邵波 陳鈺 侯正軍

[摘要] 目的 探討在高血壓腦出血不同病期辨證加用中醫(yī)序貫療法的療效。 方法 選擇2018年1月～2019年12月溫嶺市第一人民醫(yī)院收治的60例高血壓腦出血患者，分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例，對(duì)照組予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組加用中醫(yī)序貫療法，即出血水腫期采用瀉火解毒滌痰通腑法，血腫吸收期采用平肝潛陽(yáng)化痰醒腦法，功能恢復(fù)期采用益氣養(yǎng)血化瘀通絡(luò)法，日一劑，口服或鼻飼。通過(guò)中醫(yī)癥狀量化評(píng)分、NIHSS量表和Barthel指數(shù)比較對(duì)照組和觀察組治療前后指標(biāo)變化。 結(jié)果 治療前兩組患者的中醫(yī)癥狀量化評(píng)分、NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組患者的中醫(yī)癥狀量化評(píng)分和NIHSS評(píng)分均較治療前明顯下降，Barthel指數(shù)較治療前明顯上升（P<0.05）。分期辨證加用中醫(yī)序貫療法后，觀察組中醫(yī)癥狀量化評(píng)分為（6.98±2.13）分，低于對(duì)照組的（10.87±3.58）分，觀察組NIHSS評(píng)分為（6.28±1.64）分，低于對(duì)照組的（7.38±1.93）分，觀察組Barthel指數(shù)為（64.78±20.15）分，高于對(duì)照組的（53.92±16.48）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在高血壓腦出血不同病期辨證加用中醫(yī)序貫療法療效確切，符合中醫(yī)的辨證施治理論，在臨床上具有可操作性，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腦出血;序貫療法;高血壓;中醫(yī)藥治療

[中圖分類號(hào)] R743.34 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）31-0142-04

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic efficacy of Traditional Chinese Medicine（TCM） sequential therapy combined with syndrome differentiation in different stages of hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods A total of 60 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage admitted to the First People's Hospital of Wenling from January 2018 to December 2019 were divided into the control group（n=30） and the observation group（n=30） according to the random parallel control principle. The control group was treated with conventional western medicine， while the observation group was treated with sequential therapy of traditional Chinese medicine. That is to say， the methods of purging fire， detoxicating， eliminating phlegm and dredging fu-organs were adopted in the stage of hemorrhage and edema. The methods of calming liver， suppressing yang， resolving phlegm and refreshing brain were adopted in the period of hematoma and absorption qi， nourishing blood， removing blood stasis and dredging collaterals in functional recovery period. The methods of invigorating qi， nourishing blood， removing blood stasis and dredging collaterals were adopted in the period of functional recovery. According to the dosage of one dose per day， oral or nasal feeding was carried out. The changes of indexes before and after treatment were compared between the control group and the observation group by TCM symptom quantitative score， NIHSS scale and Barthel index. Results Before treatment， there were no significant differences in TCM symptom quantitative score， NIHSS score and Barthel index between the two groups（P>0.05）. After treatment， the TCM symptom quantitative scores and NIHSS scales of the two groups decreased significantly， while Barthel index increased significantly（P<0.05）. The quantitative score of TCM symptoms in the observation group was（6.98±2.13） score， which was lower than（10.87±3.58） ?score in the control group. The NIHSS score in the observation group was（6.28±1.64） ?score， which was lower than （7.38±1.93） score in the control group. And the Barthel index in the observation group was（64.78±20.15） score， which was higher than（53.92±16.48） score in the control group. All the differences were statistically significant（P<0.05）， indicating that syndrome differentiation combined with sequential therapy of traditional Chinese medicine in different disease stages could significantly improve the symptoms and neurological function of patients. Conclusion In different stages of hypertensive intracerebral hemorrhage， syndrome differentiation combined with sequential therapy of traditional Chinese medicine have definite therapeutic efficacies. They conform to the dialectical treatment theory of traditional Chinese medicine， are operable in clinic， and are worthy of clinical application.

