崔山丹

前置胎盤是一種產(chǎn)科臨床產(chǎn)最常見并發(fā)癥,指的是孕婦在妊娠28 周后胎盤附著在子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口,其位置處于胎先露部之下的不良妊娠情況。前置胎盤是孕晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥,極易引發(fā)產(chǎn)后出血,嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致產(chǎn)婦切除子宮,導(dǎo)致其生活質(zhì)量明顯下降。當(dāng)前臨床針對(duì)難治性前置胎盤性PPH 患者提出了諸多治療方案,并取得了不同的臨床效果。B-Lynch縫合術(shù)最早源自于英國(guó),目前已被大量臨床研究證實(shí)在治療產(chǎn)后出血中具有良好的效果。該術(shù)式能夠有效增加子宮收縮,還能夠促使血液流動(dòng)的速度加快,恢復(fù)產(chǎn)婦的凝血功能。有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［1］,卡前列素氨丁三醇可以增加鈣離子的吸收,最大程度的增加子宮平滑肌收縮,從而達(dá)到有效止血的目的。為進(jìn)一步提高難治性前置胎盤性PPH 患者的臨床療效和安全性,本研究納入了2018 年7 月～2019 年7 月期間在本院治療的80 例難治性前置胎盤性PPH 患者,將低位B-Lynch縫合術(shù)與卡前列素氨丁三醇聯(lián)合應(yīng)用于臨床治療中,并與縮宮素及胎盤剝離“8”字間斷縫合術(shù)治療方法相比較,獲得了較為滿意的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年7 月～2019 年7 月收治的80 例難治性前置胎盤性PPH 患者為研究對(duì)象,按照盲選法分成對(duì)照組及研究組,各40 例。其中,對(duì)照組：年齡最小22 歲,最大37 歲,平均年齡(29.26±3.15)歲；孕周34～41 周,平均孕周(38.15±1.47)周；初產(chǎn)婦28 例,經(jīng)產(chǎn)婦12 例。研究組：年齡最小22 歲,最大38 歲,平均年齡(30.02±3.46)歲；孕周34～41 周,平均孕周(38.26±1.43)周；初產(chǎn)婦27 例,經(jīng)產(chǎn)婦13 例。兩組患者的年齡、孕周、孕史等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者及家屬均在知情同意書上簽字同意；②均經(jīng)超聲檢查、臨床診治等確診為難治性前置胎盤性PPH；③均伴有較大的出血量,且出血速度較快。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①藥物過敏史者、肝素功能損傷者；②意識(shí)障礙及家族精神病史者；③合并血液系統(tǒng)疾病史的患者；④合并嚴(yán)重肝、腎等器官性疾病者；⑤配合依從性差,中途退出研究者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 給予患者縮宮素聯(lián)合胎盤剝離“8”字間斷縫合術(shù)治療。胎兒娩出后,立即在宮體注射10 U 縮宮素(南京新百藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10930233),待胎盤剝離后,若發(fā)現(xiàn)子宮下側(cè)剝離面活動(dòng)性出血,立即給予靜脈輸注20 U 縮宮素；之后行“8”字間斷縫合術(shù)剝離胎盤。

1.3.2 研究組 給予患者卡前列素氨丁三醇聯(lián)合低位B-Lynch 縫合術(shù)治療。確保切口距離與胎盤距離較遠(yuǎn),待胎兒娩出后,立即自宮體注射10 U 縮宮素；胎盤剝離后,若發(fā)現(xiàn)子宮下側(cè)剝離面活動(dòng)性出血,可給予注射卡前列素氨丁三醇注射液［商品名：欣母沛,美國(guó)法瑪西亞普強(qiáng)制藥公司(Pharmacia & Upjohn Company),注冊(cè)證號(hào)H20070251］250 μg,同時(shí)自腹腔拖出子宮,進(jìn)行按壓止血,觀察出血量減少后,可行低位B-Lynch 縫合術(shù)。之后將膀胱向下方推動(dòng),以暴露子宮下側(cè)；自子宮切口下緣5 cm 處進(jìn)針,將可吸收縫線經(jīng)宮底至子宮前壁垂直通過,若觀察陰道出血停止,可拉緊縫線,打結(jié)牢固?；颊呱w征平穩(wěn)后,進(jìn)行常規(guī)關(guān)腹。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后2 h 及術(shù)后3～24 h 出血量,評(píng)估臨床療效和安全性。①臨床治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)為：顯效：臨床癥狀及體征消失,子宮收縮功能良好,可順利進(jìn)行正常分娩,陰道出血量＜50 ml/h；有效：臨床癥狀及體征好轉(zhuǎn),能夠正常分娩,但陰道內(nèi)出血量＞50 ml/h；無效：臨床癥狀及體征無明顯改善,不能進(jìn)行正常分娩。總有效率=顯效率+有效率。②安全性即觀察兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括惡心、胸悶、嘔吐等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后2 h 及術(shù)后3～24 h出血量比較 研究組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后2 h 出血量、術(shù)后3～24 h 出血量分別為(1318.63±239.43)、(59.86±12.83)、(30.46±6.67)ml,對(duì)照組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后2 h 出血量、術(shù)后3～24 h 出血量分別為(1321.84±243.75)、(126.29±24.70)、(67.13±11.12)ml。兩組患者的術(shù)中出血量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.059,P=0.953＞0.05)；研究組患者的術(shù)后2 h 出血量及術(shù)后3～24 h 出血量均明顯少于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.095、17.886,P=0.000、0.000＜0.05)。

