殷志禹，王 冠，楊可斌，孫玉信

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州450008)

孫玉信教授是河南省名中醫(yī)，善于治療各種內(nèi)科疑難雜病。臨證時(shí)擅長運(yùn)用經(jīng)方化裁，同時(shí)重視時(shí)方的妙用。三仁湯是孫玉信教授臨床常用方劑之一。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將孫玉信教授運(yùn)用三仁湯的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗讀者。

1 方證分析

三仁湯出自《溫病條辨·上焦》第四十三條：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫……長夏、深秋、冬日同法，三仁湯主之。”[1]原方由苦杏仁、滑石、白通草、白豆蔻、淡竹葉、厚樸、生薏苡仁、半夏組成，具有清熱利濕、宣暢氣機(jī)之功。此方乃清·吳鞠通創(chuàng)立，用于治療濕溫病，方中苦杏仁苦溫，以開水之上源，宣利上焦肺氣，調(diào)暢全身氣機(jī)；白豆蔻芳香，行氣寬中，化中焦?jié)駵?，水濕得化，則脾氣得健；生薏苡仁甘淡，滲濕健脾，疏利下焦，此三味苦辛淡滲，能宣通三焦氣機(jī)，破滯利濕，故為主藥。輔以淡竹葉、通草甘寒淡滲，分消濕熱；半夏、厚樸辛開苦降，以行氣除滿，化濕和胃，更助理氣除濕之力；滑石甘淡性寒，可清熱滲濕利竅。諸藥合用，可宣上、暢中、滲下，使三焦通利，共奏清熱利濕、宣暢氣機(jī)之功。

2 病案舉例

2.1 外感發(fā)熱案 患者，女，52歲，2018年3月12日來診。主訴：反復(fù)發(fā)熱2個(gè)月?，F(xiàn)病史：2個(gè)月前因外感出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，服藥半個(gè)月后熱退，2 d后再次發(fā)熱、咳嗽，輸液后好轉(zhuǎn)，停藥后復(fù)又發(fā)熱、咳嗽?？淘\見：發(fā)熱，體溫37.1～37.3℃，有時(shí)高達(dá)38℃，伴惡寒，咽喉腫痛，耳道內(nèi)癢痛，口苦稍干，全身遍布蕁麻疹，癢甚，乏力，納一般，眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔黃膩，脈緩有力。中醫(yī)診斷：濕溫；辨證為濕熱郁于衛(wèi)表，營衛(wèi)失調(diào)。治則：芳香辛散，宣氣化濕。給予三仁湯加減治療。處方：生薏苡仁、滑石(先煎)各30 g，苦杏仁10 g，白豆蔻(后下)、厚樸、清半夏、淡竹葉、桔梗、蟬蛻、黃芩片、檳榔各10 g，通草、甘草片各6 g。4劑，每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。二診：患者服上方4劑后，體溫下降，在36.9～37.0℃波動，身癢、咽痛、口苦減輕，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白，脈細(xì)。守上方加郁金10 g，繼服7劑而愈。后以小柴胡湯加味扶正祛邪以善后，處方：柴胡10 g，黃芩片10 g，清半夏10 g，太子參10 g，茯苓30 g，陳皮10 g，甘草片6 g。4劑，每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

按語：本例患者癥見發(fā)熱惡寒、咽喉腫痛、耳道癢痛、口苦稍干、全身遍布蕁麻疹等，為一派風(fēng)熱犯表、營衛(wèi)不和之象，但患者舌苔黃膩，且形體肥胖，必有濕邪。薛生白言：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱。”患者形體肥胖，復(fù)受外邪，“外邪入里，里濕為合”，濕邪郁而化熱，故外感后反復(fù)低熱，遷延不愈，形成濕溫。濕溫初起，邪遏衛(wèi)氣，外蒸肌腠而見發(fā)熱、惡寒、身發(fā)癢疹；口苦稍干，咽喉腫痛，耳道癢痛，此乃濕熱壅于上焦；濕濁易阻遏氣機(jī)，故見身困乏力；舌苔黃膩、脈緩亦是濕熱壅遏之象。熱中有濕，不能單純清熱；濕中有熱，又不可片面燥濕，故方用三仁湯清化表里濕邪，即“滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”；加用黃芩、檳榔有合用達(dá)原飲之意，以開達(dá)膜原，辟穢化濁，祛邪外出；加用蟬蛻、桔梗以疏散風(fēng)熱，宣肺利咽。二診雖熱勢、身癢減輕，但余熱未盡，疹出可得知熱已入血分，故加郁金清熱涼血。諸藥合用，使?jié)耢顭岢?，濕熱消于?nèi)，營衛(wèi)復(fù)和于外，故諸癥愈。在濕祛熱清后，繼以理脾固本，使脾運(yùn)得健而濕無所生。

