韓維寧 戴恒亮 郭錫全 姚月月

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405）

肩周炎是一種臨床常見病，病因不明，發(fā)病機(jī)制不清楚，以肩關(guān)節(jié)疼痛和活動受限并逐漸加重為主要癥狀的一類疾病[1]。而在中醫(yī)看來，肩周炎屬于中醫(yī)“痹證”的范疇，該病在中醫(yī)的病名不一，有“肩凝”“漏肩風(fēng)”“肩痹”“五十肩”等，其發(fā)病的原因在中醫(yī)看來常常與五臟不足、肝腎虧虛，感受風(fēng)、寒、濕邪等因素相關(guān)[2]。此病好發(fā)于40～60歲左右的中老年人，女性患者稍多于男性，非優(yōu)勢側(cè)肩發(fā)病率稍高[3]。本文應(yīng)用浮針配合運(yùn)動療法治療肩周炎，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，以夜間為甚，伴有肩關(guān)節(jié)活動受限，疲勞及氣候變化則病情加重；（2）好發(fā)50歲左右，多為慢性發(fā)?。唬?）肩部的前側(cè)、后側(cè)、外側(cè)壓痛明顯，包括岡上肌附著處、三角肌在肩峰的附著處或肱二頭肌肌腱溝的前緣或后緣有不同程度的壓痛；（4）肩部肌肉萎縮，肩關(guān)節(jié)外展、外旋、伸展時，疼痛明顯加重；（5）X線檢查多為陰性。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肩關(guān)節(jié)急性炎癥、肩關(guān)節(jié)骨折或脫位、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、肩關(guān)節(jié)存在金屬內(nèi)置物、肩關(guān)節(jié)結(jié)核或腫瘤者；（2）有肝、腎、心腦血管、代謝、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病者；（3）單純性的岡上肌腱損傷、肩袖撕裂、肱二頭肌長頭肌腱炎及頸椎、肝、膽等原因引起的肩部疼痛者；（4）針刺部位皮膚感染、潰瘍、瘢痕者；（5）妊娠、哺乳期及月經(jīng)期婦女；（6）患有嚴(yán)重傳染性疾病的患者。3）剔除、脫落和中止標(biāo)準(zhǔn)：（1）依從性差，未按規(guī)定治療者；（2）治療過程中接受其他治療者；（3）治療過程中出現(xiàn)暈針、斷針、滯針等嚴(yán)重不良事件者；（4）治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重身體疾患或并發(fā)癥，不適宜繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)者；（5）治療期間要求退出或無故退出試驗(yàn)者。

1.2 臨床資料

選擇2019年1月至2019年12月期間在廣東省第二中醫(yī)院針灸科和推拿科就診的肩周炎患者。隨機(jī)分為對照組30例與治療組31例。治療組男性11例，女性20例；平均年齡（63.55±9.97）歲；平均病程（3.03±2.14）個月；左側(cè)發(fā)病17例，右側(cè)發(fā)病14例。對照組男性11例，女性19例；平均年齡（64.07±8.63）歲；平均病程（3.10±1.84）個月；左側(cè)發(fā)病19例，右側(cè)發(fā)病11例。兩組患者的基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法

