吳博欣,裴興虹,趙建新,田元祥,指導(dǎo)老師：谷世喆

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,北京100029;3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所,北京100700)

周圍性面癱是臨床常見(jiàn)病,以病側(cè)面部所有表情肌麻痹、額紋消失、眼裂增寬、鼻唇溝平坦、口角下墜并歪向健側(cè)為主癥[1],男女發(fā)病率無(wú)明顯差異,可發(fā)生于任何年齡,以一側(cè)面部發(fā)病多見(jiàn)。周圍性面癱在中醫(yī)中屬于“面癱病”,又稱“口?”“口僻”“?口僻”“吊線風(fēng)”等。

谷世喆教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院前院長(zhǎng),主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,第3屆首都國(guó)醫(yī)名師。谷世喆教授出身中醫(yī)世家,從事臨床、科研、教學(xué)工作50余年,對(duì)中醫(yī)經(jīng)典理論有深刻的認(rèn)識(shí)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),獲益匪淺,現(xiàn)將谷世喆教授治療周圍性面癱的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 針?biāo)幗Y(jié)合,互補(bǔ)互用

谷世喆教授認(rèn)為面癱多為陽(yáng)明、少陽(yáng)經(jīng)脈絡(luò)空虛,衛(wèi)氣不能固護(hù)肌表,風(fēng)邪乘虛入中經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致面部筋脈失于濡潤(rùn)滋養(yǎng)、肌肉縱緩不收。谷世喆教授在臨床上治療面癱,推崇孫思邈《千金翼方》所說(shuō)：“若針而不灸,非良醫(yī)也,針灸而不藥,藥而不灸,亦非良醫(yī)也。知針知藥,固是良醫(yī)。”谷世喆教授指出,針灸一般善于疏通經(jīng)脈氣血,取效較快;中藥一般善于調(diào)和氣血陰陽(yáng),效果和緩而持久。以藥輔針,則十二經(jīng)氣血通暢后而持久;以針輔藥,則治療直接而迅速[2]。

2 經(jīng)絡(luò)辨證,重從肝論治

谷世喆教授認(rèn)為面癱屬于經(jīng)筋疾患的一種,主張根據(jù)經(jīng)筋理論進(jìn)行治療。十二經(jīng)筋是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成部分,在面癱的診斷和治療中有著重要意義。十二經(jīng)筋是指與十二經(jīng)脈相應(yīng)的筋肉部分,在某些方面起到補(bǔ)充經(jīng)脈不足的作用,并擴(kuò)大經(jīng)絡(luò)的主治范圍。六陽(yáng)經(jīng)筋均結(jié)聚分布于頭面部,故面部肌肉的攣縮、痙攣、松弛、癱瘓皆為經(jīng)筋病變?！鹅`樞·經(jīng)筋》曰：“卒口僻,急者目不合,熱則筋縱,目不開(kāi),頰筋有寒,則急引頰移口;有熱則筋弛縱緩不勝收,故僻?！?/p>

手足六陽(yáng)經(jīng)經(jīng)脈、經(jīng)筋均循行于面部,六陰經(jīng)中只有足厥陰肝經(jīng)的循行分支上到面頰及口唇?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后,上入頏顙,連目系,上出額……從目系下頰里,環(huán)唇內(nèi)?！庇纱丝芍?足厥陰肝經(jīng)對(duì)面部肌肉的功能活動(dòng)有重要的影響。

肝主筋,經(jīng)筋病多與肝有關(guān)?！端貑?wèn)·六節(jié)臟象論》曰：“肝者,罷極之本,魂之居也。其華在爪,其充在筋。”《雜病源流犀燭》指出：“筋也者,所以束骨絡(luò)節(jié),絆肉繃皮,為一身之關(guān)紐,利全體之運(yùn)動(dòng)者也,其主則屬于肝?！备沃魇栊?調(diào)暢全身氣機(jī),推動(dòng)氣血津液正常運(yùn)行,故清·魏玉橫稱“肝為萬(wàn)病之賊”。肝疏泄功能正常,進(jìn)而筋肉舒縮順暢,剛?cè)嵯酀?jì),和緩有力;若肝失疏泄,氣機(jī)暢達(dá)失調(diào),則經(jīng)筋失以濡養(yǎng),筋肉縱緩不收而發(fā)病。肝藏血,體陰而用陽(yáng),肝陰、肝血與經(jīng)筋亦有密切關(guān)系,《風(fēng)勞臌膈四大證治》提到“筋必肝木,得血以養(yǎng)之,則和柔而不拘急”。經(jīng)筋功能的正常發(fā)揮,須賴肝血的濡養(yǎng),肝血充足則筋骨勁強(qiáng),肌肉堅(jiān)固,關(guān)節(jié)滑利;肝血虛衰則筋膜失養(yǎng),筋力不健,運(yùn)動(dòng)不利。臨床上面癱患者多由風(fēng)邪外襲而來(lái),內(nèi)亦應(yīng)于肝。