2.2 咽痛案 患者，女，10歲，2018年3月14日初診。主訴：晨起咽干咽痛6個(gè)月?？淘\見：晨起咽干咽痛，時(shí)覺咽癢，咳少量白黏痰，刷牙時(shí)干嘔，偶覺右脅下疼痛，納呆，眠差，大便黏膩，每日1～2次，舌淡紅，苔白厚，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：喉痹；辨證為痰濕蘊(yùn)結(jié)，阻于咽喉。治則：祛濕化痰，解毒利咽。給予三仁湯加減治療。處方：生薏苡仁30 g，苦杏仁、白豆蔻(后下)、厚樸、清半夏、淡竹葉、桔梗、炒萊菔子、連翹各10 g，通草、甘草片各6 g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。二診：患者服上方7劑后，咽痛及右脅痛皆愈，晨起咽稍干，仍咳少量白痰，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅胖大，苔薄白，脈細(xì)。后以麻杏薏甘湯加味善后而愈。處方：麻黃10 g，苦杏仁10 g，生薏苡仁30 g，荊芥10 g，蟬蛻10 g，前胡10 g，白前10 g，桔梗10 g，浙貝母10 g，桑白皮30 g，炒萊菔子10 g，甘草片6 g。10劑，每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

按語：小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾常不足，脾主運(yùn)化功能較弱，飲食易饑易飽，饑飽不知自節(jié)，易生食滯。明·萬全《幼科發(fā)揮》云：“濕熱者，食積所生也。”本案患兒癥見咽干咽痛、咳白黏痰、納呆時(shí)嘔、大便黏膩、苔白厚，證屬痰濕阻滯之咽痛。濕困中焦，脾胃失運(yùn)，聚濕生痰?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“脾足太陰之脈……入腹，屬脾，絡(luò)胃，上膈，夾咽?！盵2]痰濕循經(jīng)上阻于咽，上焦津液不布，故見咽痛干癢、咯痰；濕濁困脾，則見納呆；濕濁下迫大腸，則見大便黏膩。故予祛濕化痰、疏利淡滲的三仁湯加減治療。因患兒納呆、干嘔，脾氣尚弱，且病程日久，有陰傷之象，故去性寒滑利之滑石，以防傷陰敗胃。另加連翹清熱解毒；加桔梗取仲景桔梗湯之意，以祛痰利咽；加炒萊菔子消食降氣化痰。俾痰濕得化，脾運(yùn)得健，三焦通利，則咽痛自消。二診患者仍有少量痰濕阻肺，以麻杏薏甘湯加健脾胃藥物宣肺止咳、健脾祛痰，達(dá)到肺胃同治之功。

2.3 便秘案 患者，女，41歲，2017年11月7日初診。主訴：便秘4年余。刻診見：大便干，排便不暢，1～3 d一行，時(shí)頭暈、項(xiàng)強(qiáng)，胃痞滿悶不舒，納眠可，口中和，舌淡紅，苔白厚，脈細(xì)。4年來曾在多處治療，療效不佳。中醫(yī)診斷：便秘；辨證為濕邪壅滯大腸，氣機(jī)不暢。治則：祛濕行氣，導(dǎo)滯通腑。給予三仁湯加減治療。處方：生薏苡仁、滑石(先煎)、葛根、木瓜各30 g，苦杏仁、白豆蔻(后下)、淡竹葉、清半夏、厚樸、炒萊菔子、檳榔各10 g，通草、甘草片各6 g。10劑，每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。二診：服上方10劑后，患者述大便干有所緩解，2 d一行，仍覺排便困難，項(xiàng)強(qiáng)、頭暈改善明顯，納眠可，舌淡紅，苔白厚，脈細(xì)。在原方基礎(chǔ)上，厚樸改為15 g，加蒼術(shù)10 g，繼服15劑而愈。

按語：臨床中，濕阻便秘多與脾虛便秘相混淆，常以益氣健脾法治療，療效欠佳，甚至加重病情。孫玉信教授著眼于“濕阻”，認(rèn)為濕郁氣滯、大腸傳導(dǎo)失司是濕阻便秘的關(guān)鍵。《素問·至真要大論》云：“太陰司天，濕淫所勝……大便難?！盵3]《溫病條辨》亦嘗論及此證：“脾主地氣，屬太陰濕土，濕氣太過，反傷本臟化氣，濕久濁瘀，至于下焦，氣不惟傷，而且阻矣。氣為濕阻，二便不通。”[1]本案患者大便質(zhì)干，1～3 d一行，時(shí)頭暈、項(xiàng)強(qiáng)，胃痞滿悶，苔白厚，證屬濕阻便秘。濕邪阻滯大腸，日久郁熱，燥化不行，故便秘而不暢；濕邪阻滯上焦，則頭暈、項(xiàng)強(qiáng)；濕郁中焦，氣滯不通，故胃痞滿悶不舒；苔白膩、脈細(xì)均為濕阻之象。故用三仁湯宣暢氣機(jī)、祛濕導(dǎo)滯，加炒萊菔子、檳榔行氣除脹通便；木瓜、葛根祛濕痹，舒筋活絡(luò)，通利經(jīng)絡(luò)。二診時(shí)主癥未變，患者仍覺排便困難，苔白厚，故加大厚樸用量，加蒼術(shù)以增強(qiáng)行滯祛濕之力，方證切合，氣機(jī)暢，濕邪祛，則大腸傳導(dǎo)正常，大便自通。

