宋晶

腦卒中是一種臨床常見病、多發(fā)病,若未能及時救治,會引發(fā)多種并發(fā)癥,吞咽障礙便為其中一種。有報道［1］指出,在腦卒中急性期,合并吞咽障礙患者占比達30%～60%,而在慢性期,合并此并發(fā)癥的患者占比為15%。當患者發(fā)生吞咽障礙后,容易引發(fā)許多并發(fā)癥,如營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等,甚至誘發(fā)死亡［2］。近年來,許多醫(yī)者用神經(jīng)肌肉電刺激對吞咽障礙患者進行治療,效果理想。為了明確其治療效果,本文圍繞本院所收治的腦卒中后吞咽障礙患者,行神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽康復訓練治療,現(xiàn)就其應(yīng)用價值作一剖析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1～12 月本院收治的90 例腦卒中后吞咽障礙患者。納入標準：均與中華醫(yī)學會第4 次全國腦血管病學會會議(1995 年)所修訂的相關(guān)診斷標準相符［3］,且經(jīng)頭顱CT 或磁共振成像(MRI)檢查明確為腦卒中；病程均＞3 個月；依據(jù)洼田飲水試驗,均明確有吞咽障礙；意識清晰,認知能力正常。排除標準：精神疾病、智力低下者；合并嚴重臟器、血液系統(tǒng)疾病者；合并有對吞咽功能造成影響的其他疾病者,如食管腫瘤、頭頸部腫瘤、重癥肌無力等。將所有患者依據(jù)隨機數(shù)字表法分成A 組、B 組和C 組,各30 例。A 組男15 例,女15 例；年齡最小40 歲,最大75 歲,平均年齡(64.7±7.1)歲；病程最短91 d,最長274 d,平均病程(206.7±50.1)d。B 組男16 例,女14 例；年齡最小40 歲,最大74 歲,平均年齡(64.5±7.0)歲；病程最短90 d,最長272 d,平均病程(205.1±49.8)d。C 組男18 例,女12 例；年齡最小40 歲,最大73 歲,平均年齡(63.6±6.8)歲；病程最短88 d,最長277 d,平均病程(205.4±51.9)d。三組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 A 組給予常規(guī)吞咽康復訓練治療,B 組給予神經(jīng)肌肉電刺激治療,C 組采取神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽康復訓練治療。①吞咽康復訓練：a.呼吸訓練。在吞咽時,停止呼吸,如果在吸氣時進行吞咽,會引發(fā)誤咽。此外,如果存在呼吸肌肌力比較弱,或者胸廓過度緊張情況,那么會減弱咳嗽力量,受此影響,難以將誤咽物安全咳出；呼吸訓練有助于吞咽時呼吸控制能力的提升,如在吸氣時提肩,呼氣時沉肩,呼氣末推壓腹部,以及吹水泡、吹蠟燭等。b.頭頸部控制訓練。如果患者軀干、頭頸部太過緊張,那么會對口腔周圍肌肉、舌咽部肌肉的運動造成干擾,不僅會降低咳出誤咽物的能力,而且還會使吞咽控制能力降低。因此,在訓練前及進食前,將頸部放松,可預(yù)防無咽發(fā)生；而在訓練過程中,做頭頸部前屈、后伸以及左右側(cè)頭、左右旋轉(zhuǎn)等動作,而在活動末稍微加壓力,將活動范圍擴大,以患者能耐受為宜。c.咳嗽訓練。強化咳嗽,促進喉部閉鎖,這對誤咽食物的咳出有促進作用。d.流涎對策。冰刺激唾液腺開口處,開展口腔知覺、唇力量、吞咽動作等訓練。②神經(jīng)肌肉電刺激：用VitalStim電刺激儀(美國Chattanooga 公司),控制刺激強度5～11 mA,輸出脈沖頻率控制在30～80 Hz,輸出波形是雙相方形,將最大輸出強度控制在25 mA,波寬維持在700 ms,設(shè)置輸出通道2 個,各通道均設(shè)電極2 個。治療師依據(jù)患者的感覺、病情程度、吞咽障礙類型等,調(diào)節(jié)治療強度即電極貼放的位置。兩對電極沿著正前中線垂直排列放置,此方式對于大多數(shù)患者均適用,按照此種電流放置,電流能夠參與到吞咽的大部分肌群；將一對電極以并列放在頦下,而把另外一對電極在癱瘓側(cè)面神經(jīng)頰支上放置,其對于口腔期吞咽障礙者適用。當患者在實施電刺激時,如果刺激強度比較小,患者咽喉部存在麻刺、蠕動感；如果刺激強度已經(jīng)達到所需要的治療量,那么患者咽喉部會有擠壓感、抓握感,而且伴有輕度的強迫吞咽動作；如果刺激的強度超出治療量,患者咽部會有疼痛不適感。1 h/d,5 次/周,持續(xù)治療10～15 次。

