劉 鋼 劉 冰

腰椎穿刺(腰穿)是兒科臨床中應(yīng)用較為廣泛的診療操作，對于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療很重要。按操作目的分為診斷性腰穿、治療性腰穿及檢查性腰穿(以椎管造影檢查為目的)。其中以獲取腦脊液進行各種病原學(xué)、細胞學(xué)、生化、自身抗體、腫瘤標志物等檢查為目的診斷性操作[1]最為常用，對于診斷及鑒別腦炎、腦膜炎、腦血管病變、腦腫瘤、脫髓鞘疾病具有重要意義，也可用于測定顱內(nèi)壓力。治療性腰穿包括腦脊液引流降低顱內(nèi)壓、麻醉藥物注射、鞘內(nèi)注射抗生素治療難治性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、鞘內(nèi)注射化療藥物防止腫瘤擴散至神經(jīng)系統(tǒng)或者治療神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移瘤[2]等，兒童治療性和檢查性腰穿臨床應(yīng)用相對較少。診斷性腰穿術(shù)后較少出現(xiàn)致命性損害，但腰穿術(shù)后頭痛(PLPH)、腰痛、出血、感覺遲鈍及小腦疝形成等各種并發(fā)癥均有報道[1,3]。如何規(guī)范腰穿術(shù)后管理，減少術(shù)后并發(fā)癥，尚無相關(guān)指南。

國際頭痛協(xié)會對PLPH的定義為：腰穿術(shù)后5 d內(nèi)發(fā)生頭痛，可在1周內(nèi)自然緩解或經(jīng)過有效控制腦脊液外漏后48 h內(nèi)緩解；坐位或站位15 min內(nèi)頭痛可加重，平臥15 min內(nèi)頭痛可緩解；通常疼痛的部位是額葉或者枕葉，可引起頸部及肩部放射痛。其他癥狀包括惡心，嘔吐，聽力減退，耳鳴，眩暈，頭皮及上、下肢感覺異常，也有視覺障礙與復(fù)視、皮質(zhì)盲的報道，偶見無頭痛而僅表現(xiàn)為胸背痛[4]。腰穿術(shù)后短時間內(nèi)出現(xiàn)可以自然緩解的“體位性頭痛”是PLPH的特點，大多數(shù)在腰穿術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)[5]，也有出現(xiàn)無體位性特點的全頭痛或持續(xù)性體位性頭痛報道，這些“PLPH”并不一定在腰穿術(shù)后立即發(fā)生，可于腰穿術(shù)后6周左右出現(xiàn)。

PLPH是腰穿較為常見的并發(fā)癥，兒童PLPH的發(fā)生率為5%～15%[6，7]。通常與年齡、性別、進針方式、針粗細、既往慢性頭痛病史、BMI指數(shù)等相關(guān)[8]。在成人中有多種方法可預(yù)防或減輕PLPH，如使用盡可能細的針、無創(chuàng)針、使針的斜面平行于脊柱長軸進行穿刺等。有研究顯示使用較小針(5號, 直徑0.5 mm)和較大針(7號,直徑0.7 mm)的PLPH發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[9]，與5號針相比，7號針更有利于腦脊液流出而縮短操作時間且不易彎曲更易于進針，目前兒科臨床推薦使用7號腰穿針。在控制了醫(yī)生以及操作過程等其他影響因素，各個國家腰穿術(shù)后通常平臥以減少頭痛的發(fā)生，但平臥時間并無統(tǒng)一標準，通常從幾小時到24 h，我國大部分醫(yī)院推薦平臥4～6 h[10-12]。兒童特別是嬰幼兒常難以長時間平臥，且長時間平臥增加了醫(yī)療和護理工作量。腰穿術(shù)后臥床多長時間比較合適、采用何種體位頭痛的發(fā)生率低，一直沒有定論，RCT結(jié)果表明，腰穿術(shù)后臥床時間長達24 h比腰穿術(shù)后即刻活動組頭痛發(fā)生率高[9]。基于兒童診斷性腰穿的1篇RCT[13]和2篇NRCT[14,15]的Meta分析[16]結(jié)果顯示，腰穿術(shù)后臥床短時間與長時間相比，頭痛發(fā)生率RR=0.82(95% CI:0.46～1.45)，腰痛發(fā)生率RR=0.94(95% CI:0.55～1.59)。雖然3項研究在臥床時間比較、兒童年齡以及頭痛與腰痛的評價工具和研究設(shè)計方面存在比較嚴重的臨床異質(zhì)性，1篇RCT文獻頭痛發(fā)生率的權(quán)重比為59.7%，腰痛發(fā)生率權(quán)重比為68.9%，結(jié)果顯示腰穿術(shù)后臥床0.5 h與4 h相比頭痛與腰痛的發(fā)生率沒有增加，故強推薦診斷性腰穿術(shù)后臥床0.5 h和 4 h相比不會有更多頭痛發(fā)生。

