古吉燕 王念蓉 司麗娜 王永軍

近年來，兒童肥胖的發(fā)病率逐年上升，但5歲以下兒童的肥胖問題受關注相對較少。一項對高BMI的兒童進行門診隨訪的回顧性研究顯示，醫(yī)生嚴重低估了高BMI兒童發(fā)生肥胖的風險，特別是錯過了識別肥胖風險的時機[1]。兒童早期的快速體重增長是肥胖風險因素之一，肥胖一旦出現(xiàn)，就會持續(xù)存在，并且大多數(shù)兒童的肥胖狀態(tài)會持續(xù)到成年[2]。越來越多的學者意識到，預防肥胖必須在兒童進入學校之前就開始，特別需要關注肥胖發(fā)生發(fā)展的關鍵期(產(chǎn)前期、脂肪重塑期)。研究指出男童脂肪重聚年齡為4.2～5.8歲[3]，若脂肪重聚早于5.5歲，則無論脂肪重塑階段的BMI高低及父母是否肥胖，其成年期肥胖風險將會增加[4]。本文對重慶市婦幼保健院(我院)5歲就診時的肥胖男童與正常男童的生長發(fā)育情況進行比較，試圖尋找肥胖兒童的早期識別和干預的時間點，降低兒童肥胖率。

1 方法

1.1 兒童肥胖診斷標準 采用WHO 2006 年5～19歲兒童BMI標準，BMI≥均數(shù)(xˉ)+1個標準差(SD)為超重，≥xˉ+2SD為肥胖，

1.2 肥胖和正常男童共同納入標準 ①2008年1月至2020年1月到我院兒童保健科做體格測量時5歲的全部男童；②6、12、18、24、36、48 和60月齡均來我院兒童保健科行體格測量。BMI達到兒童肥胖標準為肥胖男童組，BMI正常水平為正常男童組。

1.3 肥胖男童排除標準 排除內(nèi)分泌疾病(如糖尿病、甲狀腺功能低下、高胰島素血癥等代謝性疾病)、藥物(如糖皮質(zhì)激素)和顱內(nèi)腫瘤(如下丘腦、垂體腫瘤等)引起的繼發(fā)性肥胖。

1.4 體重和身高測量 在我院兒童保健科由專業(yè)護士行體重、身高測量，測量時脫去衣物、鞋襪和尿不濕等。嬰幼兒體重測量用臥位電子秤，>3歲用立式電子秤。嬰幼兒身高測量用嬰幼兒標準量床，>3歲用站立式身高計。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以xˉ±SD表示，分類變量用n(%)表示。BMI= 體重(kg)/[身高(m)]2。Z-score=(兒童觀察值-同年齡同性別兒童xˉ)/SD。t檢驗用于比較年齡別體重Z評分(WAZ)、年齡別身高Z評分(HAZ)、年齡別體質(zhì)量指數(shù)Z評分(BMIZ)的差異；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用WHO 2006年兒童身高、體重均值和SD與本文同年齡、同性別男童的體重、身高和BMI觀察值比較。

2 結果

2.1 一般情況 符合本文納入標準第1條和第2條的肥胖男童分別為104和64例，排除肥胖男童中糖尿病1例、腎病長期使用潑尼松1例、哮喘長期使用沙美特羅替卡松粉吸入劑3例、過敏性鼻炎長期使用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑1例，58例肥胖男童進入本文分析，符合本文納入標準第1條的肥胖男童(n=104)和納入分析的肥胖男童(n=58)比較，身高[(114.9±3.8)cmvs(115.4±6.0)cm，P=0.56]、體重[(25.0±2.1)kgvs(25.4±2.9)kg，P=0.46]、BMI[(18.9±1.0)kg·m-2vs(19.0±1.3)kg·m-2，P=0.79]。符合本文納入標準第1條和第2條的正常男童分別為864和303名，符合本文納入標準第1條的正常男童(n=864)與納入分析的正常組男童(n=303)比較，身高[(112.6±4.4)cmvs(112.2±4.1)cm，P=0.20]、體重[(19.4±2.0)kgvs(19.1±1.7)kg，P=0.05]、BMI[(15.2±0.9)kg·m-2vs(15.2±0.8)kg·m-2，P=0.18]，差異均無統(tǒng)計學意義。

2.2 肥胖男童與正常男童WAZ、HAZ和BMIZ均值 表1和圖1顯示，肥胖男童的WAZ、BMIZ的均值從6月齡起持續(xù)高于正常男童，18月齡后差異有統(tǒng)計學意義；肥胖男童的HAZ均值在18月齡后持續(xù)高于正常男童，36月齡后差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 肥胖與正常男童體重、身高、BMI變化值比較 由于WAZ、HAZ、BMIZ的變化值無法行Z分數(shù)標準化，故采用在相同隨訪時間段的體重、身高、BMI的變化值(Δxˉ)作t檢驗比較。表2和圖2顯示，肥胖男童體重變化值(ΔWt)均數(shù)持續(xù)高于正常男童，12～18月齡之后的體重增加速度差異有統(tǒng)計學意義。肥胖男童ΔHt均數(shù)在12～18月齡后持續(xù)高于正常男童，且在12～18月齡至36～48月齡較正常男童身高增加差異有統(tǒng)計學意義。肥胖男童ΔBMI在6～12月齡至24～36月齡組持續(xù)低于正常男童在36～48月齡和48～60月齡高于正常男童，18～24月齡以后ΔBMI差異有統(tǒng)計學意義。

