代后能增強(qiáng)抗心律失常作用[29]。

5.2 滋補(bǔ)腎陰 心悸與陰虛有著密切的關(guān)系，早在《景岳全書(shū)·怔忡驚恐》中便提到“怔忡之病，心胸筑筑振動(dòng)，惶惶惕惕……此證惟陰虛勞損之人乃有也”。而腎為人體陰精之根，五臟六腑之陰皆需腎中之元陰滋養(yǎng)。若腎陰不足，五臟六腑失養(yǎng)，心陰必不足，一方面可致心神失去陰精的濡養(yǎng)而悸動(dòng)不安，另一方面，心陰不足則心陽(yáng)失去制約，可致亢逆化火，擾動(dòng)心神。由此可見(jiàn)，心腎陰虛火旺為心悸的重要病機(jī)，如《雜病源流犀燭·怔忡》曰“悸者，心痹也……其原由水衰火旺，故心胸躁動(dòng)”。國(guó)醫(yī)大師劉志明認(rèn)為心腎陰虛是室性早搏的常見(jiàn)病機(jī)之一，臨證時(shí)善用滋補(bǔ)心腎法，常常能取得明顯療效[30]。梁北欽對(duì)比滋腎養(yǎng)心方聯(lián)合西藥與單用西藥治療室早的療效發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組對(duì)臨床癥狀、室早次數(shù)、左室射血分?jǐn)?shù)和心率變異性參數(shù)的改善均優(yōu)于純西藥組，且具有更好的安全性[31]。研究發(fā)現(xiàn)，滋補(bǔ)腎陰藥五味子所含的多種活性物質(zhì)均具有抗心律失常作用。鄒麗等研究發(fā)現(xiàn)，五味子乙素能改善缺血再灌注后的室性心律失常，并認(rèn)為其機(jī)制可能與阻滯心室肌細(xì)胞INa功能，抑制鈉通道開(kāi)放，加快INa失活，延長(zhǎng)INa由失活向激活狀態(tài)轉(zhuǎn)變的時(shí)間有關(guān)[32]。

6 從肺論治室性早搏

肺與心同居胸中，在生理和病理上均有密切的聯(lián)系。心氣和心陽(yáng)的推動(dòng)是心血運(yùn)行的基本動(dòng)力，但同時(shí)依賴肺氣的輔助。肺為氣之本，朝百脈，主治節(jié)。人體的血液行于脈中，匯聚于肺，通過(guò)肺的呼吸運(yùn)動(dòng)進(jìn)行清氣與濁氣的交換，然后經(jīng)肺氣的宣發(fā)與肅降作用將富含清氣的血液輸送到全身，以此來(lái)發(fā)揮輔心行血的功能。同時(shí)，肺還與宗氣的生成有關(guān)。肺從自然界吸入的清氣與脾胃運(yùn)化水谷精微產(chǎn)生的水谷之氣相合而成宗氣，而宗氣是心血運(yùn)行的主要?jiǎng)恿?。故《素?wèn)·平人氣象論篇》中言“人一呼脈再動(dòng)，一吸脈亦再動(dòng)”。若肺氣虛衰，則宣發(fā)肅降無(wú)力，宗氣生成不足，以致心血不運(yùn)，心神失養(yǎng)，出現(xiàn)悸動(dòng)不安等癥狀。此外，肺氣還具有通調(diào)水道的功能，若肺氣不足，氣化不利，則水液代謝失常，飲邪內(nèi)生，或停于脈中阻滯氣血運(yùn)行，或凌射心肺，抑制陽(yáng)氣，最終均可導(dǎo)致心悸的發(fā)生。吳煥林認(rèn)為心血與肺氣功能上相互依存，發(fā)病時(shí)密不可分，肺氣不足為室早的常見(jiàn)病機(jī)，主張補(bǔ)益肺氣來(lái)治療室早[33]。張為等對(duì)比益氣瀉肺利水方聯(lián)合常規(guī)西藥與治療慢性心力衰竭合并室早患者與單用西藥的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥組能改善室早指數(shù)、T波峰-末間期并降低心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在單用西藥基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善患者心功能和生活質(zhì)量[34]。

7 小結(jié)

通過(guò)對(duì)以上文獻(xiàn)的分析發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用中醫(yī)理論從五臟論治室早具有治療方法個(gè)體化、療效顯著、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)存在一些不足之處。目前從肺論治室早的相關(guān)文獻(xiàn)明顯少于其他四臟，且新近研究偏少，反映了人們對(duì)肺與室早發(fā)病的關(guān)系尚缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。中醫(yī)證型的命名缺乏規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，許多證型雖在本質(zhì)上相同，卻因作者習(xí)慣的不同而使命名過(guò)于多樣化，導(dǎo)致證型名稱繁多、雜亂。目前對(duì)中醫(yī)方劑的研究仍然停留在臨床療效觀察和單味中藥有效成分的藥理及作用機(jī)制的研究，缺乏對(duì)方劑整體的有效成分、作用部位、作用機(jī)制的研究。大多數(shù)研究的樣本偏少、診斷及療效判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、設(shè)計(jì)方案欠合理、觀察時(shí)間有限，只能提供短期小樣本的臨床療效和安全性數(shù)據(jù)，無(wú)法為遠(yuǎn)期的預(yù)后提供證據(jù)。以上問(wèn)題使得從五臟論治室早的理論至今仍缺乏令人信服的臨床療效、藥理機(jī)制和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，在今后的工作中，我們要積累更多從肺論治室早的經(jīng)驗(yàn)，逐步完善從肺論治室早的理論，制定規(guī)范統(tǒng)一的中醫(yī)證型命名和辨證標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)方劑整體的有效成分及其對(duì)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位和離子通道等方面的基礎(chǔ)研究，開(kāi)展更多高質(zhì)量、多中心、大樣本、長(zhǎng)周期的臨床試驗(yàn)研究，推動(dòng)從五臟論治室早的理論向更加規(guī)范和成熟的方向發(fā)展，同時(shí)也為中醫(yī)藥治療室早開(kāi)拓更加廣闊的前景。