1）治療組：（1）材料選擇：中號0.6 mm×32 mm一次性浮針（南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)）、浮針發(fā)射器、碘伏、消毒棉簽、醫(yī)用膠帶。（2）進(jìn)針點(diǎn)的選擇：參照《浮針醫(yī)學(xué)綱要》[5]，通過在觸診時仔細(xì)體會指下的感受以及患者的反饋。一般在觸摸尋找肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)（MTrP）時，當(dāng)感受到指下有硬節(jié)或條索感，可稍用力按壓，患者可出現(xiàn)局部敏感的痛點(diǎn)，甚至可引起遠(yuǎn)端的疼痛，即可確定為MTrP點(diǎn)。根據(jù)這樣的方法，在后伸患者的肩關(guān)節(jié)時，在肩前即喙突周圍或結(jié)節(jié)間溝找出第一個MTrP點(diǎn)；在外展患者肩關(guān)節(jié)時，在肩側(cè)即肩峰下凹陷處找出第2個MTrP點(diǎn)；在前舉患者肩關(guān)節(jié)時，在肩后即肩胛骨外側(cè)角外上方周圍找出第3個MTrP點(diǎn)。（3）操作方法：在距離MTrP點(diǎn)5～6 cm處進(jìn)行常規(guī)消毒后，將一次性浮針（南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司）裝在進(jìn)針器上，針尖朝向痛點(diǎn)，并與進(jìn)針點(diǎn)呈15～25°角，彈射進(jìn)針，沿皮下刺入4/5后，針尖退回套管內(nèi)，手持針座，以大拇指為支點(diǎn)做水平掃散動作；同時囑咐患者活動患肩，做上舉、外展、后伸、前屈、內(nèi)收等動作，幅度以感到疼痛為度。共進(jìn)行3組，每組3 min，間隔2 min，治療15 min后，換下一個痛點(diǎn)繼續(xù)前面的操作，共治療3個部位，治療結(jié)束后，拔去軟套管，貼上止血貼。每日治療1次，1周5次，連續(xù)治療2周。2）對照組：（1）材料準(zhǔn)備：華佗牌0.30 mm×40 mm（30號，1.5寸）、0.30 mm×75 mm（30號，3寸）一次性無菌針灸針、碘伏、消毒棉簽。（2）選穴：參照《針灸治療學(xué)》[6]中對肩周炎的取穴，穴選患側(cè)肩髎穴、肩髃穴、肩貞穴、肩前穴、曲池穴、天宗穴、健側(cè)條口穴、承山穴。腧穴的定位參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[7]中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。（3）操作方法：患者取坐位，充分暴露患側(cè)肢體，用碘伏常規(guī)消毒穴位后，按照《針灸治療學(xué)》[6]所述針刺方法，用0.30 mm×40 mm無菌不銹鋼傳統(tǒng)針刺在穴位上行傳統(tǒng)針刺，針尖垂直于皮膚進(jìn)針，深度1～1.2寸，以提插、捻轉(zhuǎn)手法得氣后留針20 min；然后囑咐患者活動患肩，進(jìn)行前屈、外展、上舉、背伸、內(nèi)收等動作，幅度以感到疼痛為度，共進(jìn)行3組，每組3 min，間隔2 min；留針時間到后，快速垂直出針，對患肩對側(cè)小腿上條口穴和承山穴皮膚進(jìn)行碘伏消毒，然后用0.30 mm×75 mm一次性無菌不銹鋼傳統(tǒng)針刺，以雙手夾持針體，以針尖垂直于條口穴皮膚表面進(jìn)針，破皮后，調(diào)整針尖向承山穴透刺，深度約2～2.5寸，以針尖不透出皮膚為宜。然后行提插、捻轉(zhuǎn)強(qiáng)刺激手法，刺激強(qiáng)度以患者能接受為度，同時囑患者配合活動患肩，做前屈、外展、上舉、背伸、內(nèi)收等動作，幅度以患者感到疼痛為度，共進(jìn)行3組，每組3 min，組間間隔2 min。每日治療1次，1周5次，連續(xù)治療2周。

1.4 觀察項(xiàng)目

1.4.1 肩部疼痛評分 采用視覺模擬評分法（VAS）[8]評估疼痛程度。按照0～10分評價肩周炎疼痛的程度，分?jǐn)?shù)遞增表示疼痛程度越重，讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，由觀察者記錄下分?jǐn)?shù)。

1.4.2 肩關(guān)節(jié)功能評分 選取Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分[9]中日常生活能力量表（ADL）和ROM子量表進(jìn)行評價。ADL評分項(xiàng)目包括：穿上衣、梳頭、翻衣領(lǐng)、系圍裙、系腰帶、擦對側(cè)腋窩、使用手紙，根據(jù)患者完成的難易程度，評分范圍為0～5分，總分35分；ROM子量表包括：前屈、外展、外旋、內(nèi)旋4項(xiàng)，每項(xiàng)評分范圍為0～10分，總分為40分。肩關(guān)節(jié)功能的總分為75分。

1.4.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。痊愈：肩部疼痛基本消失，肩關(guān)節(jié)活動功能完全或基本恢復(fù)；顯效：肩部疼痛明顯減輕，肩關(guān)節(jié)活動功能大部分恢復(fù)，前屈上舉≥120°，外展≥80°；好轉(zhuǎn)：癥狀部分緩解，肩關(guān)節(jié)活動范圍部分改善，前屈上舉≥100°，外展≥70°；無效：肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動功能無改善或反而加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，其中組間均值比較用獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)；組內(nèi)比較，治療前后差值符合正態(tài)分布的使用配對樣本t檢驗(yàn)，否則使用Wilconxon配對樣本秩檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料中的類別變量使用χ2檢驗(yàn)，定序變量使用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較

見表1。兩組患者經(jīng)過治療后，VAS評分都有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；其中治療組在首次治療后以及療程結(jié)束后的VAS評分改善都較對照組更佳，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對照組同時期比較，△P＜0.05。下同

組別治療組對照組療程結(jié)束后3.45±0.89*△3.83±1.15 n 31 30治療前6.26±0.77 6.10±0.84首次治療后4.42±0.81*△4.83±0.87*

2.2 兩組治療前后ADL評分比較

見表2。兩組患者經(jīng)過治療后，ADL評分都有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；其中治療組在首次治療后以及療程結(jié)束后的ADL評分的改善都較對照組更佳，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后ADL評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后ADL評分比較（分，±s）