2.4 腰痛案 患者，女，42歲，2013年2月27日初診。主訴：腰部涼痛3個(gè)月余?？淘\見：患者于3個(gè)月前因腰椎間盤突出癥于某院行手術(shù)治療后(具體不詳)出現(xiàn)腰部涼痛，逢陰雨天氣加重，伴有憋脹，無麻木感，臀部下墜不適，身困乏力，口干不苦，納可，眠安，小便黃，大便干，排便費(fèi)力，每日1次，需口服三黃片通便。月經(jīng)周期可，經(jīng)期淋漓不盡，持續(xù)半個(gè)月左右，量少色暗，帶下可。舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈滯有力。中醫(yī)診斷：腰痛；辨證屬濕熱壅遏，筋脈不通。治則：清熱利濕，舒筋止痛。給予三仁湯加減治療。處方：生薏苡仁、赤芍各30 g，木瓜20 g，萆薢15 g，苦杏仁、白豆蔻(后下)、厚樸、清半夏、淡竹葉、桃仁各10 g，通草、甘草片各6 g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。二診：服上方7劑后，患者述腰痛明顯減輕，乏力身困，月經(jīng)仍量少，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈細(xì)。繼以六味地黃湯加味善后而愈，處方：熟地黃20 g，山萸肉10 g，牡丹皮10 g，山藥30 g，澤瀉10 g，茯苓30 g，當(dāng)歸15 g，懷牛膝20 g，川續(xù)斷片15 g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。囑患者避風(fēng)寒，勿過度勞累及劇烈運(yùn)動。

按語：臨床治療腰痛多從腎虛、血瘀論治。孫玉信教授認(rèn)為，濕邪阻滯亦可導(dǎo)致腰痛發(fā)生。《素問·生氣通天論》云：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿?！盵3]《丹溪心法》云：“濕熱腰疼者，遇天陰或久坐而發(fā)者是也?！盵4]本例患者腰部涼痛，逢陰雨天氣疼痛加重，身困乏力，口干便秘，小便黃，兼舌苔黃膩，證屬濕熱腰痛?；颊咭驖裥袄в谘浚幱晏鞚駳廨^重，內(nèi)外相引，故逢其時(shí)則涼痛加重；濕熱之邪彌漫三焦，可見口干、身困乏力、小便黃、大便干、苔黃膩等癥；濕熱擾及沖任，壅滯氣血，故見月經(jīng)不調(diào)。方選三仁湯加減以清熱祛濕，加入桃仁、赤芍以活血化瘀；萆薢分清泌濁，利下焦膀胱，引濕邪外出，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂萆薢“主腰背痛強(qiáng)，骨節(jié)風(fēng)寒濕，周痹”；木瓜化濕，舒筋活絡(luò)。方證切合，使?jié)駸岢?，三焦暢，氣血和，腰痛除。二診患者腰痛減輕，苔膩已退，但月經(jīng)量少，舌質(zhì)偏淡，故從肝腎虧虛論治，用六味地黃湯加當(dāng)歸、懷牛膝等滋陰血、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨以固本。

3 小結(jié)

孫玉信教授在臨床上運(yùn)用三仁湯，一是不局限于濕溫病，充分挖掘本方的內(nèi)涵，拓展其臨床應(yīng)用范圍，除用于治療上述疾病外，亦用于治療咳嗽、反酸、黃疸、眩暈、盜汗、遺精等濕濁阻滯之證，多獲良效。二是不拘泥于濕熱壅滯三焦，有時(shí)但見其中二焦同病，即可運(yùn)用本方加減治療。根據(jù)濕邪在上、中、下三焦偏重的不同，靈活加減用藥。如病邪偏于上焦可加淡豆豉、桔梗、黃芩、紫蘇子、佩蘭、藿香、荷葉等清輕之品，以合“治上焦如羽，非輕不舉”之旨；脾胃居中州，為氣血運(yùn)行之中樞，病邪偏于中焦脾胃者，當(dāng)循“治中焦如衡，非平不安”之原則，可加淡滲、輕利之品以調(diào)之，如陳皮、茯苓、蒼術(shù)、神曲、梔子等，使樞機(jī)得運(yùn)，氣機(jī)條達(dá)；病邪偏于下焦者，當(dāng)遵“治下焦如權(quán)，非重不沉”的原則，選取澤瀉、豬苓、白茅根、赤小豆、懷牛膝等通利之品，使?jié)裥暗靡韵纶叀Ｈ歉鶕?jù)病邪的深淺、病情的輕重、表里寒熱虛實(shí)的不同，靈活加減用藥。濕溫初期，衛(wèi)分癥狀明顯者，可加藿香、香薷解表化濕；若寒熱往來者，可加青蒿、草果和解化濕；三仨湯多用于濕重于熱之證，若熱象亦重，舌紅、苔黃膩者，可加連翹、黃芩、蒲公英等清熱解毒。對于外感發(fā)熱者，根據(jù)不同病機(jī)常合用銀翹散、小柴胡湯、柴胡達(dá)原飲、升降散等治療。