姜華清,孫玉信

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,河南 鄭州450008)

孫玉信教授為河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,河南省名中醫(yī),從醫(yī)20余年,經(jīng)驗豐富,擅長治療消化系統(tǒng)疾病,善于靈活運(yùn)用經(jīng)方,師古而不泥古,臨床獲得顯著療效。筆者有幸跟師,獲益頗豐。本文主要介紹孫玉信教授運(yùn)用干姜人參半夏丸治療寒性嘔呃經(jīng)驗,以饗同道。

1 病因病機(jī)

嘔呃為臨床常見病證,多因外邪犯胃、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、病后體虛,導(dǎo)致胃失和降、氣逆而上所致。寒性嘔呃多由飲食不當(dāng)、饑飽無常或嗜食生冷,致使脾陽不振,胃失和降,水飲停留不化,逆而向上所致。臨床表現(xiàn)為嘔吐清水痰涎或食物,呃逆不止,脘腹脹滿,納呆,舌淡苔白水滑,脈滑等。

干姜人參半夏丸出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》,尤在涇云：“此益虛溫胃之法,為妊娠中虛而有寒飲者設(shè)也。”孫玉信教授認(rèn)為干姜人參半夏丸不僅能治療妊娠惡阻,凡為寒性嘔呃皆可運(yùn)用此方。運(yùn)用該方治療寒性嘔呃以中虛寒飲為著眼點,方證切合,臨床均能取得較好療效。干姜人參半夏丸由半夏、干姜、人參3味藥物組成。孫玉信教授運(yùn)用該方時將丸劑改用湯劑,因湯劑見效快,便于加減,用量為：清半夏30 g,人參片、干姜各20 g。方中半夏味辛、性平,下沖逆而除呃逆,降濁陰而止嘔吐;干姜味辛、性溫,鎮(zhèn)守中宮,補(bǔ)火益土,調(diào)和陰陽而定嘔吐,下沖逆而平呃逆;人參味甘、微苦,入戊土而益胃氣,走己土而助脾陽。此方關(guān)鍵為半夏用藥量應(yīng)該足量,若用量小則其降逆止嘔之功大減。

2 臨證加減

孫玉信教授運(yùn)用此方治療嘔呃,根據(jù)病證在干姜人參半夏丸基礎(chǔ)上加減用藥。妊娠嘔吐不止者,有寒則逆,有熱亦逆,妊娠之體多蘊(yùn)而成熱,故加陳皮、竹茹,寓橘皮竹茹湯之意,以清虛熱、降氣逆。情志失調(diào),肝氣犯胃致泛吐涎沫、惡心欲嘔者,加吳茱萸、生姜、大棗,寓吳茱萸湯之意,以降濁陰之氣,如《傷寒雜病論》云：“食谷欲嘔,屬陽明病,吳茱萸湯主之。”嗜食生冷涼物,戊土虛弱致嘔吐清水痰涎者,加砂仁、麩炒白術(shù)、甘草,寓理中湯之意,人參、白術(shù)、甘草健運(yùn)脾土,干姜鎮(zhèn)守中宮,砂仁、半夏溫胃蠲飲,中焦健運(yùn),痰涎嘔吐自除。久病體虛,呃逆連連,噎不受食,食入即吐者,加代赭石、旋覆花,仿旋覆代赭湯之意?！秱s病論》有旋覆代赭湯原治傷寒汗、吐、下解后,心下痞硬,噫氣不除。喻嘉言謂其治療膈證甚效。張錫純謂：“中氣不旺,胃氣不能息息下降,沖氣乘虛上干,致痰涎亦隨逆氣而上,以壅塞賁門,而生噎膈反胃者?！盵1]

3 病案舉隅

3.1 妊娠嘔吐患者,女,25 歲,妊娠3 個月。初為不欲飲食,漸則惡心、嘔吐不止,稍食即吐,時吐痰涎宿食,食道及胃脘燒灼感,舌淡,苔白兼浮黃,脈略數(shù)。此乃胃土虛弱,兼有化熱之象。處方：干姜、陳皮、生姜、大棗各10 g,清半夏、竹茹各30 g,太子參20 g。5劑,每日1劑,水煎,頻服。二診：惡心、嘔吐減其六七,能進(jìn)飲食,守上方繼服5 劑,后以健脾和胃之劑收功。

按語：此為火不生土,脾虛運(yùn)化無權(quán),不能為胃行其津液,胃之濁陰不降,寒飲留滯于胃,上逆而為嘔吐。方中以干姜之辛熱,溫中散寒;半夏、生姜之辛溫,蠲飲化痰止嘔。以太子參代人參,因其兼有化熱之象,熱久恐有耗傷氣陰之弊,佐以陳皮、竹茹以加強(qiáng)清熱止嘔降逆之功。后世醫(yī)書多將干姜、半夏列為妊娠禁藥,實則并非所謂的“半夏損胎”“產(chǎn)前遠(yuǎn)熱”之說,婁全善曰：“余治妊阻病,屢用半夏未嘗動胎,亦有故無殞之義,臨床之功,何必拘泥。”

