周建國(guó) 張 可 張 蓉 程國(guó)強(qiáng) 王 瑾 曹 云 陳 超

膈膨升表現(xiàn)為膈肌抬高，分為先天性和獲得性。先天性膈膨升是由膈肌發(fā)育不全或膈神經(jīng)缺如所致，部分或整體膈肌為纖維彈性組織替代，導(dǎo)致膈肌部分或整體抬升，發(fā)病率約為5/10 000，嚴(yán)重者因抬高的膈肌壓迫胸腔，影響呼吸功能及生長(zhǎng)發(fā)育[1]。獲得性膈膨升與難產(chǎn)牽拉引起的神經(jīng)麻痹、心臟手術(shù)損傷等有關(guān)[2-4]。膈膨升相關(guān)研究以兒童期病例為主[5-8]，新生兒獨(dú)立人群的研究較少。本研究回顧性分析近年來(lái)復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)收治的新生兒期診斷的膈膨升患兒的臨床特點(diǎn)、圍手術(shù)期管理和預(yù)后等臨床資料，以期提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和規(guī)范診療。

1 方法

1.1 膈膨升診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前新生兒膈膨升缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本文對(duì)足月兒采用兒童標(biāo)準(zhǔn)，足月兒(胎齡≥37周)一側(cè)膈肌較對(duì)側(cè)抬高2個(gè)肋間；早產(chǎn)兒采用兒外科的標(biāo)準(zhǔn)，早產(chǎn)兒一側(cè)膈肌較對(duì)側(cè)抬高≥1個(gè)肋間。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①2016年6月1日至2020年5月31日在我院新生兒科住院診斷的膈膨升患兒；②入院日齡：足月兒入院日齡≤28 d，早產(chǎn)兒入院糾正胎齡≤42周。

1.3 資料截取 從病歷系統(tǒng)中截取患兒的性別、胎齡、出生體重，臨床癥狀，膈膨升診斷時(shí)間、患側(cè)(左/右)、病因(先天性/獲得性)、程度(膈膨升高度和病變膈基底肋數(shù))，是否合并其他疾病，手術(shù)和預(yù)后等。

1.4 相關(guān)定義及測(cè)量方法[9]①膈膨升高度的定義及測(cè)量：X線平片中抬高的橫隔最高點(diǎn)(膈基底)和對(duì)側(cè)橫隔最高點(diǎn)之間的垂直距離(cm)和肋間差異。②病變膈基底肋數(shù)的定義及測(cè)量：X線平片中病變側(cè)橫隔頂位于的肋骨數(shù)。膈膨升根據(jù)橫隔抬升范圍分為整體膨升和局部膨升。③膈膨升病例合并的其他疾病，診斷依據(jù)包括臨床癥狀、體征，影像學(xué)檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查，基因檢測(cè)等。④預(yù)后：治愈(手術(shù)糾治)，死亡(手術(shù)或非手術(shù))和隨訪(未手術(shù))。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以中位數(shù)(P25，P75)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 22例膈膨升納入本文分析，其中男12例，女10例；胎齡38(33, 39)周，早產(chǎn)兒8例，足月兒14例；出生體重2 730(1 940， 3 110)g。22例均經(jīng)X線胸片診斷，15/22行胸部CT檢查。

2.2 膈膨升特點(diǎn) 22例患兒臨床信息見(jiàn)表1。先天性膈膨升20例，其中產(chǎn)前診斷1例(例21)；產(chǎn)后因呼吸疾病(包括呼吸困難、青紫)入院X線胸片診斷16例；無(wú)呼吸癥狀，因嘔吐、黃疸、低血糖入院，X線檢查偶然發(fā)現(xiàn)膈膨升各1例。先天性膈膨升20例，繼發(fā)性2例，均繼發(fā)于產(chǎn)傷，合并臂叢神經(jīng)損傷，例16因呼吸困難胸片診斷，例5因嘔吐入院偶然發(fā)現(xiàn)。膈膨升均為單側(cè)，右側(cè)20例，左側(cè)2例。膈膨升高度為1.8(1.5，2.0)cm。整體、局部膈膨升各20例和2例。合并其他先天性疾病14例。

