孟凡偉 梁維杰 楊雷一 李建朝 錢曉亮 任培軍 范太兵 彭幫田

隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，體外膜肺氧合(ECMO)在復(fù)雜先天性心臟病(先心病)中的應(yīng)用逐漸增多，2017年體外生命支持組織(ELSO)報(bào)告，在所有上報(bào)的ECMO數(shù)據(jù)中，新生兒和兒童占68.9%[1]。在需要外科手術(shù)的復(fù)雜先心病中應(yīng)用ECMO，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均較高，Azizov等[2]報(bào)告，31例新生兒和兒童先心病術(shù)后ECMO病死率61.3%，成功撤除ECMO占38.7%。本文回顧性分析河南省人民醫(yī)院(我院)近年來在先心病術(shù)后給予ECMO支持的患兒的臨床資料，為臨床工作提供參考。

1 方法

1.1 先心病術(shù)后應(yīng)用ECMO的指征 ①術(shù)后一過性心功能不全(心肌頓抑)；②惡性心率失常；③心臟驟停后的復(fù)蘇輔助治療；④心臟移植前的過渡輔助。

1.2 禁忌證 ①患兒體重<2 kg；②存在不可逆的肝、腎功能衰竭；③明顯的神經(jīng)損傷(瞳孔散大，對光反射消失或腦出血)；④心內(nèi)畸形矯治不滿意，存在致命的解剖畸形；⑤心肺復(fù)蘇時(shí)難以進(jìn)行血管操作。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 2018年6月1日至2019年12月31日在我院住院行先心病手術(shù)且術(shù)后應(yīng)用ECMO支持的患兒。

1.4 ECMO建立 膜式氧合器選擇：體重<8 kg和～30 kg的患兒分別選用德國米道斯Hilite800和2400膜式氧合器。插管型號選擇：體重<5 kg、～10 kg、～20 kg的患兒，分別選擇動脈插管寧波菲拉爾醫(yī)務(wù)用品有限公司分選擇8#、10#和12#～14#，分別選擇靜脈插管分別選擇12#、14#和16#～18#。離心泵及管道均為肝素涂層。所有患兒均經(jīng)原手術(shù)切口通過右心房與升主動脈建立ECMO。

1.5 ECMO管理

1.5.1 循環(huán)管理 初始ECMO支持流量100～150 mL·kg-1·min-1，血壓50～70 mmHg；對于左房壓>12 mmHg的患兒，經(jīng)右上肺靜脈置入左房減壓管。體重<3 kg的患兒，ECMO流量為300～450 mL·min-1,易形成血栓而堵塞膜式氧合器，故予跨膜肺連接1根6 F的動靜脈短路管，在保證ECMO有效輔助流量的同時(shí)可增加ECMO的總流量，降低發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)。輔助期間根據(jù)患兒的血?dú)?、中心靜脈壓、靜脈血氧飽和度和血壓等調(diào)節(jié)ECMO流量。

1.5.2 呼吸管理 ECMO輔助期間行機(jī)械通氣[同步間歇指令通氣(SIMV)模式]，F(xiàn)iO240%～60%，潮氣量8～10 mL·kg-1，呼氣末正壓(PEEP)4～6 cmH2O，氣道峰壓(PIP)≤25 mmHg。每日行胸部X線片和心臟超聲檢查，了解肺部情況和心肌收縮力。

1.5.3 抗凝管理 ECMO期間采用肝素抗凝，活化凝血時(shí)間(ACT)維持在160～220 s。定期檢查凝血指標(biāo)，如ACT、凝血酶原時(shí)間(PT)、部分活化凝血酶原時(shí)間(APTT)、血栓彈力圖等，使APTT維持在正常值的1.5～2.0倍。根據(jù)檢查結(jié)果輸注血小板和凝血因子。對于嚴(yán)重出血的患兒，必要時(shí)補(bǔ)充重組Ⅶa因子。

1.6 ECMO撤機(jī) 撤機(jī)指征：① ECMO流量降至患兒理想流量的20%，循環(huán)穩(wěn)定，靜脈氧飽和度≥65%；②經(jīng)胸超聲射血分?jǐn)?shù)(EF)≥45%；③血流動力學(xué)平穩(wěn)，機(jī)械通氣FiO2<50%,PIP<25 cmH2O,PEEP<8 cmH2O，血?dú)庵笜?biāo)滿意。撤機(jī)步驟：逐漸降低ECMO流量，使ECMO流量占全流量的20%以下；血流動力學(xué)穩(wěn)定，經(jīng)胸超聲顯示心臟EF≥45%，血?dú)?、乳酸濃度在正常范圍?nèi)，穩(wěn)定2～5 h后撤機(jī)，拔除動靜脈插管。