1.3 觀察指標及判定標準 ①比較三組治療前后SSA評分。a.讓患者吞咽3 次水(5 ml),對其有無重復吞咽、喉運動及吞咽時喘鳴、吞咽后喉功能等情況進行細致觀察,總分5～11 分；b.臨床檢查：如呼吸、唇的閉合、頭與軀干的控制、意識、喉功能、自主咳嗽、咽反射等,總分8～23 分；c.若上述情況都沒有明顯異常,則讓患者吞咽水60 ml,對其所需時間及有無咳嗽等進行觀察,總分5～12 分。SSA 量表最低分值18 分,最高分值46 分,分值越高,表示患者吞咽功能越差。②比較三組治療前后SaO2水平。采用PC-60 指式脈博血氧儀(北京恒瑞惠澤科貿(mào)有限公司)進行測定,將探極置于健側(cè)手的食指上,對基線值進行記錄,并對飲水期間及之后2 min 的SaO2進行測定,每隔1 min 測1 次,SaO2降低值(%)=基線值-最小SaO2值。當SaO2降低值≥2%,便可明確為吞咽障礙。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療前,A 組SSA 評分(35.4±4.9)分,SaO2降低值(2.72±1.04)%；B 組SSA 評分(35.0±5.0)分、SaO2降低值(2.74±1.01)%；C 組SSA 評分(35.7±5.2) 分、SaO2降低值(2.72±1.06)%。治療前,三組SaO2降低值、SSA 評分對比,差異無統(tǒng)計學意義(tA與B=0.31,tA與C=0.23,tB與C=053,P＞0.05)。治療后,A 組SSA 評分(32.8±6.0)分,SaO2降低值(2.44±0.84)%；B組SSA評分(28.6±5.7)分、SaO2降低值(1.89±0.64)%；C組SSA評分(24.5±4.4)分、SaO2降低值(1.23±0.41)%。治療后,三組SaO2降低值、SSA 評分均低于治療前,且C 組SaO2降低值、SSA 評分均低于A 組、B 組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

近年,伴隨腦卒中患者的逐年增多,臨床對此病治療越發(fā)重視,尤其是合并有吞咽障礙的患者,做好評定與治療工作,意義重大。有研究［4,5］指出,若能在早期階段對腦卒中后吞咽障礙患者實施正確康復治療,＞80%的患者的吞咽功能可以得到恢復,或得到明顯減輕,但如果未能給予及時、有效治療,那么便會錯失最佳治療康復時間,不僅容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥,如食管返流、胃黏膜出血、食管出血等,嚴重者還會造成終身鼻飼進食,因而會對患者的整體生存質(zhì)量造成嚴重影響。

在評估吞咽障礙的病情程度時,需將詢問病史作為出發(fā)點,對其吞咽水情況進行細致觀察是整個檢查工作的關(guān)鍵步驟。針對SSA 法而言,其作為專門用于評估吞咽障礙的量表,囊括有吞咽水試驗,有報道指出,SSA 量表所羅列的內(nèi)容比較全面、詳細,因而適合應(yīng)用于臨床。另有學者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),將電視透視檢查(VFS)當作對吞咽障礙進行診斷的金標準,那么床旁吞咽水試驗對吞咽障礙進行診斷的特異度達92%,靈敏度43%,陰、陽性預(yù)測值分別為71%、76%。還需要指出的是,VFS 能夠?qū)谝约把什康膶嶋H情況加以明確,并且還能對患者是否存在食物誤吞情況進行直接、細致觀察；但在實際檢查過程中,需采用一些特殊設(shè)備,而且還需要患者在體力上滿足檢查要求,能夠給予積極配合,直至檢查完成。另外,在實際檢查時,還需對患者實施X 線照射,并且在其所食用的食物當中,還摻加了鋇劑,或者是其它介質(zhì),因此,用VFS 所檢查的最終結(jié)果并非能夠?qū)⒒颊叩恼鎸嵧萄薁顩r給反映出來。所以,有研究指出,做好吞咽障礙的各項臨床評估工作,格外重要?？山柚灾骺人晕锢怼⒙曇舭l(fā)濕、意識狀況及少量飲水后出現(xiàn)咳嗽情況、吞水試驗提示異常等,對患者是否存在誤吸進行判斷。本文除了應(yīng)用SSA 法之外,還測定了患者的SaO2,用此指標對患者的吞咽功能進行評定。由于誤吸會造成支氣管收縮(反射性),而且還會造成通氣流比值出現(xiàn)失調(diào)情況,因而會降低SaO2,通常情況下,當SaO2降低≥2%,那么便可明確為吞咽障礙。因此,將SaO2與SSA 法相聯(lián)合,對腦卒中后吞咽障礙患者進行評定,能夠準確的反映其吞咽功能。

現(xiàn)階段,在治療腦卒中后吞咽障礙的方法上,以功能訓練居多,通過對呼吸、頭頸部訓練及咳嗽訓練等,加強吞咽反射,反復刺激,以此對吞咽時的神經(jīng)肌肉活動加以改善。本文采用電刺激儀對患者的神經(jīng)肌肉進行電刺激,借助電流對外周運動神經(jīng)實施有規(guī)律、反復刺激,能夠?qū)⒓∪饣顒蛹せ?強化肌力,實現(xiàn)其運動控制能力的恢復。還需要指出的是,電刺激儀能夠依據(jù)患者癱瘓肌肉的具體位置,貼放電機,且依據(jù)其吞咽障礙類型、感覺等,對治療強度進行合理調(diào)整；而其所產(chǎn)生的低頻電流可以使外周神經(jīng)去極化,刺激肌肉,使其正常收縮,且通過反復刺激訓練,達到增強肌力,恢復吞咽功能的目的。本文將神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽康復訓練相聯(lián)合,結(jié)果顯示,治療后,B、C 組SaO2降低值、SSA 評分較治療前降低,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。且C 組SaO2降低值、SSA 評分均低于B 組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示聯(lián)合方案及單純電刺激在改善吞咽障礙方面的效果,均優(yōu)于吞咽康復訓練,而聯(lián)合方案的效果優(yōu)于單純電刺激,其應(yīng)用優(yōu)勢更為明顯。

綜上所述,用神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽康復訓練對腦卒中后吞咽障礙患者進行治療,有助于其吞咽障礙情況的改善,值得臨床應(yīng)用與推廣。