陳秀麗 許一吟 李敏清

（廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 440100）

隨著我國老齡化程度的加深，老年髖部骨折發(fā)病人數(shù)逐年上升，主要表現(xiàn)為皮下出血、疼痛、運動障礙等癥狀，對患者的生活造成嚴重的影響。臨床中一般采取手術方式治療，但肢體腫脹、皮膚壞死等并發(fā)癥風險稍高，尤其以肢體腫脹更為常見，為患者帶來較大痛苦[1-3]。許多學者均對髖部骨折術后肢體腫脹的干預方案進行研究，提出了包括護理與治療多種方案[4-5]。消腫止痛膏為本院自制藥劑，可活血祛瘀，消腫止痛，清熱解毒，將膏體放于敷料貼上實施穴位貼敷能夠起到循經(jīng)消腫脹的作用，結合艾灸可更好地消除術后腫脹情況。筆者對本院髖部骨折術后肢體腫脹患者實施消腫止痛貼穴位貼敷結合艾灸護理獲得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入本院髖部骨折術后肢體腫脹患者共120例為研究對象，分為對照組與觀察組，各60例。其中對照組男性33例，女性27例；年齡50～75歲，平均（64.89±6.41）歲；骨折類型：股骨頸骨折45例，股骨大轉子間骨折5例，股骨頭骨折10例；手術類型：全髖關節(jié)置換術32例，股骨頭置換術28例。觀察組男性36例，女性24例；年齡50～73歲，平均（64.79±6.56）歲；骨折類型：股骨頸骨折46例，股骨大轉子間骨折4例，股骨頭骨折10例；手術類型：全髖關節(jié)置換術34例，股骨頭置換術26例。兩組一般資料無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 選擇標準 納入標準：1）符合髖關節(jié)置換術治療適應證；2）年齡60～85歲；3）髖部骨折術后且肢體腫脹明顯；4）患者對本研究知情同意且配合。排除標準：1）患者術前存在患肢重度以上靜脈曲張或經(jīng)超聲檢查存在肌間靜脈血栓或深靜脈栓塞者；2）患者存在術前有凝血功能障礙性疾??；3）合并嚴重的其他系統(tǒng)性疾病，且術前已存在非骨折性肢體水腫；4）存在難以糾正的低蛋白現(xiàn)象；5）患者存在皮膚破損、炎癥及相關藥物過敏史；6）有意識障礙、精神分裂者。

1.3 護理方法 兩組均給予對癥護理，術后密切觀察生命體征及病情變化，實施切口護理，藥物護理，生活護理，心理護理，健康宣教護理等。1）患肢抬高30°；2）術后第1周飲食以消腫利水、活血祛瘀等飲食為主，術后第2周使用補脾益胃，補益氣血食物，每日進水量≥1 500 mL；3）評估患者目前運動能力，運動從被動運動到主動運動。鍛煉方法：直腿抬高運動、股四頭肌舒縮運動、踝泵運動等；4）穩(wěn)定患者情緒，引導患者正確處理情緒，積極鼓勵患者；5）術后使用下肢墊、硬質枕頭、氣墊床預防下肢腫脹及壓力性損傷。觀察組在常規(guī)護理基礎上給予穴位貼敷聯(lián)合艾灸護理，1）穴位艾灸法：選擇雙側血海穴、中瀆穴、地機穴、太沖穴，使用艾條進行回旋灸，于患者皮膚1.5～3.0 cm處進行順時針轉動，每次15 min，每日1次，無間斷。2）消腫止痛膏貼敷：使用本院中醫(yī)科自制消腫止痛膏（大黃、升麻、姜黃、梔子、白及、三七、桃仁、乳香、沒藥、紅花、甘草、冰片），將藥膏放入面積7 cm×7 cm，內圈直徑2.5 cm的空白穴位貼，于每日早晨9∶00貼于血海穴、中瀆穴、地機穴、太沖穴，每次貼敷時間＜12 h，至夜間睡前揭去。腫脹明顯處使用外圈12 cm×16 cm，內圈6 cm×9 cm的大空白貼敷貼，方法同上。敷貼每日1次?；颊呷绯霈F(xiàn)過敏、皮損等情況則終止干預。