肝主疏泄,有調(diào)暢情志的作用。肝的疏泄功能與情志變化之間常相互影響。一方面,肝的疏泄條達(dá)、宣通氣血功能對(duì)情志活動(dòng)正常發(fā)生與保持起著重要的調(diào)節(jié)作用,“七情之病,必由肝起”;另一方面,情志的異常變化可導(dǎo)致肝失疏泄,氣機(jī)失調(diào),肝氣郁結(jié)、逆亂。

2.1 經(jīng)筋辨證配合特定穴,重用太沖穴。谷世喆教授治療周圍性面癱根據(jù)經(jīng)筋循行分布取穴治療及加減,常用主穴為：陽(yáng)白、太陽(yáng)、四白、頰車、牽正、地倉(cāng)、太沖。如口頰部筋肉癥狀甚者常加用手陽(yáng)明經(jīng)三間、合谷、手三里,足陽(yáng)明經(jīng)足三里,手太陽(yáng)經(jīng)顴髎等。太沖穴為足厥陰肝經(jīng)原穴、輸穴。太,大也;沖,指沖盛;原穴為肝經(jīng)之原,為沖脈之支別處,肝主藏血,沖為血海,肝與沖脈,氣脈相應(yīng)合而盛大,故名太沖[3]。本穴為肝經(jīng)的重要穴位,具有疏肝理氣、調(diào)暢氣血之功,《百癥賦》提到“太沖瀉唇?以速效”,且根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò),主治所及”,足厥陰肝經(jīng)“從目系下頰里,環(huán)唇內(nèi)”可知,太沖穴對(duì)面癱病的治療起著重要作用。重用太沖穴,是谷世喆教授治療周圍性面癱的經(jīng)驗(yàn)用穴,亦是“病在頭者取之足”的體現(xiàn)。

2.2 身心并重,雙管齊下面癱患者的心理情志狀態(tài)與病情的發(fā)展變化亦有密切關(guān)系。面癱患者由于容貌的改變往往一時(shí)難以接受,加上對(duì)預(yù)后的擔(dān)心,心理承受著較大的壓力,有研究表明面癱患者極易產(chǎn)生恐怖、焦慮和悲觀等心理應(yīng)激反應(yīng)[4]。臨床上筆者也觀察到許多患者病情遷延不愈,經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間治療后仍留有后遺癥,療效不佳的原因主要有兩點(diǎn)：①人體正氣虧虛、氣血不足,面部經(jīng)筋功能失調(diào);②精神壓力大,受焦慮擔(dān)憂情緒影響,短時(shí)間內(nèi)看不到療效就很著急,或休息不好,或頻繁更換醫(yī)生?！鹅`樞·口問(wèn)》曰：“憂思則心系急,心系急則氣道約?！被颊叩木駢毫σ鄬?duì)病情有較大的影響。谷世喆教授在臨床中提出面癱患者的治療要兼從肝論治,不僅要顧護(hù)肝的功能,亦要重視患者的心理狀況,對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),指導(dǎo)糾正其生活習(xí)慣,讓患者恢復(fù)自信,更好地配合治療。有研究者在臨床中發(fā)現(xiàn)面癱的發(fā)病是圍繞肝的功能異常發(fā)展的,提出從肝論治面癱病,并取得較好的臨床效果[5-7]。

3 分期論治,針刺手法獨(dú)具特色

3.1 急性期淺刺為主,手法宜輕谷世喆教授認(rèn)為面癱急性期時(shí),病位較淺,病勢(shì)發(fā)展較快,是針灸治療的最佳時(shí)期。治療時(shí)以毫針淺刺面部絡(luò)脈為主,患側(cè)取穴,少而精,同時(shí)重視遠(yuǎn)道取穴,選用足三里、太沖等穴,盡量使針感上傳、擴(kuò)散。

3.2 恢復(fù)期手法宜補(bǔ)或平補(bǔ)平瀉,兼用透刺法恢復(fù)期病情處于穩(wěn)定狀態(tài),手法宜補(bǔ)或平補(bǔ)平瀉,以祛風(fēng)祛邪,通經(jīng)活絡(luò)。治療時(shí)用平刺透穴或斜刺,如頰車透地倉(cāng)、攢竹透魚(yú)腰、頭維透頷厭、迎香透上迎香等,一針透多穴,有效激發(fā)經(jīng)脈之氣,疏調(diào)三陽(yáng)經(jīng)脈,使氣血暢達(dá),改善面部的血液循環(huán),促進(jìn)面神經(jīng)功能和面部肌肉的恢復(fù)。