[Key words] Cerebral hemorrhage; Sequential therapy; Hypertension; Traditional Chinese medicine treatment

高血壓腦出血是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，約占急性腦血管病的20%～30%，發(fā)展中國(guó)家的腦卒中死亡例數(shù)占全球75%，因其發(fā)病率、致殘率和病死率高，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)了巨大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是急性腦血管病中最嚴(yán)重的一種。小血腫（≤30 mL）常采取保守治療，大血腫（>30 mL）可行開(kāi)顱血腫清除、小骨窗血腫清除、立體定向輔助血腫清除等，可有效挽救患者生命，但是無(wú)法有效降低患者致殘率。傳統(tǒng)中藥治療高血壓腦出血有數(shù)千年的歷史，不僅可以改善腦微循環(huán)，還能促進(jìn)血腫吸收，改善神經(jīng)功能預(yù)后，但由于缺乏多中心、隨機(jī)對(duì)照研究支持未能被廣泛應(yīng)用，2018年1月～2019年12月本院通過(guò)對(duì)高血壓腦出血病因病機(jī)及證候分型的認(rèn)識(shí)，在高血壓腦出血不同病期辨證加用序貫療法進(jìn)行針對(duì)性治療，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月～2019年12月浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的高血壓腦出血患者共60例，分為對(duì)照組（常規(guī)西醫(yī)治療）和觀察組（常規(guī)西醫(yī)治療加用中醫(yī)分期序貫療法），每組各30例，治療2～4周;觀察組男16例，女14例，平均年齡（62.71±9.85）歲，出血部位基底節(jié)區(qū)17例，腦葉7例，丘腦5例，小腦半球1例，平均病程（4.62±0.47）周;對(duì)照組男17例，女13例，平均年齡（63.19±10.47）歲，出血部位基底節(jié)區(qū)19例，腦葉6例，丘腦4例，小腦半球1例，平均病程（4.38±0.42）周。兩組的性別、年齡、出血部位、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷要點(diǎn)[1]：①多在動(dòng)態(tài)下急性起病;②突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識(shí)障礙和腦膜刺激征;③既往有高血壓病史;④頭顱CT急性期表現(xiàn)為血腫灶為高密度影，邊界清楚，CT值為75～80 Hu，血腫吸收期顯示為低密度影。中醫(yī)診斷要點(diǎn)[2]：符合痰熱瘀滯證型臨床表現(xiàn)，除神經(jīng)系統(tǒng)體征外，兼有面紅、怕熱、氣粗、失眠、煩躁、口氣臭穢、四末溫、大便干結(jié)或不暢、大便氣味臭穢、舌苔黃、舌質(zhì)紅（必備口氣臭穢、四末溫、大便干結(jié)或不暢、舌苔黃、舌質(zhì)紅內(nèi)容中2項(xiàng)以上）。年齡35～80歲;首次發(fā)病且發(fā)病至治療的時(shí)間窗在48 h內(nèi);病情程度按照NIHSS量表評(píng)分5～22分[3]?；颊呒凹覍俪浞种獣员狙芯浚⒑炇鹬橥鈺?shū);本次研究經(jīng)浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

長(zhǎng)期口服抗凝藥物、抗血小板藥物或血液系統(tǒng)疾病存在凝血功能障礙者;因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱腦外傷或腫瘤卒中引起的出血;伴嚴(yán)重原發(fā)基礎(chǔ)性疾病;血腫量大需手術(shù)者[4]。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 ?參照《中國(guó)腦出血診治指南（2019）》[1]，予顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、血壓血糖控制、改善腦細(xì)胞代謝及營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持西醫(yī)治療，療程4周。