1.7 資料截取 ①患兒年齡、體重、性別；②術(shù)前診斷、ECMO輔助前狀態(tài)，ECMO支持時(shí)間；③ECMO并發(fā)癥(出血、感染、腎功能不全和氧合器栓塞等)；④手術(shù)期間體外循環(huán)時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間，上ECMO前5 min乳酸濃度；⑤是否成功脫機(jī)；⑥預(yù)后：痊愈指患兒一般情況良好，不需要住院治療，死亡指住院期間死亡或患兒家屬放棄治療后死亡。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料如符合正態(tài)分布，以xˉ±s表示；如不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 我院先心病術(shù)后行ECMO支持患兒17例，表1顯示，男8例、女9例，年齡13日齡至11月齡，體重2.8～6.9(4.7±1.2)kg。例1～4因術(shù)后在監(jiān)護(hù)室出現(xiàn)低心排、心臟驟停，急診搶救行ECMO輔助；余13例均因術(shù)后心功能差不能停體外循環(huán)，轉(zhuǎn)ECMO。

表1 17例先心病術(shù)后行ECMO患兒的主要臨床特征

2.2 轉(zhuǎn)歸 ECMO支持時(shí)間中位數(shù)為120(13～623) h。例2、4、8因經(jīng)濟(jì)原因家屬放棄治療后死亡；例3、6因多器官功能障礙(MODS)放棄ECMO

治療；例7心功能難以恢復(fù)伴發(fā)全身感染、廣泛性出血，停ECMO后死亡。11例(64.7%)成功撤機(jī)(例1、5、9～17)，例1撤機(jī)后全身重度感染院內(nèi)死亡；例5撤機(jī)后消化道出血、多臟器衰竭，患兒家屬放棄治療；例9為復(fù)雜先心病行姑息治療，術(shù)后心功能一直不能恢復(fù)，ECMO輔助時(shí)間26 d，全身嚴(yán)重感染、出血，勉強(qiáng)撤機(jī)后死亡。8例(47.1%)痊愈出院。

17例均延遲關(guān)胸，其中13例至少出現(xiàn)1種ECMO相關(guān)并發(fā)癥，2次開胸止血7例(41.2%)；腎功能不全需透析6例(35.3%)；肺部感染(痰培養(yǎng)陽性)5例(29.4%)，其中血培養(yǎng)鮑曼不動桿菌陽性1例(5.9%)；MODS、膜肺栓塞和消化道出血各3例(17.6%)。

3 討論

ECMO可為患者提供心臟和呼吸支持，主要用于病理生理可逆者[3]。復(fù)雜先心病患兒術(shù)后應(yīng)用ECMO輔助時(shí)，要把握好適應(yīng)證，在心內(nèi)畸形矯治滿意、需要輔助心肺功能時(shí)應(yīng)用ECMO，同時(shí)排除ECMO的禁忌證。當(dāng)心內(nèi)畸形矯治不滿意時(shí)上ECMO預(yù)后較差。沈佳等[4]報(bào)告4例單心室姑息術(shù)后患兒行靜脈動脈-ECMO(VA-ECMO)，成功率僅為50%。本文例9為復(fù)雜先心病行姑息治療，術(shù)后心功能一直不能恢復(fù)，ECMO輔助時(shí)間26 d，全身嚴(yán)重感染、出血，勉強(qiáng)撤機(jī)后死亡。本文4例因急診搶救行ECMO的患兒均死亡，有研究表明，心臟驟停上機(jī)時(shí)間(從患兒心臟驟停至ECMO運(yùn)行的時(shí)間)與腎功能不全和院內(nèi)病死率相關(guān)[5]。本文急診ECMO 4例患兒由于病情評估不足，上機(jī)時(shí)間較長，1例成功撤機(jī)但在2 d后死于消化道出血、多臟器功能衰竭。洪小楊等[6]報(bào)告4例先心病患兒心臟驟停后行VA-ECMO輔助，3例存活。及時(shí)快速地建立ECMO輔助循環(huán)，糾正低氧低灌注對機(jī)體的進(jìn)一步損傷，是救治心臟驟停先心病患兒的有效手段[6]。因此，對于先心病術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患兒，應(yīng)做好相關(guān)ECMO的準(zhǔn)備工作，減少上機(jī)時(shí)間，以改善預(yù)后。