3.3 后遺癥期強(qiáng)調(diào)使用巨刺法巨刺法首見(jiàn)于《靈樞·官針》：“凡刺有九,以應(yīng)九變……八曰巨刺,巨刺者左取右,右取左。”患者多因素體虧虛,長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有得到有效治療或誤治等原因,使病情遷延不愈,多表現(xiàn)為面部感覺(jué)減退、面肌無(wú)力、水腫、面肌痙攣等癥狀。對(duì)于處于后遺癥期及頑固性面癱的患者,谷世喆教授針刺時(shí)常使用巨刺法,常選取健側(cè)四白、牽正等穴位以激發(fā)面部經(jīng)氣,依據(jù)“氣血互注”理論來(lái)達(dá)到消除患區(qū)經(jīng)絡(luò)痹阻的目的[8]。

3.4 特殊透刺手法谷世喆教授臨床上治療面癱常用經(jīng)驗(yàn)透刺法。此法適用于病情穩(wěn)定后、正氣不虛的患者。此手法可增強(qiáng)刺激量,使針感易擴(kuò)散傳導(dǎo),起到分刺兩穴所不能起到的作用。具體操作：常規(guī)取穴消毒后,采用兩根0.30 mm×40 mm 一次性針灸針,將兩針?lè)謩e斜刺入地倉(cāng)和頰車,針尖方向朝向彼此,進(jìn)針深度為20～25 mm,兩針相對(duì)來(lái)回提插(一針用提法時(shí),另一針用插法,保持兩針距離不變),整體用力向患側(cè)方向提拉,快速操作3～5次,以患者有口角上提感為度。

4 病案舉隅

(1)患者,男,40歲,2018年10月19日就診。主訴：右眼閉合不全,口角?斜2 d?；颊? d前勞累受風(fēng)后出現(xiàn)右眼閉合不全,口角?斜,右額紋消失,未予以重視。癥見(jiàn)：右側(cè)額紋消失,右眼閉合不全,鼻唇溝變淺,鼓腮漏氣,口角?斜,示齒口角牽向左側(cè),伸舌居中,患者自覺(jué)語(yǔ)言不暢,無(wú)耳后疼痛,時(shí)右耳響,納寐可,二便調(diào)。舌紅苔白,脈浮。西醫(yī)診斷：周圍性面癱急性期。中醫(yī)診斷：面癱(風(fēng)邪犯絡(luò))。治法：祛風(fēng)通絡(luò),疏調(diào)經(jīng)筋。取穴：患側(cè)陽(yáng)白、四白、頰車、地倉(cāng)、牽正、翳風(fēng);雙側(cè)合谷、外關(guān)、陽(yáng)陵泉、太沖、豐隆。操作：患者取仰臥位,面部腧穴均淺刺,平補(bǔ)平瀉。每周3次,每次留針25 min。處方：金銀花30 g,連翹20 g,白芷、醋柴胡、川芎、茯苓、制遠(yuǎn)志、麩炒白術(shù)、炙甘草各10 g,石菖蒲12 g,赤芍15 g,全蝎6 g。7劑,每日1劑,水煎分2次服。注意：治療過(guò)程中囑患者避風(fēng)寒,忌生冷飲食,宜勞逸結(jié)合,調(diào)暢情志。經(jīng)過(guò)5次治療后患者面部基本對(duì)稱,右側(cè)口眼?斜癥狀消失,右側(cè)鼻唇溝明顯,言語(yǔ)流暢。

(2)患者,女,27歲,2018年9月25日就診。主訴：左眼閉合不全2個(gè)月?；颊?個(gè)月前受風(fēng)后出現(xiàn)左側(cè)眼瞼閉合不全,伴左側(cè)額紋消失,左側(cè)口角下垂,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為“周圍性面癱”,口服阿昔洛韋,并予以針灸就診。治療2個(gè)月后癥狀略好轉(zhuǎn),為求進(jìn)一步治療來(lái)本院就診。癥見(jiàn)：左側(cè)眼閉合不全,伴額紋消失,口角下垂,左側(cè)面部淺感覺(jué)減退,鼻唇溝變淺,示齒口角牽向右側(cè),伸舌居中,無(wú)耳后疼痛,無(wú)聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏,易出汗,月經(jīng)不調(diào),近2個(gè)月未行,近2年體質(zhì)量增加約5 kg,納寐可,二便調(diào)。舌尖紅,苔白,脈沉緩。西醫(yī)診斷：周圍性面癱恢復(fù)期。中醫(yī)診斷：面癱(風(fēng)痰阻絡(luò))。治法：息風(fēng)化痰,活血通絡(luò)。取穴：太陽(yáng)、陽(yáng)白、魚(yú)腰、地倉(cāng)、頰車、人中、顴髎、印堂、翳風(fēng)、膻中、太沖、關(guān)元、中極;雙側(cè)：四白、牽正、風(fēng)池、手三里、外關(guān)、合谷、血海、三陰交。操作：陽(yáng)白透魚(yú)腰,平補(bǔ)平瀉;地倉(cāng)透頰車,兩針?lè)謩e平刺入地倉(cāng)和頰車,針尖方向朝向彼此,進(jìn)針深度為20～25 mm,兩針對(duì)應(yīng)提插(一針用提法時(shí),另一針用插法,保持兩針距離不變,操作3～5次)。每周3次,每次留針25 min。予六君子湯合牽正散加減。處方：黃芪15 g,川芎、黃芩片各12 g,防風(fēng)、防己、醋柴胡、法半夏、茯苓、澤瀉、麩炒白術(shù)、炒芥子、僵蠶、炙甘草各10 g,全蝎、制水蛭、生大黃各6 g。7劑,每日1劑,水煎分2次服。患者經(jīng)過(guò)6次治療后雙側(cè)額紋、鼻唇溝基本對(duì)稱,左眼可完全閉合,示齒口角無(wú)?斜,汗出正常,月經(jīng)按時(shí)而至。