1.4.2 觀察組 ?在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，針對(duì)中醫(yī)中風(fēng)病不同分期[5]，加用中醫(yī)分期序貫療法，即出血水腫期（出血后第1～10天）采用瀉火解毒滌痰通腑法：藥用羚羊角3 g（另煎）、鉤藤10 g（后下）、槐花10 g、三七3 g（沖服）、半夏10 g、膽南星10 g、枳殼10g、竹茹10 g、白頭翁15 g、虎杖15 g、生大黃6 g、海螵蛸15 g、厚樸10 g、焦神曲15 g;血腫吸收期（出血后第11～20天）采用平肝潛陽(yáng)化痰醒腦法：天麻9 g、鉤藤10 g（后下）、筋骨草15 g、半夏10 g、茯苓10 g、川樸10 g、枳殼10 g、竹茹10 g、遠(yuǎn)志6 g、石菖蒲10 g、龍骨15 g（先煎）、牡蠣20 g（先煎）、焦神曲15 g;功能恢復(fù)期（出血后第20天至出院）采用益氣養(yǎng)血化瘀通絡(luò)法：天麻9 g、川芎10 g、丹參15 g、葛根15 g、黃芪20 g、當(dāng)歸10 g、枸杞子15 g、黃精15 g、杜仲15 g、牛膝15 g、半夏10 g、茯苓15 g、陳皮10 g、香附10 g、徐長(zhǎng)卿10 g、威靈仙15 g、雞血藤20 g。每個(gè)分期療程10 d，每日一劑，口服或鼻飼。

1.5 觀察指標(biāo)

分別在患者入院時(shí)和出院時(shí)，通過(guò)中醫(yī)癥狀量化評(píng)分[6]（臨床表現(xiàn)包括神識(shí)昏蒙、偏癱、偏身感覺(jué)異常、言語(yǔ)謇塞、口眼歪斜、頭痛、眩暈、瞳孔改變、共濟(jì)失調(diào)、目偏不瞬等，各項(xiàng)分值0～3分，分值越高，代表癥狀越嚴(yán)重）、NIHSS量表評(píng)分[7]（根據(jù)意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙和忽視癥進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越低，代表預(yù)后越好）和Barthel指數(shù)評(píng)分[7]（包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走和上下樓梯，評(píng)分越高，代表神經(jīng)功能越好），比較觀察組和對(duì)照組指標(biāo)變化治療前后。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，組內(nèi)治療前后及兩組間資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類計(jì)數(shù)資料呈百分比形式，采取χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀量化評(píng)分比較

兩組患者治療前中醫(yī)癥狀量化評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組評(píng)分明顯降低，相比對(duì)照組，觀察組評(píng)分下降更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后NIHSS量表評(píng)分比較

兩組患者治療前NIHSS量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組評(píng)分明顯降低，相比對(duì)照組，觀察組評(píng)分下降更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較

兩組患者治療前Barthel指數(shù)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組評(píng)分明顯增高，相比對(duì)照組，觀察組評(píng)分增高更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