1.4 觀察指標 1）術后肢體腫脹程度。術后當天用手術標志筆標出患側及健側測量的部位，兩組均于術后當天開始在患肢最腫脹處測量肢體的周徑，同時在健側肢體的同一水平面測量肢體的周徑。此后，每天7∶00用皮尺通過標記點分別測量患肢與健肢周徑，兩者之差即為腫脹度（cm）。每天定時定點測量并記錄，連續(xù)7 d，分別記錄術后1、3、7 d數(shù)據(jù)。2）疼痛評分：分別于術后1、3、7 d進行數(shù)字模擬評分法（VAS）評估，總分10分，分值越高則疼痛程度越重。3）實驗室指標：于術后1、7 d檢測患者膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GP Ⅱb/Ⅲa）、GMP-140、D-二聚體水平。）血流速度：于術前、術后d采取多普勒超聲檢測患者的患肢股總靜脈、股深靜脈血流速度。

1.5 療效標準[6]顯效：患肢腫脹完全消退，患肢與健肢的周徑完全相同，或大腿的周徑縮小3 cm以上，或皮紋出現(xiàn)，但無張力性水泡者；有效：大腿的周徑縮小1.5 cm以下；無效：未達到上述有效標準者。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采取χ2檢驗，等級資料采取Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組腫脹程度與疼痛程度比較 見表1。結果顯示，兩組患者術后1 d的腫脹度與疼痛評分均無明顯差異（P＞0.05），干預后兩組的腫脹度與疼痛評分均得到優(yōu)化，但觀察組指標水平優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組干預前后腫脹程度及疼痛評分比較（±s）

表1 兩組干預前后腫脹程度及疼痛評分比較（±s）

與本組術后1 d時比較，?P＜0.05；與對照組同時間比較，△P＜0.05。下同

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）時間術后1 d術后3 d術后7 d術后1 d術后3 d術后7 d腫脹度（cm）3.58±0.34 2.79±0.24*△2.14±0.87*△3.56±0.39 3.01±0.21*2.68±0.71*疼痛評分（分）7.68±1.21 5.19±0.64*△3.26±0.44△7.73±1.24 5.89±0.54*4.06±0.38*

2.2 兩組干預前后實驗室指標比較 見表2。結果顯示，兩組患者術后1 d的血小板活化GPⅡb/Ⅲa與GMP-140指標水平無明顯差異，D-二聚體水平無明顯差異（P＞0.05），干預后兩組患者上述指標均得到優(yōu)化（P＜0.05），但觀察組指標水平低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組干預前后實驗室指標比較（±s）

表3 兩組干預前后實驗室指標比較（±s）

組 別 時 間GP Ⅱb/Ⅲa（%）GMP-140（%）D-二聚體（mg/mL）觀察組（n=60）對照組（n=60）術后1 d術后7 d術后1 d術后7 d 28.74±3.11 19.22±3.15*△29.02±3.46 23.42±2.86*19.34±2.46 9.03±2.34*△19.59±2.58 12.45±2.44*1 567.59±234.26 625.59±132.45*△1 579.59±239.68 861.55±133.24*

2.3 兩組腫脹消退效果比較 見表3。干預后，干預后觀察組的干預總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組腫脹消退效果比較（n）