按語(yǔ)：面癱患者多由陽(yáng)明、少陽(yáng)經(jīng)脈絡(luò)空虛,衛(wèi)表不固,風(fēng)邪中絡(luò),致面部筋脈失于濡潤(rùn)滋養(yǎng),肌肉縱緩不收。第1例患者為周圍性面癱急性期,證屬風(fēng)邪犯絡(luò),針刺時(shí)以毫針淺刺絡(luò)脈為主,陽(yáng)白、四白、頰車、地倉(cāng)、牽正通經(jīng)活絡(luò),疏調(diào)局部經(jīng)氣,翳風(fēng)、合谷、外關(guān)疏解風(fēng)邪,通經(jīng)活血。同時(shí)強(qiáng)調(diào)顧護(hù)肝之特性,取太沖疏肝理氣,肝疏泄功能正常,氣機(jī)暢達(dá),則經(jīng)筋得養(yǎng),筋肉舒縮順暢。太沖配合谷,亦取“開(kāi)四關(guān)”之意,一氣一血,共奏調(diào)暢氣血、舒暢情志之功。配合中藥治療,金銀花、連翹主要清解面部經(jīng)絡(luò)熱毒;白芷引領(lǐng)足陽(yáng)明經(jīng)益氣補(bǔ)血,行血祛風(fēng);川芎行血,配合白芷能活血化瘀;醋柴胡疏肝解郁;茯苓配白術(shù),加強(qiáng)健脾燥濕作用,使中焦通暢;制遠(yuǎn)志配石菖蒲醒神益智,豁痰通絡(luò);全蝎息風(fēng)止痙,通絡(luò)止痛;赤芍清熱涼血,散瘀止痛;炙甘草調(diào)和諸藥,兼以益氣和中。本方是谷世喆教授經(jīng)驗(yàn)用藥,多用于治療面癱急性期患者,取其祛風(fēng)通絡(luò)的作用。

第2例患者為周圍性面癱恢復(fù)期,病情處于穩(wěn)定狀態(tài),以陽(yáng)白透魚(yú)腰、地倉(cāng)透頰車,行特殊透刺法,加強(qiáng)刺激量,使氣血暢達(dá),改善面部的血液循環(huán),促進(jìn)恢復(fù)。遠(yuǎn)道取穴一方面以中極、關(guān)元、合谷、三陰交益氣養(yǎng)血,扶正祛邪,另一方面則養(yǎng)肝護(hù)肝調(diào)肝。膻中為八會(huì)穴之氣會(huì),太沖為足厥陰肝經(jīng)之原穴,兩穴配合,標(biāo)本相應(yīng),共達(dá)疏調(diào)氣機(jī)、養(yǎng)血柔筋之功。六君子湯合牽正散加減能祛風(fēng)化痰、益氣健脾、通絡(luò)止痙。方中川芎祛風(fēng)活血以通絡(luò);防風(fēng)祛風(fēng)解表,治風(fēng)寒表證;防己祛風(fēng)止痛,利水消腫;醋柴胡疏肝解郁;黃芩配法半夏燥濕化痰,清熱瀉火;茯苓配澤瀉以扶助脾胃中焦之氣,健脾滲濕利水,茯苓與麩炒白術(shù)補(bǔ)中健脾,守而不走,澤瀉與麩炒白術(shù)滲濕助運(yùn),走而不守,二者健脾助運(yùn)相得益彰;炙甘草甘溫益氣,補(bǔ)脾和胃;黃芪補(bǔ)中氣;炒芥子利氣豁痰,通絡(luò)散寒;生大黃清熱通經(jīng)。谷世喆教授治療頑固性面癱常加用蟲(chóng)類藥,如全蝎、僵蠶、制水蛭,其中全蝎善于通絡(luò),僵蠶善于化痰,制水蛭活血化瘀。