高血壓腦出血?dú)w屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中描述為“偏枯”“仆擊”等，至漢代《金匱要略》始定名為中風(fēng)，以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼斜、語(yǔ)言不利為主要表現(xiàn)，但因其常有頭痛、頭暈癥狀，又與中醫(yī)“頭痛”“眩暈”等病癥相關(guān)。本病多由積損正衰、勞倦內(nèi)傷、飲食不節(jié)、情志過(guò)極所致，病機(jī)可歸納為痰、風(fēng)、火、虛、瘀[8]，《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》中言：“邪之所湊，其氣必虛”，“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，故腦出血系本虛標(biāo)實(shí)和上盛下衰之證，其中肝腎陰虛、肝陽(yáng)化風(fēng)為致病之本[9]，風(fēng)、火、痰、瘀為發(fā)病之標(biāo)，陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂是本病的關(guān)鍵所在[10]。近年來(lái)中風(fēng)病病機(jī)演變中產(chǎn)生的陽(yáng)明熱結(jié)腸道腑實(shí)[11]、內(nèi)生邪毒、毒損腦絡(luò)等[12]病機(jī)引起眾多學(xué)者重視。中風(fēng)的中醫(yī)辨證，各家意見(jiàn)不一，有按病位，有據(jù)證候，其病位在腦，與心、腎、肝、脾密切相關(guān)，證候表現(xiàn)為肝陽(yáng)暴張、痰濁內(nèi)阻、氣虛血瘀和元?dú)獗┟摰萚13]。本研究通過(guò)對(duì)高血壓腦出血病因病機(jī)及證候分型的認(rèn)識(shí)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐，認(rèn)為高血壓腦出血的證機(jī)特點(diǎn)是痰瘀貫穿始終[14]、腑實(shí)毒邪因果循環(huán)。其中腑氣不通是毒邪形成的樞紐，毒邪形成是腑氣不通的惡化因素。二者常膠結(jié)固粘在一起，病邪敗壞形體，惡性循環(huán)，變證叢生。但是在不同病變時(shí)期其各自的側(cè)重點(diǎn)與主導(dǎo)地位有所不同，故針對(duì)高血壓腦出血患者不同病變時(shí)期，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用中醫(yī)分期序貫療法，取得明顯療效，相對(duì)于單純西醫(yī)常規(guī)治療，可以明顯降低中醫(yī)癥狀量化評(píng)分和NIHSS量表評(píng)分，并明顯提高Barthel指數(shù)評(píng)分，說(shuō)明其可以明顯改善患者癥狀和神經(jīng)功能，改善患者預(yù)后。