3 討 論

骨折后，早期機體創(chuàng)傷，局部內出血、血循環(huán)障礙等均會造成肢體不同程度的腫脹，髖關節(jié)手術的再次創(chuàng)傷也可引起局部的炎癥及術中血清蛋白的丟失，加重機體腫脹的形成[7]。同時，術后患者由于患肢疼痛、肢體運動功能受損、自主活動減少、肌肉自主收縮的減少等影響靜脈回流，均可加劇患肢的腫脹甚至出現(xiàn)張力性水泡[8-9]。肢體腫脹明顯不但影響患者早期下地功能活動，而且可壓迫細靜脈，增加了血流的阻力，導致血流速度減慢，甚至血流停止，從而增加下肢靜脈血栓發(fā)生的風險[10-12]。許多學者均對如何降低術后腫脹程度進行過干預，如桃紅四物湯、消腫止痛方外敷、冰消散外敷等均獲得滿意效果[13-15]。髖部骨折后患者下肢經(jīng)絡損傷，瘀血內停，水液疏布不暢，形成局部腫脹。而髖部骨折術對局部組織進行解剖，造成局部組織損傷，水液通道受損不暢，氣血虛虧，水液不行，故而形成水腫之癥，因此對髖部骨折術后肢體腫脹患者須以活血通絡、祛瘀生新，消腫止痛為主要原則，使用活血通絡之法以應。

回旋灸為懸起灸的一種，將艾條燃著的一端于特定部位上方進行回旋運動，給予患者較大范圍的溫熱刺激，適用于病損表淺而面積大者，水腫為皮之水腫，病位較淺表，故選用回旋灸。而選取血海穴以運化脾血，中瀆穴梳理水濕，地機穴滲散脾土水濕，太沖穴燥濕運水，血海穴為治療血瘀證的常用經(jīng)穴，中渚穴與太沖穴主四肢浮腫，地機穴主治急癥與痛癥，上四穴以回旋灸與消腫止痛膏貼敷可取得溫通、消腫、鎮(zhèn)痛效果。穴位貼中使用大黃、乳香、沒藥、桃仁、紅花等藥材，可行氣活血、祛瘀、消腫止痛，中藥外敷能夠使藥性通達透竅，藥力可直達病位，穴位貼敷能通過吸收機體及環(huán)境的生物波而產生“生物共振”效應從而激發(fā)局部細胞的生物活性，刺激患肢局部血管擴張，改善血液循環(huán)與局部組織的營養(yǎng)代謝水平，不僅有利于局部炎癥的吸收，且也利于藥物的局部滲透與吸收。結果顯示，觀察組患者的患肢腫脹程度及疼痛程度均低于對照組（P＜0.05），臨床療效更佳，該結果與溫惠芬等[16]的研究具有相似之處，均通過艾灸與穴位貼法獲得滿意髖關節(jié)術后腫脹干預效果。

從本次研究來看，觀察組患者的血小板活化GPⅡb/Ⅲa與GMP-140及D-二聚體水平均低于對照組，提示穴位艾灸與穴位貼敷法具有一定對抗術后高凝狀態(tài)的作用。術后患者可因創(chuàng)傷與疼痛應激而血小板活化，強化血小板凝聚功能，機體處于高凝狀態(tài)，GPⅡb/Ⅲa與GMP-140為血小板活化指標，D-二聚體則為交聯(lián)蛋白降解中的特異性產物之一，反應機體高凝狀態(tài)的標志物之一。穴位艾灸與穴位貼敷法能夠活血化瘀、消腫止痛、對抗炎癥，從而使手術創(chuàng)傷與疼痛應激帶來的血小板活化程度減輕，進而改善GPⅡb/Ⅲa與GMP-140及D-二聚體水平。在孫芳芳等[17]研究中對髖關節(jié)置換術后患肢腫脹患者使用血府逐瘀湯改善了其GPⅡb/Ⅲa與GMP-140及D-二聚體水平，表明活血化瘀藥在髖關節(jié)術后肢體腫脹患者高凝狀態(tài)改善中具有一定價值。

綜上所述，穴位貼敷聯(lián)合艾灸護理能夠改善髖部骨折術后肢體腫脹患者的腫脹與疼痛癥狀，減輕其血液高凝狀態(tài)，優(yōu)化臨床康復效果。