先心病術(shù)后ECMO患兒常規(guī)延遲關(guān)胸，出血是此類患兒的常見并發(fā)癥，最常見的出血部位為：插管部位、手術(shù)部位、胃腸道、肺和顱內(nèi)等[7]。本文17例患兒均有不同程度的手術(shù)部位滲血，41.2%需要2次開胸止血，17.6%胃腸道出血，未見顱內(nèi)出血。于新迪等[8]報(bào)告的10例先心病術(shù)后ECMO患兒，70%行2次開胸,未出現(xiàn)胃腸道及顱內(nèi)出血。Van Ommen等[1]報(bào)告，先心病嬰幼兒行ECMO后，35.5%手術(shù)部位出血，4.1%胃腸道出血，患兒的預(yù)后與出血部位高度相關(guān)，應(yīng)注意預(yù)防顱內(nèi)出血。先心病手術(shù)患兒都經(jīng)過體外循環(huán)肝素抗凝，長時(shí)間體外循環(huán)造成凝血功能降低，同時(shí)血液與ECMO管道接觸后導(dǎo)致補(bǔ)體大量激活，進(jìn)一步破壞凝血功能[9]，因此，患兒容易發(fā)生出血并發(fā)癥，尤其是手術(shù)部位和插管處。胃腸道出血和顱內(nèi)出血一般比較隱匿，不易被發(fā)現(xiàn)，應(yīng)以預(yù)防為主，①在留置胃管等有創(chuàng)操作時(shí)要動作輕柔，避免黏膜損傷;②為減輕應(yīng)激反應(yīng)，常規(guī)應(yīng)用激素和質(zhì)子泵抑制劑;③持續(xù)監(jiān)測和評估凝血功能，維持適度抗凝，減少出血[7]。

監(jiān)測ECMO患者凝血功能最常用的指標(biāo)是ACT, 但在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，維持ACT在160～220 d時(shí)，APTT常能達(dá)到正常值的3～5倍，導(dǎo)致患兒出血嚴(yán)重。Khaja等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在肝素抗凝的患兒中，肝素的劑量與APTT的相關(guān)性比與ACT的相關(guān)性更高。也就是說，APTT更能反映肝素的抗凝效果。所以，在維持ACT的同時(shí)，需要每天監(jiān)測APTT，使APTT維持在正常值的1.5～2倍，適量減少肝素的用量。同時(shí)，還需要監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能、血栓彈力圖等，查出血的原因，補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子、血小板等，使PT<14 s、纖維蛋白原≥2 g·L-1、血小板≥50×109·L-1。對于血小板減少的患兒，一定要查找原因，排除肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥后補(bǔ)充血小板；如果是肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥，應(yīng)停肝素，改用阿加曲班等抗凝后補(bǔ)充血小板[11]。

對于低體重、應(yīng)用Hilite800膜式氧合器的患兒，在全流量的情況下，總體流量仍偏低，易形成血栓，影響膜式肺氧合器的使用壽命，尤其是在輸入血小板時(shí)。本文使用Hilite800膜式肺氧合器的患兒，輸入血小板時(shí)發(fā)生膜肺栓塞3例，緊急更換膜式肺氧合器?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：①輸入血小板時(shí)加大抗凝力度，追加肝素用量；②臨時(shí)加大ECMO流量，血小板輸完后再降至正常水平；③必要時(shí)，從動脈通路泵入血小板。采取上述措施后，我院未再出現(xiàn)因輸入血小板而引起膜肺堵塞的病例。

研究顯示，在ECMO治療的患者中70%～85%發(fā)生急性腎功能不全[12]，主要與體外循環(huán)后全身炎癥反應(yīng)、大劑量血管活性藥及ECMO早期血流動力學(xué)不穩(wěn)定有關(guān)[13]。本文35.3%發(fā)生急性腎功能不全，相對較低，可能與術(shù)后早期進(jìn)行腹膜透析和大部分患兒直接體外循環(huán)轉(zhuǎn)ECMO輔助，從而減少了血管活性藥物用量且穩(wěn)定了術(shù)后血流動力學(xué)有關(guān)。

多項(xiàng)研究[14，15]顯示，在ECMO輔助后期，感染的發(fā)生率顯著增加，使患兒的生存率降低。本文病例中29.4%發(fā)生感染，文獻(xiàn)[8]報(bào)道20%發(fā)生感染。感染的發(fā)生主要與延遲關(guān)胸、各類置管和ECMO非生物材料有關(guān)。應(yīng)以預(yù)防為主，在術(shù)后護(hù)理中一定要注意無菌操作，合理應(yīng)用抗生素，盡量縮短ECMO時(shí)間，早期行痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以及時(shí)預(yù)防和控制感染[16]。MODS是ECMO輔助中嚴(yán)重的并發(fā)癥，本文3例患兒出現(xiàn)MODS均死亡，可能與低心排、心臟驟停時(shí)間過長和體外循環(huán)介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)[17]。

綜上所述，把握好適應(yīng)證、縮短上機(jī)時(shí)間以及積極防治相關(guān)并發(fā)癥是嬰幼兒在先心病術(shù)后ECMO治療成功的關(guān)鍵。