趙 成,余海源

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟南250355;2.山東省煙臺市中醫(yī)醫(yī)院,山東 煙臺264001)

糖尿病腎病已成為我國終末期腎病的主要原因之一,也是糖尿病患者死亡的主要原因之一[1]。糖尿病腎病的主要病理表現(xiàn)是糖尿病性腎小球硬化,最開始為間歇性蛋白尿,逐漸加重可進展為持續(xù)性蛋白尿,繼續(xù)進展則為慢性腎衰竭。治療主要是對癥治療,以改善腎小球血流動力學(xué),減少蛋白尿,保護患者腎臟功能,降低血糖,控制血壓和腎臟代替療法等為原則[2]。中醫(yī)外治法是中醫(yī)治療的重要組成部分,包括針灸療法、耳穴療法、穴位貼敷、中藥灌腸、中藥熏蒸等[3]。本文將近年來關(guān)于中醫(yī)外治法在糖尿病腎病治療中的應(yīng)用研究進行總結(jié),現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機

根據(jù)糖尿病腎病的臨床表現(xiàn),多屬于中醫(yī)“水腫”“消渴”等范疇,認為過食肥甘、情志失調(diào)、稟賦不足等均可導(dǎo)致消渴。多數(shù)醫(yī)家認為糖尿病腎病初期為消渴,中期出現(xiàn)一些變證如水腫,后期因久病全身臟腑功能衰竭發(fā)為虛勞,其病變臟腑主要在腎,累及脾、胃、肝。本病總屬本虛標實之證,以氣陰兩虛、精氣虧損,以致陰陽兩虛為本,以燥熱、痰濕、瘀血為標[4]。初期多為肺脾燥熱、陰津虧耗,為正虛邪實之證,病至后期,精氣虧耗,陰損及陽,脾腎陽虛,終致正衰邪實,陰竭陽亡。治療上既要治本補虛,又要治標祛邪,靈活立法,調(diào)和臟腑陰陽。攻邪以甘寒清熱、活血化瘀、滲濕利水、解毒泄?jié)釣橹?補虛以滋陰生津、滋補肝腎、溫補脾腎為主。

2 外治方法

2.1 針灸療法一般而言,針灸是針刺與艾灸的合稱,將針灸作用于經(jīng)絡(luò)腧穴以防治疾病的方法稱為針灸療法?，F(xiàn)代的針灸技術(shù)不僅包括針刺與艾灸、耳針法,還將傳統(tǒng)的針灸技術(shù)與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)相結(jié)合,包括穴位注射、穴位貼敷、穴位埋線等[5]。針灸治療糖尿病腎病一般是根據(jù)臟腑與經(jīng)絡(luò)之間的關(guān)系,多在足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)上選穴,一般為腎俞、足三里、脾俞、三陰交、關(guān)元、太溪等[6]。

(1)針法 近年來,針灸配合藥物治療是2型糖尿病的主要治療方法[6]。針藥結(jié)合治療糖尿病腎病相對于單純藥物治療更有效[7]。王漫等[8]在常規(guī)糖尿病治療基礎(chǔ)上,采用調(diào)理脾胃針法對糖尿病腎病患者進行干預(yù),結(jié)果顯示治療后調(diào)理脾胃針法能夠改善糖尿病腎病患者抗氧化應(yīng)激反應(yīng)的能力,增強機體清除有害物質(zhì)的能力,從而改善腎功能,延緩腎損害;并且隨著治療時間的延長,調(diào)理脾胃針法的治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)針法。鄒華等[9]采用中藥結(jié)合低頻脈沖治療糖尿病腎病,選取足三里、血海、三陰交、腎俞、涌泉、陰陵泉等穴,結(jié)果顯示治療后患者的各項指標均有降低。韓向莉等[10]采用解郁健脾滋腎祛瘀湯配合針灸(夾脊穴、期門、章門、中脘、天樞、地機、太溪)治療肝郁脾腎兩虛、瘀血濁毒內(nèi)阻型糖尿病腎病患者,取得較好的臨床效果。

(2)灸法 灸法是點燃艾炷或艾條,在體表一定部位進行熏灼,達到防治疾病的目的。費愛華[11]采用艾灸治療(溫和灸法灸腎俞、膈俞)早期糖尿病腎病患者,結(jié)果顯示治療組尿白蛋白排泄率(UAER)的改善情況明顯優(yōu)于對照組,能延緩糖尿病腎病的進展。沈艷[12]對濕濁證型消渴病腎病引起的惡心嘔吐患者進行艾灸治療(取穴為胃俞、中脘、足三里),結(jié)果顯示艾灸能有效緩解患者的惡心、嘔吐癥狀。趙如琴等[13]采用雷火灸(穴位取關(guān)元、陰交、神闕、水分、脾俞、腎俞)輔助治療陽虛證糖尿病腎病下肢水腫,治療后患者水腫癥狀明顯改善。

(3)耳針法 《靈樞·口問》曰：“耳者,宗脈之所聚?！倍ㄟ^經(jīng)脈與五臟六腑有著直接或間接的聯(lián)系,并與臟腑的生理功能、病理變化密切相關(guān)[14]。耳穴療法是通過刺激耳部穴位,且能持續(xù)刺激穴位,疼痛輕微,無不良反應(yīng),是目前常用的治療方法。郭熙營[15]在常規(guī)治療糖尿病腎病的基礎(chǔ)上,治療組采用王不留行籽耳穴敷貼,結(jié)果顯示治療組24 h尿微量白蛋白水平明顯低于對照組。薛艷暉等[16]采用耳穴貼壓(胰腺、內(nèi)分泌、三焦、腎、肺、脾、胃等耳穴)聯(lián)合乾坤丹Ⅵ號治療早期糖尿病腎病氣陰兩虛證患者,治療后患者的臨床癥狀得到明顯改善。胡君娣[17]在常規(guī)治療消渴病腎病水腫患者的基礎(chǔ)上,加用耳穴埋籽法治療(腎、脾、內(nèi)分泌為主穴,腎俞、交感、神門、三焦、腎上腺為配穴),結(jié)果顯示患者的水腫癥狀明顯緩解。