表1 肥胖與正常男童WAZ、HAZ和BMIZ比較(xˉ±SD)

圖1 肥胖與正常男童WAZ、HAZ和BMIZ均值隨月齡增加的變化趨勢

表2 肥胖與正常男童體重、身高和BMI變化值比較(Δxˉ±SD)

圖2 肥胖與正常男童Wt、Ht和BMI的變化值隨月齡增加的變化趨勢

3 討論

肥胖一直是一個嚴重影響健康的世界性問題，據(jù)WHO 的全球疾病負荷研究估計，在過去30年里，兒童超重和肥胖的患病率增加了1倍，其增長率超過了大多數(shù)國家成年人的肥胖增長率，近1.1億兒童和青少年患有肥胖癥[5]。我國兒童肥胖發(fā)生率在2005年后進入全面上升階段，2014年超越美國，成為世界上肥胖人數(shù)最多的國家。據(jù)統(tǒng)計，目前我國學齡前兒童肥胖檢出率4.1%～10.5%[6-9]，學齡期兒童的肥胖檢出率11.9%～17.1%，且仍在持續(xù)增加[10]。

本研究提示肥胖男童在6、12月齡的體重及6～12月齡的ΔWt與正常男童并無明顯差異，說明出生后第1年的體重改變并不顯著。12月齡后，肥胖男童體重增速開始明顯加快，導致肥胖男童的體重、BMI在18月齡后持續(xù)高于正常男童，提示12～18月齡為兒童肥胖預防的第1個關鍵期，與文獻[11, 12]提示預防兒童肥胖的關鍵期在2歲以前一致。

在這個關鍵期，兒童飲食結構發(fā)生巨大改變，能量供給從乳類為主逐漸過渡到以碳水化合物為主，由單一飲食向復雜化、多樣化轉(zhuǎn)換，就餐行為逐漸過渡到家庭餐桌飲食，大運動能力迅速發(fā)展，睡眠時間減少，運動量開始出現(xiàn)差別。種種生活因素的改變，例如攝食行為及體力活動水平差異等，可能導致部分兒童肥胖的發(fā)生。尤其是長期攝入過多熱量，兒童對于能量攝入的自我調(diào)節(jié)能力會逐漸弱化[13]，更可能加劇肥胖的嚴重程度。故兒童保健科醫(yī)生應該指導家長對兒童進行健康飲食及運動習慣的培養(yǎng)，如改善喂養(yǎng)不當、膳食結構不合理(食用過多油炸食品或快餐、食用過多高含糖食物、攝入過少蔬菜水果等)、進食方式不當(進食速度過快、晚餐進食過多或夜宵頻率高)；減少靜態(tài)活動，如看電視、上網(wǎng)、電子游戲等導致的屏幕時間過長；增加戶外活動及玩耍時間等[14]。

從18月齡起，肥胖男童的BMIZ持續(xù)高于正常男童，而即使36月齡后出現(xiàn)肥胖男童HAZ顯著增高，肥胖男童BMIZ仍居高不下，表明兒童難以通過身高增加而擺脫肥胖，肥胖男童必須通過減少體重增速來達到正常狀態(tài)[2]。

國外的縱向研究[15]顯示，肥胖兒童的身高及身高的增長速度均高于正常體型兒童。本文數(shù)據(jù)顯示，在12～48月齡肥胖男童身高增速較正常男童明顯更快。但值得關注的是，肥胖組的身高增長優(yōu)勢在48～60月齡開始消失。研究證實[15]，肥胖兒童這種青春期前的生長優(yōu)勢往往在青春期逐漸減弱，其中一個重要的原因可能是肥胖兒童瘦素水平高于正常兒童[16]，瘦素作為骨骼生長因子，能夠刺激生長板軟骨細胞的增殖和分化，加速骨成熟，導致骨骺提前關閉，使肥胖兒童面臨潛在的成年遺傳身高受損的風險。米杰團隊的研究[17]還表明，隨著體內(nèi)脂肪的不斷蓄積, 機體瘦素水平過高或發(fā)生瘦素抵抗時, 會通過中樞系統(tǒng)釋放下丘腦成骨細胞抑制因子, 導致骨量及骨形成顯著減少。故家長及兒童保健科醫(yī)生不能對肥胖兒童短期內(nèi)的身高增長優(yōu)勢盲目樂觀，應提倡健康的飲食指導和有效的運動干預，幫助肥胖兒童體重增速下降至正常水平，促進骨骼健康發(fā)育，這將有助于提高其成長質(zhì)量。

生命最初幾年的特點是快速成長與變化，正是在這種快速變化的不穩(wěn)定時期，干預措施才可能優(yōu)化其發(fā)育路徑，減少其成年后罹患肥胖和相關慢性病的風險，這也是兒童保健科醫(yī)生早期識別、干預兒童肥胖的意義。