表1 新生兒期診斷膈膨升患兒的臨床特點(diǎn)

2.3 手術(shù)患兒特點(diǎn) 9例行手術(shù)干預(yù)(例9～17)，開(kāi)胸手術(shù)7例，胸腔鏡2例。手術(shù)指征：無(wú)法維持正常呼吸、難以脫氧8例[有創(chuàng)機(jī)械通氣2例，無(wú)創(chuàng)呼吸支持持續(xù)正壓通氣(CPAP)或高流量3例，鼻導(dǎo)管吸氧3例]，發(fā)作性青紫1例。手術(shù)患兒膈肌抬高2.0(1.6，2.4)cm，膈膨升肋間數(shù)2.5(2.0，3.5)，膈基底肋數(shù)6(5，6)。手術(shù)日齡31(18，57) d，手術(shù)時(shí)體重2.8(2.7，3.3)kg。術(shù)后有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間4(2.5，7.5)d，術(shù)后總用氧時(shí)間11(3.5，19.5) d。7例留置胸腔閉式引流，留置時(shí)間8(5，11) d。極低出生體重兒手術(shù)病例1例(例11)，生后1 d因呼吸困難入院，給予無(wú)創(chuàng)呼吸支持治療，持續(xù)依賴高流量吸氧，宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，出生54 d于胸腔鏡下行膈膨升修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后12 d停用有創(chuàng)機(jī)械通氣，22 d脫離氧氣。

2.4 預(yù)后 表1顯示，手術(shù)治愈9例，無(wú)需手術(shù)治療、出院隨訪8例，死亡5例(合并先天性肌張力減低癥4例，合并復(fù)雜先天性心臟病1例)。合并先天性肌張力減低癥患兒基因檢測(cè)結(jié)果(例18～20，22)分別為線粒體基因異常、MEGF10基因異常、普拉德-威利綜合征(PWS)和POMT1基因異常。

2.5 手術(shù)和非手術(shù)存活患兒比較 表2顯示，手術(shù)存活患兒女性比例、出生體重、胎齡與非手術(shù)存活患兒比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)患兒膈膨升高度和肋間數(shù)顯著高于非手術(shù)組，手術(shù)患兒入院首要癥狀中呼吸癥狀發(fā)生率顯著高于非手術(shù)患兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 手術(shù)和非手術(shù)存活患兒臨床特點(diǎn)比較

3 討論

膈膨升嚴(yán)重程度與膈肌抬高程度相關(guān)，但具體診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確。兒童膈肌抬高通?！?個(gè)肋間導(dǎo)致呼吸問(wèn)題，以高出正常位置≥3個(gè)肋間為手術(shù)指征[7]。但新生兒呼吸主要依靠橫隔上下運(yùn)動(dòng)，肺泡數(shù)量少，代償功能有限，橫隔上移可導(dǎo)致患側(cè)胸腔容積縮小、肺泡萎陷或肺不張，影響肺功能，橫隔異常對(duì)新生兒、尤其早產(chǎn)兒危害更大，早產(chǎn)兒膈肌即便僅高出對(duì)側(cè)橫隔1個(gè)肋間，壓縮肺部，仍可引起癥狀。因此本文以足月兒膈肌抬高≥2個(gè)肋間，早產(chǎn)兒膈肌抬高≥1個(gè)肋間為新生兒膈膨升的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前國(guó)內(nèi)膈膨升研究多集中于外科手術(shù)的兒童病例，新生兒病例關(guān)注較少。

本文中新生兒膈膨升以先天性和右側(cè)膈膨升為主，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[1]。但與文獻(xiàn)報(bào)道先天性膈膨升以男性為主(較女性高2～3倍)不同，本文男、女占比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)[10]。本研究先天性膈膨升產(chǎn)前診斷率極低(1/20)，以呼吸癥狀入院X線胸片檢查診斷發(fā)現(xiàn)為主。先天性膈膨升產(chǎn)前超聲和MR的敏感度和特異度有待進(jìn)一步研究[11]。獲得性膈膨升均由產(chǎn)傷、神經(jīng)麻痹所致，均合并臂叢神經(jīng)損傷。提示臨床診斷臂叢神經(jīng)損傷的新生兒，在全面評(píng)估難產(chǎn)所致的器官損傷時(shí)，需要篩查膈膨升。既往文獻(xiàn)提示除產(chǎn)傷外，胸腔內(nèi)手術(shù)，如先天性心臟病手術(shù)是獲得性膈膨升的另一重要原因[4]。