PLPH發(fā)生機制可能與腦脊液的外漏有關(guān)[17]：當腦脊液持續(xù)外漏，丟失的腦脊液大于其產(chǎn)生的速度時，顱內(nèi)壓降低，腦脊液對顱內(nèi)組織的浮力作用減弱，顱內(nèi)組織則由于重力因素而向下擠壓，牽拉疼痛敏感的靜脈、腦膜及神經(jīng)，產(chǎn)生頭痛[18]。此外，由于顱內(nèi)壓力減低，顱內(nèi)血管代償性擴張可能也是頭痛產(chǎn)生的一個原因[17]。經(jīng)歷PLPH患者的頭顱、脊髓MR主要表現(xiàn)為硬腦膜彌散性強化，腦室體積減小，顱內(nèi)組織向下移位以及靜脈叢擴張，證實了PLPH的發(fā)生機制。此外，從MR上可看到從馬尾至下胸部硬膜外大量液體積聚，這些液體導(dǎo)致神經(jīng)根處壓力，可能是這些患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)痛及麻木的原因[19]。Clark等[20]還發(fā)現(xiàn)硬脊膜穿刺后釋放的神經(jīng)傳遞介質(zhì)P與PLPH發(fā)生相關(guān)，神經(jīng)傳遞介質(zhì)P含量低者發(fā)生PLPH的概率是含量高者的3倍。

一般PLPH可于平臥15 min內(nèi)好轉(zhuǎn)；在1周內(nèi)自然緩解。成人每天產(chǎn)生腦脊液450～500 mL，而顱內(nèi)腦脊液的體積為120～150 mL，新生兒為40～60 mL，兒童為60～100 mL。盡管兒童腦脊液總體積較小，但是每千克體重的腦脊液體積卻是成人的2倍(成人2 mL·kg-1,兒童4 mL·kg-1)。成人抽取10 mL腦脊液后，按腦脊液生成的正常速度(18 mL·h-1)可在30 min內(nèi)產(chǎn)生，兒童的腦脊液生成速度為20 mL·h-1[18]。常規(guī)腰穿腦脊液放液量<10 mL，不影響腦脊液總量。1篇Cochrane系統(tǒng)評價文獻[21]表明，腰穿術(shù)后補液與降低PLPH發(fā)生無關(guān)。

診斷性腰穿術(shù)后出現(xiàn)與體位相關(guān)的持續(xù)頭痛少見，指南推薦意見部分引述的2篇文獻中的2個腰穿術(shù)后發(fā)生體位相關(guān)性頭痛病例[22,23]，均采用了血補片法，頭痛得到控制。腰穿術(shù)后持續(xù)頭痛與腰穿針引起的硬脊膜損傷造成的持續(xù)性腦脊液漏有關(guān)[18]。硬脊膜由致密的膠原和彈性纖維構(gòu)成。早期研究表明這些纖維的排列方式是固定不變的，均平行于脊柱長軸排列，通過電子顯微鏡觀察證實纖維排列并無一定的規(guī)律，尤其內(nèi)層硬脊膜的厚度是不固定的[24]，采用自體血進行硬膜外注射可以在腦脊液滲漏處形成血凝塊封堵缺損。自體血硬膜外注射較廣泛應(yīng)用于兒童及成人的治療性腰穿等術(shù)后頭痛。因此，指南有條件地弱推薦：排除其他診斷并確定與腦脊液滲漏有關(guān)的頭痛，可由有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師嘗試經(jīng)自體血硬膜外注射治療。

腰穿術(shù)后腰痛的定義為：脊柱進針部位周圍持續(xù)性疼痛[25]。腰痛是腰穿的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為17%[26]，目前其發(fā)生機制尚不明確。一般認為是神經(jīng)根后方受刺激引起，因此癥狀可自行緩解，采取向前彎腰體位可使神經(jīng)根后方的間隙變化，從而使刺激減輕，疼痛緩解。