(4)穴位注射法 穴位注射法是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下,采用小劑量藥物注入穴位,使藥物長時間保持對穴位的良性刺激,實現(xiàn)藥效、穴位刺激和經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)的有效結(jié)合,達到局部治療和整體調(diào)節(jié)的治療目的[18]。葉釗[19]采用穴位注射(雙側(cè)腎俞、足三里穴)黃芪注射液聯(lián)合藥物治療糖尿病腎病,并與單純藥物治療比較,結(jié)果顯示治療組各項指標均得到明顯改善。鄒振興[20]在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上,對糖尿病腎病患者穴位注射(取穴足三里)喘可治,結(jié)果顯示患者三酰甘油、總膽固醇及尿微量白蛋白和24 h尿蛋白定量均低于治療前。李紅波等[21]采用口服黃葵膠囊配合穴位注射(取穴足三里)黃芪注射液治療糖尿病腎病患者,結(jié)果表明采用黃葵膠囊結(jié)合穴位注射治療可以顯著降低肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、UAER 及24 h尿蛋白總量,有效改善患者臨床癥狀。

(5)穴位貼敷法 穴位貼敷法經(jīng)體表直接作用于人體,與西醫(yī)經(jīng)皮給藥技術(shù)有著相似之處[5]。李志宏等[22]對早期糖尿病腎病中氣陰兩虛證患者采用參芪地黃湯聯(lián)合穴位貼敷(雙腎俞、神闕、雙涌泉)治療,治療8周后,結(jié)果表明該治療方法能夠有效降低尿蛋白,改善早期腎功能,降低白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平,調(diào)整脂代謝。沈偉[23]采用健脾益腎泄?jié)岱铰?lián)合穴位貼敷(腎俞、脾俞、足三里、三陰交)治療早中期糖尿病腎病患者,結(jié)果表明患者尿肌酐、血尿素氮的水平明顯降低,臨床癥狀得到緩解。魏祥坤[24]研究表明,穴位貼敷療法配合滋陰通絡(luò)湯可以改善早期糖尿病腎病患者的臨床癥狀。

(6)穴位埋線法 穴位埋線是將可吸收線置入穴位內(nèi),利用線對穴位的持續(xù)刺激作用達到防治疾病的目的。管志敏等[25]采用STZ 誘導(dǎo)早期糖尿病腎病大鼠模型,隨機分為模型組、中藥組、穴埋組及藥埋組,模型組予以生理鹽水,中藥組予以糖痛飲,穴埋組予以穴位埋線(取穴腎俞、會陽、關(guān)元),藥埋組為中藥組和穴埋組的治療方法結(jié)合治療,結(jié)果顯示治療各組的血清轉(zhuǎn)化生長因子(TGF-β1)、胰島素樣生長因子(IGF-1)含量均明顯低于模型組,且各治療組之間比較,藥埋組大鼠的血清TGF-β1、IGF-1均低于穴埋組和中藥組,說明穴位埋線能夠有效降低TGF-β1和IGF-1含量,改善糖代謝,降低脂代謝,改善腎功能。

2.2 中藥灌腸 中藥灌腸可以通過增加排便次數(shù)和腸道藥液的滲透等機制,降低血肌酐、尿素氮、尿酸等,從而改善患者的癥狀[26]。研究顯示,臨床常用以大黃為主的灌腸液[27]。黃東華[28]采用中藥保留灌腸(生大黃、黃連、槐花、丹參、蒲公英、生牡蠣)治療糖尿病腎病患者,能有效降低糖尿病腎病患者的尿蛋白定量,減輕患者的臨床癥狀。和婷婷[29]采用中藥灌腸聯(lián)合西醫(yī)治療糖尿病腎病患者,治療后血尿素氮、血肌酐水平明顯降低。孫穎等[30]采用中藥灌腸(生大黃、煅牡蠣、蒲公英、丹參)聯(lián)合銀杏達莫注射液治療糖尿病腎病患者,與采用纈沙坦膠囊治療的對照組進行比較,結(jié)果顯示治療組血肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白定量均較對照組降低,說明中藥灌腸聯(lián)合銀杏達莫注射液治療糖尿病腎病能減輕或消除患者的臨床癥狀,延緩病程進展。

2.3 其他療法 徐昇等[31]采用中藥熏蒸配合功能鍛煉干預(yù)糖尿病腎病自體內(nèi)瘺成形術(shù)后患者,結(jié)果表明該治療方法能夠促進患者自體動靜脈內(nèi)瘺血管的早期發(fā)育成熟,減少內(nèi)瘺使用后的并發(fā)癥,延長內(nèi)瘺的使用壽命。

3 小結(jié)

中醫(yī)外治法作為治療糖尿病腎病的有效治療方法,聯(lián)合內(nèi)治法的療效明顯,并可以彌補內(nèi)治法的不足,且操作簡便,可行性高,值得在臨床中廣泛應(yīng)用。但以往的臨床研究也有明顯的不足之處：①在臨床試驗中,樣本量較小,試驗設(shè)計不完善,難以提供可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù);②缺少統(tǒng)一、能體現(xiàn)中醫(yī)特色的療效評定方法及量化指標,降低了研究的可重復(fù)性。因此,今后應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范中醫(yī)療效評定及量化指標,擴大樣本量,建立隨機、雙盲對照、多中心臨床研究,為臨床研究及治療提供更充足的理論依據(jù)。