李 遜

(遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，貴州 遵義563003)

患兒，男，9歲，2018年7月23日初診。因外生殖器發(fā)育不良就診于小兒外科，輔助檢查：血脂、血糖等指標及肝膽B(tài)超未見異常。診斷：隱匿陰莖?單純性肥胖癥。建議減重，遂求中醫(yī)治療。癥見：患兒形體偏胖，動輒自汗出，食欲不振，易疲勞，體力較同齡兒童差，雙眼眶下發(fā)黑，舌淡，苔薄，脈細。身高131 cm，體質(zhì)量35 kg，其母訴系早產(chǎn)兒。中醫(yī)診斷：小兒肥胖癥；辨證：肺脾腎不足，兼有痰濕。治法：補肺、健脾、益腎，益氣升陽化濕。處方：黃芪15 g，黨參片8 g，白術(shù)10 g，防風6 g，牡蠣10 g(先煎)，五味子8 g，枸杞子10 g，黃精8 g，淫羊藿6 g，紫河車5 g，白扁豆8 g，浮小麥12 g，白茅根15 g，陳皮6 g，蒼術(shù)8 g，雞矢藤15 g，麥芽12 g，建曲12 g，麻黃根8 g。12劑，顆粒劑，熱水沖服，每日1劑。

2018年8月6日二診：患兒自覺疲勞減輕，精神和體力較前改善，汗出減少，仍有食欲不振，舌淡，苔薄，脈細。上方去麻黃根，易白茅根為蘆根，既有通陽利濕之意，又可防方中溫藥太過而傷陰?？紤]黃精久服滋膩，故去黃精，加雞內(nèi)金助脾運。處方：黃芪15 g，黨參片8 g，白術(shù)10 g，防風6 g，牡蠣12 g(先煎)，五味子8 g，枸杞子10 g，淫羊藿6 g，紫河車5 g，白扁豆8 g，浮小麥12 g，蘆根12 g，陳皮6 g，蒼術(shù)8 g，雞矢藤15 g，麥芽12 g，雞內(nèi)金5 g。6劑，顆粒劑，溫水沖服，每日1劑。

2018年8月13日三診：患兒食納增加，體力增強，體質(zhì)量下降2 kg，汗出明顯減少，舌淡紅，苔微膩，脈細，患兒食納增加，脾運得健。故上方去雞內(nèi)金、麥芽。因藥房缺藥，暫去蒼術(shù)、雞矢藤。苔膩顯示有濕蘊，加茯苓利濕化痰。處方：黃芪15 g，黨參片8 g，白術(shù)10 g，防風6 g，牡蠣12 g(先煎)，五味子6 g，枸杞子10 g，淫羊藿6 g，紫河車6 g，白扁豆8 g，浮小麥12 g，蘆根12 g，陳皮6 g，茯苓15 g。6劑，顆粒劑，溫水沖服，每日1劑。

2018年8月15日四診：體力可，汗出輕微，食納明顯增加，無眼眶下發(fā)黑，舌淡紅，苔薄，脈細，因要返回外地家中，要求再開中藥。上方加黃精、麥芽，以益氣健脾助運。處方：黃芪15 g，黨參片8 g，白術(shù)10 g，防風6 g，牡蠣12 g(先煎)，五味子6 g，枸杞子10 g，淫羊藿6 g，紫河車6 g，白扁豆8 g，黃精6 g，陳皮6 g，蘆根12 g，蒼術(shù)12 g，雞矢藤30 g，茯苓20 g，麥芽20 g，浮小麥12 g。6劑，顆粒劑，溫水沖服，每日1劑。

2個月后電話隨訪，患兒訴已無汗出，體力康健，體質(zhì)量較就診前下降3 kg。半年后隨訪，體質(zhì)量穩(wěn)定，食欲可，精神佳，囑注意適當運動，避免不良飲食習慣，培養(yǎng)健康的生活方式。

體會：單純性肥胖癥是指排除了其他原因(如內(nèi)分泌異常、藥物等)所引起的一種體內(nèi)脂肪堆積過多和/或分布異常?！鹅`樞·衛(wèi)氣失?！诽岢觯骸叭擞蟹?、有膏、有肉。”其中“腘肉堅，皮滿者，肥”“腘肉不堅，皮緩者，膏”“皮肉不相離者，肉”，膏人相當于腹型肥胖。目前肥胖問題日趨嚴重，兒童肥胖癥的發(fā)生率逐漸升高。