高血壓腦出血急性期以“火證”最為明顯[15]，劉河間主張“心火暴甚”為病機(jī)，肝陽(yáng)爆張，肝風(fēng)動(dòng)助火勢(shì)，氣血上逆，此時(shí)氣機(jī)升降乖逆，中焦阻塞不通，輕者不升，濁者不降，呈現(xiàn)腑不通則竅不開(kāi)，熱不去則風(fēng)不熄之勢(shì);黃培新認(rèn)為腦出血患者氣血運(yùn)行不暢，肝膽之氣化失常，肝膽之氣內(nèi)郁易化熱化火，且肝氣郁結(jié)則易橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，津液疏布失常，水濕內(nèi)生，而水濕不化日久化熱[16]。因此在出血水腫期采用瀉火解毒滌痰通腑法，方中羚羊角和鉤藤平肝熄風(fēng)，槐花清肝瀉火，半夏、膽南星、枳殼和竹茹等清熱化痰，生大黃、川樸和海螵蛸逐瘀泄下，一可使腑氣通暢，氣血得以敷布，促進(jìn)疾病向愈發(fā)展，二可使阻于胃腸的痰熱積滯得以降除，濁毒不得上擾心神，可以清除胃腸道積滯，減少了胃液及有害代謝產(chǎn)物對(duì)胃黏膜的持續(xù)損害，三可急下存陰、釜底抽薪以防毒熱傷陰而呈陰竭于內(nèi)、陽(yáng)脫于外之勢(shì)，可以使機(jī)體避免在原發(fā)傷基礎(chǔ)上繼發(fā)的二次損傷打擊。現(xiàn)代臨床藥理研究表明，羚羊角與鉤藤聯(lián)合用藥可抑制熱性驚厥所致大鼠腦損傷，效果優(yōu)于羚羊角及鉤藤單用，其作用機(jī)制可能與其抑制促炎癥因子TNF-α、IL-1β及興奮性氨基酸Asp、Glu表達(dá)有關(guān)[17]，其研究機(jī)制為本臨床研究中急性期患者臨床癥狀緩解提供理論依據(jù)。急性期過(guò)后，患者病情逐漸趨于平穩(wěn)，但患者常繼發(fā)意識(shí)障礙或肺部感染等并發(fā)癥，因此血腫吸收期治療以鞏固前期療效為主，脾主運(yùn)化水濕，如脾失健運(yùn)，則痰濁化生，而肝主疏泄，如肝氣郁結(jié)，則上擾清空，故采用平肝潛陽(yáng)化痰醒腦法，以清代醫(yī)家程國(guó)彭的“半夏白術(shù)天麻湯”為基礎(chǔ)[18]，方中半夏、枳殼、竹茹和遠(yuǎn)志等燥濕化痰，健脾祛濕，天麻和龍骨息風(fēng)定驚安神，白術(shù)補(bǔ)氣健脾，祛濕助運(yùn)，牡蠣平肝潛陽(yáng)，石菖蒲醒腦豁痰，清末醫(yī)家張山雷認(rèn)為“杏、貝、膽星、菖蒲、遠(yuǎn)志、竹黃、竹瀝、二陳”為化痰必需[19]，祛除諸多毒性損害因素，脾氣健運(yùn)則痰濕無(wú)以化生，清竅得以豁達(dá)，既可改善微灌流，減輕腦損害，恢復(fù)正常之遞質(zhì)代謝，又可促進(jìn)神經(jīng)元機(jī)能的可塑性變化，調(diào)動(dòng)機(jī)體自身的修復(fù)能力。相關(guān)研究表明，祛瘀豁痰中藥可有效調(diào)節(jié)高血壓腦出血患者血C3、C4補(bǔ)體水平，降低超敏C反應(yīng)蛋白、神經(jīng)肽Y和神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平，從而減輕神經(jīng)損傷程度，改善臨床癥狀[20]。《丹溪心法》中有云，“血虛有痰，痰生熱，熱生風(fēng)”，而氣虛可生痰，血運(yùn)無(wú)力可致血行阻滯，瘀阻經(jīng)絡(luò)和清竅，張靜等[21]認(rèn)為“髓虛毒損”是腦出血的核心病機(jī)，治則應(yīng)為“破血化瘀，填精補(bǔ)髓”，清末醫(yī)家張士驤主張“風(fēng)息”后加活血之歸身，張山雷認(rèn)為“肝風(fēng)息、痰液化、氣順降”后予滋補(bǔ)調(diào)理[19]，按照《內(nèi)經(jīng)》中“急則治其標(biāo)，緩則治其本”原則，功能恢復(fù)期采用益氣養(yǎng)血化瘀通絡(luò)法，方中黃芪、當(dāng)歸、枸杞子、黃精和杜仲等補(bǔ)中益氣，尤其大量黃芪的使用，使脾胃大氣得到大補(bǔ)，助推脈動(dòng)，川芎、丹參、葛根和牛膝等引血下行，活血化瘀，可以改善腦循環(huán)及血液流變性，增加腦血流量，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)，減輕細(xì)胞凋亡和繼發(fā)性腦損害，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù);周龍?jiān)频萚22]研究發(fā)現(xiàn)黃芪及其活性成分具有較好的抗神經(jīng)炎癥、抑制細(xì)胞凋亡、促進(jìn)血管神經(jīng)修復(fù)等多重效應(yīng)，其機(jī)制可能與調(diào)控微觀“氣性”線粒體功能、恢復(fù)細(xì)胞代謝紊亂相關(guān)。郭新俠[23]采用“益氣復(fù)健湯”治療腦出血偏癱患者，黃芪、川芎、丹參、天麻、杜仲及牛膝等組方與本研究中益氣養(yǎng)血化瘀通絡(luò)法組方基本相似，治療結(jié)果表明可有效提高患者肌力，F(xiàn)ugl Meyer量表評(píng)分、改良Barthel指數(shù)評(píng)分、老年人身體移動(dòng)量表評(píng)分均明顯提高，有效改善患肢活動(dòng)能力。

綜上所述，中醫(yī)分期序貫療法治療高血壓性腦出血，符合中醫(yī)的辨證施治理論，在臨床上具有可操作性，同時(shí)在一定程度上比單一固定處方一桿到底更貼近中醫(yī)的辯證施治理論，又比臨證察機(jī)隨證擬方，處方用藥沒(méi)有固定套路者更便于臨床操作，值得臨床應(yīng)用，但是遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步觀察評(píng)定。

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（收稿日期：2020-07-06）