本文手術(shù)病例9例，其中8例手術(shù)指征為難以維持正常呼吸。手術(shù)患兒相較于非手術(shù)存活患兒，膈膨升程度更高，呼吸癥狀為首發(fā)癥狀比例更高，以非呼吸癥狀入院、偶然發(fā)現(xiàn)膈膨升的病例，均不需要進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)方式以開(kāi)胸手術(shù)為主(7/9)。新生兒膈膨升手術(shù)指征主要借鑒兒童標(biāo)準(zhǔn)，有研究認(rèn)為[12,13]：①呼吸道反復(fù)感染是手術(shù)決策的重要指標(biāo)；②低氧血癥不能改善者，建議盡早手術(shù)；③嬰幼兒呼吸主要依靠膈肌運(yùn)動(dòng)，存在膈肌反常運(yùn)動(dòng)者應(yīng)盡早手術(shù)；④呼吸衰竭、窘迫及難以維持正常呼吸者，建議盡早手術(shù)。本文納入病例主要以難以維持正常呼吸為主要手術(shù)指征，未行膈肌運(yùn)動(dòng)檢查，膈肌是否合并反常運(yùn)動(dòng)未知。臨床應(yīng)將胸部X線透視及B超作為膈膨升常規(guī)評(píng)估手段，為手術(shù)決策提供依據(jù)。關(guān)于手術(shù)方式，有研究認(rèn)為嬰幼兒胸腔容積有限，人工氣胸后影響循環(huán)及呼吸功能，對(duì)于伴有低氧血癥的患兒，建議直接行開(kāi)胸手術(shù)[13]。本文開(kāi)胸手術(shù)及胸腔鏡手術(shù)患兒預(yù)后均較好。嚴(yán)重先天性膈膨升病例，除需依賴呼吸支持(無(wú)創(chuàng)呼吸支持如CPAP、高流量)以外，伴有呼吸做功消耗和不能口服喂養(yǎng)，容易導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，有研究[14,15]認(rèn)為，此類(lèi)患兒手術(shù)時(shí)機(jī)宜早，手術(shù)可以穩(wěn)定膈肌，增加功能殘氣量，早期離氧，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育[16]。本文患兒手術(shù)時(shí)體重最小2.3 kg，生后生長(zhǎng)緩慢，手術(shù)日齡為54 d，術(shù)后22 d脫氧、建立口服喂養(yǎng)。因此，膈膨升對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響也是手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的重要依據(jù)。

本文還發(fā)現(xiàn)，膈膨升預(yù)后與是否合并其他先天疾病密切相關(guān)。5例死亡患兒均合并嚴(yán)重先天疾病，神經(jīng)肌肉性疾病4例，復(fù)雜先天性心臟病1例，提示先天性膈膨升可以為孤立單發(fā)先天畸形，但容易合并其他畸形，且顯著影響預(yù)后。文獻(xiàn)報(bào)道先天性膈膨升常見(jiàn)合并畸形包括染色體畸形、唇腭裂、先天性心臟病、右位心、生殖系統(tǒng)異常(如隱睪)等[3,17-19]。本文中有多例先天性肌張力低下病例，鑒于先天性肌張力低下多缺乏有效治療、死亡率高，因此膈膨升的病例除完善心超排除先天性心臟病以外，需要注意肌張力、肌力、吞咽功能等，必要時(shí)完善肌活檢、基因檢測(cè)協(xié)助診斷，尤其是膈膨升修補(bǔ)術(shù)前檢查，需要重點(diǎn)排除上述疾病，以幫助選取最佳治療方案。