組 別n 治療前 首次治療后 療程結(jié)束后治療組對照組31 30 23.97±5.11 25.00±4.84 25.84±4.44*△25.47±4.67*28.29±0.26*△27.70±3.12*

2.3 兩組治療前后ROM評分比較

見表3。兩組患者經(jīng)過治療后，ROM評分都有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；其中治療組在首次治療后以及療程結(jié)束后的ROM評分的改善都較對照組更佳，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后ROM評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后ROM評分比較（分，±s）

組 別n 治療前 首次治療后 療程結(jié)束后治療組對照組31 30 17.13±3.85 17.73±4.16 22.32±4.79*△19.40±3.86*25.87±4.67*△23.13±3.27*

2.4 兩組臨床療效比較

見表4。療程結(jié)束后，治療組總有效率為93.55%，高于對照組的為83.33%（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

肩周炎根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)而分為原發(fā)性肩周炎和繼發(fā)性肩周炎。繼發(fā)性肩周炎常有明確的發(fā)病原因，上肢骨折后長時間的內(nèi)固定、肩袖損傷等，而原發(fā)性肩周炎則無明顯的發(fā)病原因[10]。雖然肩周炎是一種自愈性疾病，但是其病程長，過程痛苦，有研究表明肩周炎從開始發(fā)病到自愈整個過程平均需要2～4年的時間[11]。

對于肩周炎目前國際上尚無統(tǒng)一的特效療法，目前臨床醫(yī)生對于肩周炎的治療主要根據(jù)個人經(jīng)驗(yàn)來選擇治療方案[12]。常見的方法有使用非甾體抗炎藥以及痛點(diǎn)封閉等療法來緩解肩部疼痛，但是缺少對肩關(guān)節(jié)活動功能的治療，而且長期服用非甾體類鎮(zhèn)痛藥還會增加胃腸道出血的風(fēng)險[13]。針灸治療是目前肩周炎保守治療中最常見的療法之一，其療效特點(diǎn)在于早期緩解疼痛[14]。本研究采取浮針和傳統(tǒng)針刺治療肩周炎，傳統(tǒng)針刺在肩部以選取陽明經(jīng)穴為主，配合阿是穴及遠(yuǎn)道取穴進(jìn)行毫針針刺治療。通過提插、捻轉(zhuǎn)等手法促使針下得氣，來激發(fā)經(jīng)脈氣機(jī)，具有疏通經(jīng)絡(luò)，活血止痛的效果。但是傳統(tǒng)針刺療法在治療上取穴相對較多，針刺深度較深，往往直達(dá)肌層，容易損傷小血管而造成出血；同時針體在肌層中捻轉(zhuǎn)、提插，有引起局部肌肉組織攣縮而導(dǎo)致滯針、斷針的風(fēng)險；而且傳統(tǒng)針刺通常追求酸麻脹痛等針感，并認(rèn)為針感是療效重要組成部分，然而在臨床上患者對于強(qiáng)烈的針感往往感到生理或心理上的不適，甚至有可能增加患者暈針的風(fēng)險。浮針僅淺刺皮下，所牽涉的是皮下疏松結(jié)締組織，因此不存在斷針、滯針的現(xiàn)象，并且浮針不要求得氣，患者在進(jìn)行治療時往往只感受到進(jìn)針時的輕微疼痛，這大大減少了臨床暈針現(xiàn)象，提高了患者的依從性[4]。

浮針通過掃散、牽拉改變皮下的疏松結(jié)締組織的液晶體的空間構(gòu)型，從而產(chǎn)生壓電效應(yīng)，通過組織間的傳遞，使得MTrP產(chǎn)生反壓電效應(yīng)，從而改變病變部位的離子通道來滅活MTrP[15]，從而緩解患肌的痙攣，解除疼痛。并有研究表明，肩部肌肉活躍性MTrP的增多可引起肩部疼痛的增加，反過來，有肩部疼痛和肩功能下降的患者，其患肩常伴隨著大量活躍性MTrP的出現(xiàn)[16]。

在兩組臨床療效的比較中，兩組患者的VAS評分、ADL評分以及ROM評分均有顯著改善（P＜0.05），說明浮針和傳統(tǒng)針刺對治療肩周炎均有療效，而且浮針組的總有效率高于傳統(tǒng)針刺組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），尤其是在首次治療后，浮針組的VAS評分、ADL評分以及ROM評分的改善幅度均大于傳統(tǒng)針刺組（P＜0.05），說明浮針療法在早期緩解肩部疼痛和改善肩功能的療效上優(yōu)于傳統(tǒng)針刺療法，加上浮針操作簡便、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣使用。