3.2 反胃患者,女,31歲。發(fā)作性嘔吐20年,每于夜間11點惡心嘔吐頻發(fā),嘔吐物為不消化食物及清水,持續(xù)嘔吐3～4 h,直到胃內(nèi)排空方能入眠,白日如常人,舌質(zhì)淡紅,苔白水滑,脈細(xì)。此為中焦陽氣不振,不能腐熟水谷,飲留于胃,上逆而胃反。治痰飲者,當(dāng)以溫藥和之,處方：清半夏30 g,干姜、黨參片各20 g,砂仁、麩炒白術(shù)各10 g,甘草片6 g。3 劑,每日1 劑,水煎,頻服。二診：嘔吐次數(shù)減少,時間縮短,藥已中病,繼服10劑嘔吐基本停止,后以越鞠丸、保和丸等方和胃降逆。

按語：此案雖無朝時暮吐、暮食朝吐的典型表現(xiàn),但其嘔吐發(fā)于特定時間,且嘔吐物為不消化食物及清水,參以舌脈,確為中焦陽虛、寒飲留胃所致。尤在涇曰：“胃反嘔吐者,胃虛不消谷,朝食而暮吐也。”半夏辛開蠲飲,干姜、砂仁溫中暖土,白術(shù)、黨參、甘草健運(yùn)中焦。此案與上案服用方法均以頻服,因其嘔吐頻發(fā),每次只飲一口,分多次服用,防其聞藥即吐之弊。

3.3 虛寒呃逆患者,男,64歲。以“呃逆10余年,再發(fā)加重1個月”為主訴就診,訴其10年前感冒傷風(fēng)后出現(xiàn)呃逆,發(fā)作時可連續(xù)1周不止,1個月前因食涼物后,呃逆加重,一直延續(xù)至來診,未有緩解。嚴(yán)重時自覺有氣自少腹沖至咽喉,影響言語,音啞,舌質(zhì)淡紅,苔白,脈弦細(xì)。此為客氣動膈、胃失和降、沖脈上逆所致,故以辛開苦降之法,和胃止呃,平?jīng)_降逆。處方：清半夏30 g,干姜、黨參片、黃芩片、桔梗、生姜、大棗各10 g,甘草片6 g,黃連片3 g。7 劑,每日1 劑,水煎溫服。二診：呃逆稍減,音啞愈,但仍影響言語,上方去桔梗,加吳茱萸6 g,繼服10劑。

按語：呃逆以胃氣上逆動膈、氣逆上沖、喉間呃呃連聲、聲短而頻、難以自制為表現(xiàn)的病證。此案主要由于患者感冒受風(fēng)后,客氣動膈,平素嗜食涼物,久則耗損胃陽,以致胃失和降,上逆而為呃。沖脈屬于陽明,陽明胃土失和,沖脈氣機(jī)逆亂,故覺有氣自少腹沖至咽喉。重用清半夏以降逆止呃,干姜辛溫以溫運(yùn)中土,黨參行補(bǔ)益之功,佐以黃芩、黃連反制半夏、干姜之溫燥,桔梗宣肺利咽。本案雖為寒邪客胃所致呃逆,但其寒象不甚明顯,故將干姜、黨參之量減半,佐加少量黃連、黃芩,仿半夏瀉心湯之意,以降逆和胃、寒熱平調(diào)。

3.4 噎膈患者,男,60歲。2 年前因嘔吐不止就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,檢查發(fā)現(xiàn)賁門惡性腫瘤,遂于河南省腫瘤醫(yī)院行手術(shù)治療,期間化療10余次,后漸致飲食減少,惡心嘔吐,患者欲求中醫(yī)治療故來診。癥見：不欲飲食,稍食即惡心嘔吐,泛吐清水,呃聲連連,乏力懶動,形體消瘦,舌質(zhì)淡,苔白厚如粉,脈細(xì)無力。病機(jī)為脾陽不振,濁陰不降,氣逆上干。處方：清半夏、代赭石(先煎)各30 g,黨參片、干姜各20 g,草果6 g。7劑,每日1劑,水煎溫服。二診：惡心嘔吐、呃逆大減,已能進(jìn)流食,藥即中病,繼服7劑。三診：惡心嘔吐、呃逆已愈,白厚苔變薄,飲食仍未增加,故后以香砂六君子湯加減健脾益氣,調(diào)理飲食。

按語：孫玉信教授認(rèn)為腫瘤患者一般多為正虛邪實之體,故臨床治療上多以扶正固本為主要原則,多從調(diào)理脾胃著手。脾胃為后天之本,化生水谷精微。此患者化療10余次必耗傷正氣,致飲食減少,形體消瘦;清陽不升,濁陰不降,則惡心嘔吐,泛吐清水,呃逆連連。方用干姜人參半夏丸溫脾胃,降濁逆,切合病機(jī),收效頗佳。代赭石質(zhì)重墜,與半夏同用平?jīng)_降逆以止嘔,與人參相伍增強(qiáng)其補(bǔ)益之力。草果性溫,有醒脾之功,可化中焦之濕濁。