中醫(yī)認為，小兒肥胖癥的發(fā)生多為先天稟賦不足及后天脾胃功能失調(diào)?！妒颐劁洝吩唬骸胺嗜硕嗵?，乃氣虛也，虛則不能運行，故痰生之?！狈逝职Y多虛實相兼，本虛標實。本例患兒為早產(chǎn)兒，先天脾腎不足，故見食欲不振，不耐勞作，目眶暗黑，生殖器發(fā)育不良；脾氣不足，土不生金，肺氣虛則衛(wèi)外不固，故見自汗；肺、脾、腎三臟不足，“陽化氣”功能不足，濕、痰、瘀等“陰成形”太過致痰濕內(nèi)停，故見形體肥胖[1]。治療當從肺、脾、腎論治，宜補肺、健脾、益腎，益氣升陽以化痰濕。方以俞氏養(yǎng)生御病方加減，本方是名老中醫(yī)俞才鈞所創(chuàng)。俞老認為正氣雖有衛(wèi)氣、中氣、元氣之分，然而總不離肺、脾、腎臟腑之氣。衛(wèi)氣為肺所主，中氣為脾所主，元氣由腎所主，三氣互補，內(nèi)至臟腑，外達肌膚。本方補肺、脾、腎三臟之氣，補肺固衛(wèi)，補火生土，扶陽堅陰，調(diào)中轉(zhuǎn)輸，相生為用，可以激發(fā)“陽化氣”功能以祛痰濕陰邪，用于正虛易感邪之人，益氣扶正以養(yǎng)生御病[2]。俞氏養(yǎng)生御病方由黨參、黃芪、白術(shù)、扁豆、陳皮、黃精、枸杞子、淫羊藿、牡蠣等藥組成。方中重用黃芪，《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》曰：“黃芪，甘淡而溫，得土之正味、正性，故其功專補脾胃?！毖芯勘砻鳎S芪的升清和健運功能可改善瘦素抵抗，抑制肥胖[3]。配伍黨參、白術(shù)健脾益氣，助黃芪益氣固表；加防風疏散風邪，有玉屏風散之意。五味子味酸，性溫主收，有益氣生津、斂營陰之功?！侗静菥V目》記載枸杞子、黃精可以輕身。枸杞子甘平而潤，能補腎潤肺，生精益氣，為平補之藥。黃精甘平，入脾、肺、腎經(jīng)，可益氣養(yǎng)陰，以調(diào)理脾氣為主?！侗静輦湟费砸蜣剑骸把a命門，益精氣，堅筋骨?！笨紤]為小兒，故劑量僅用6 g。白扁豆健脾化濕，陳皮調(diào)氣行滯。紫河車味甘、咸，性溫，入肺、心、腎經(jīng)，能培元氣，益精血，壯精神?，F(xiàn)代醫(yī)學研究認為，胎盤含蛋白質(zhì)、糖、鈣、維生素、免疫因子、助黃體酮、類固醇激素、促性腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素等，能促進乳腺、子宮、陰道、睪丸的發(fā)育，對甲狀腺也有促進作用[4]。《本草經(jīng)疏》云：“勞傷虛羸，必內(nèi)熱，茅根甘能補脾，甘則雖寒而不犯胃。甘寒能除內(nèi)熱，故主勞傷虛羸。益脾所以補中，除熱所以益氣?！卑酌└宸挝钢疅幔挚煞罍厮巶幪^。雞矢藤性平，味甘、微苦，具有祛暑利濕、消積、解毒之功。實驗研究證實，雞矢藤水提液具有明顯促進腸向下推進性運動和胃排空的作用[5]。蒼術(shù)健運脾胃，和胃除濕。蒼術(shù)、雞矢藤為臨床常用減肥對藥，一升一降，消食化積，通腑降濁。另外，隨癥佐以茯苓、陳皮、麥芽、建曲、雞內(nèi)金等藥物化濕消導，浮小麥、麻黃根等藥物收斂止汗。諸藥同用，補肺、脾、腎之氣，益氣生陽以化痰濕，故可取得良效。