國外有學(xué)者認為腰痛的發(fā)生是由于腦脊液從硬脊膜穿刺點漏出，在硬膜外聚集造成[27]。有研究報道[28]腦脊液外漏或麻醉劑刺激神經(jīng)根是腰穿術(shù)后腰背痛的主要成因,凡增加腦脊液外漏的因素均是腰穿術(shù)后腰背痛發(fā)生率高的主要原因。目前研究認為腰穿針的粗細和年齡是影響兒童腰痛的因素[10,27]。對于腰穿術(shù)后背痛的患兒，可考慮局部理療。國內(nèi)有學(xué)者認為也可能與腰穿時體位有關(guān)[24]。但是關(guān)于腰穿術(shù)后平臥時間長短是否影響腰痛的發(fā)生尚不明確，亦無相關(guān)研究?；趦和\斷性腰穿的1篇RCT[13]和1篇NRCT[14,15]系統(tǒng)評價Meta分析[16]結(jié)果強推薦，診斷性腰穿術(shù)后臥床0.5 h和4 h相比不會有更多頭痛和腰痛的發(fā)生，故強推薦診斷性腰穿術(shù)后臥床0.5 h和 4 h相比不會有更多腰痛的發(fā)生。

腰穿術(shù)后持續(xù)腰背痛患兒應(yīng)注意是否出現(xiàn)腰穿穿刺部位及胸腰椎脊髓硬膜外血腫。脊髓硬膜外血腫是腰穿的嚴重并發(fā)癥之一，通常發(fā)生于出血性疾病未糾正的患兒，對存在嚴重凝血功能異常的患兒行腰穿，可能引發(fā)脊髓硬膜外血腫，另外，腰穿可損傷硬膜外隙內(nèi)的椎靜脈叢、硬脊膜和蛛網(wǎng)膜血管，可能導(dǎo)致腦脊液輕微出血，當凝血功能異常時，出血會增加。對于血友病患兒，盡量糾正凝血功能異常，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生行腰穿，術(shù)后仔細檢測患兒有無背部疼痛、下肢運動和感覺異常。有出血表現(xiàn)、腰穿前抗凝或輸血治療和實驗室出血指標異常均不是兒童行腰穿的絕對禁忌證。腰穿有可能造成穿刺部位的出血，而凝血功能的維持需要依賴血液內(nèi)血小板數(shù)量和功能、血漿內(nèi)各種凝血/抑凝因子以及血管/毛細血管壁的完整性，任何一方面發(fā)生異常，均可造成臨床上的凝血功能異常[29]。凝血功能異常常見于免疫性血小板減少癥，血友病及其他凝血因子缺乏性疾病，急、慢性白血病，淋巴瘤等。鑒于有硬膜下或硬膜外血腫形成的風(fēng)險，通常不建議對正處于活動性出血、有嚴重血小板減少癥患者在未糾正基礎(chǔ)異常的情況下行腰穿[30]。血小板減少是腰穿的相對禁忌證，對血小板計數(shù)≥50×109·L-1者行腰穿是安全的。更低血小板計數(shù)也可能是安全的, 但證據(jù)尚不夠充分[31]。另外，有文獻指出凝血功能異常的患者，需要做腰穿時INR應(yīng)<1.5[5]。一項來自中國的單中心病例系列報告[32]，回顧性收集接受過腰穿且存在出血風(fēng)險的232例(370例次)住院患兒，出血風(fēng)險指標包括：①有出血表現(xiàn)的癥狀和體征；②腰穿前3 d內(nèi)或使用過抗凝治療、或輸過血小板和血漿；③血小板計數(shù)、纖維蛋白原低于正常值下限，凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、抗凝酶Ⅲ活性和INR高于上限；符合①/②+③為有出血風(fēng)險。腰穿術(shù)后3 d內(nèi)穿刺局部均未發(fā)生血腫。對于腰穿術(shù)后存在背痛伴神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)(如無力、感覺減退或尿便失禁)的患者，需評估是否有脊髓血腫可能。外科手術(shù)干預(yù)以防止永久性脊髓神經(jīng)系統(tǒng)功能受損。對于有癥狀的患者，應(yīng)及時行MR檢查明確診斷，對于腰穿術(shù)后出現(xiàn)血腫如何處理，推薦意見為：血小板降低的患兒腰穿術(shù)后可能出現(xiàn)血腫，建議輸注血小板；如并發(fā)脊髓水腫，可予地塞米松。