2.2 兩組患者的臨床效果比較 研究組患者中顯效20 例(50.00%),有效19 例(47.50%),無效1 例(2.50%),治療總有效率為97.50%(39/40)；對(duì)照組患者中顯效17 例(42.50%),有效16 例(40.00%),無效7 例(17.50%),治療總有效率為82.50%(33/40)。研究組患者的治療總有效率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.000,P=0.025＜0.05)。

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組患者中出現(xiàn)惡心1 例(2.50%),胸悶1 例(2.50%),不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%(2/40)；對(duì)照組患者中出現(xiàn)惡心3 例(7.50%),胸悶2 例(5.00%),嘔吐3 例(7.50%),不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%(8/40)。研究組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.114,P=0.043＜0.05)。

3 討論

前置胎盤是妊娠中晚期最常見的并發(fā)癥之一,是引發(fā)產(chǎn)后出血的主要原因,嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命安全。難治性前置胎盤性PPH 患者多發(fā)病急、病程進(jìn)展快、病情危重、臨床治療及控制難度較大,有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),難治性前置胎盤性PPH 的發(fā)生原因主要與子宮收縮乏力、機(jī)體凝血功能障礙等因素有關(guān)［2-4］。同時(shí)由于前置胎盤處于子宮下段,此處收縮效果差,易導(dǎo)致子宮和胎盤脫離后出現(xiàn)血竇難閉合,進(jìn)而引發(fā)大量出血。因此給予患者及時(shí)有效的搶救治療是挽救胎兒生命和保障產(chǎn)婦健康的關(guān)鍵。

當(dāng)前臨床治療難治性前置胎盤性PPH 主要采用縮宮素治療方案,促進(jìn)臍帶血管及胎盤收縮,但是縮宮素的半衰期較短,通常很難對(duì)子宮下段起作用,同時(shí)在治療中多數(shù)產(chǎn)婦常伴發(fā)各種不良反應(yīng),因此療效往往欠佳［6,7］?？ㄇ傲兴匕倍∪际且环N前列腺素F2α(PGF2α)的衍生物,能夠有效促進(jìn)子宮平滑肌收縮,從而快速減少產(chǎn)后出血量,同時(shí)該藥的生物活性較強(qiáng),半衰期較短,因此可以減少用藥劑量,從而降低相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外通過研究發(fā)現(xiàn),除了給予難治性前置胎盤性PPH 產(chǎn)婦止血藥物治療外,還應(yīng)該給予其有效的止血處理措施。本研究所采用的低位B-Lynch 縫合術(shù)屬于一種經(jīng)典B-Lynch 縫合術(shù)改良手術(shù)方式,術(shù)中的縫合點(diǎn)明顯下移,這有利于促使子宮受壓迫的區(qū)域向下移,并適當(dāng)?shù)南陆登芯壦角昂蟊谙戮壍倪M(jìn)針點(diǎn),同時(shí)還可保持子宮處于前屈狀態(tài),從而達(dá)到有效止血的目的［8-10］。

在嚴(yán)翠華等［3］有關(guān)難治性前置胎盤性PPH 治療的相關(guān)研究中,觀察組采用卡前列素氨丁三醇聯(lián)合低位B-Lynch 縫合術(shù)治療后,患者臨床總有效率達(dá)到了96.36%(53/55),明顯高于對(duì)照組(采用縮宮素及胎盤剝離面行“8”字間斷縫合術(shù)治療)的73.58%(39/53)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；同時(shí)觀察組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生率為7.27%(4/55),明顯低于對(duì)照組22.64%(12/53),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；可以看出卡前列素氨丁三醇聯(lián)合低位B-Lynch 縫合術(shù)治療難治性前置胎盤性PPH 療效顯著,且安全可靠。而本組研究結(jié)果顯示,研究組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后2 h 出血量、術(shù)后3～24 h 出血量分別為(1318.63±239.43)、(59.86±12.83)、(30.46±6.67)ml,對(duì)照組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后2 h 出血量、術(shù)后3～24 h 出血量分別為(1321.84±243.75)、(126.29±24.70)、(67.13±11.12)ml。兩組患者的術(shù)中出血量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.059,P=0.953＞0.05)；研究組患者的術(shù)后2 h 出血量及術(shù)后3～24 h 出血量均明顯少于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.095、17.886,P=0.000、0.000＜0.05)。研究組患者的治療總有效率97.50%高于對(duì)照組的82.50%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.000,P=0.025＜0.05)。研究組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率5.00%低于對(duì)照組的20.00%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.114,P=0.043＜0.05)。結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了采用卡前列素氨丁三醇聯(lián)合低位B-Lynch 縫合術(shù)治療綜合療效顯著,能夠有效減少產(chǎn)后陰道出血量,且不良反應(yīng)少,具有較高的安全性,與以往的研究報(bào)道結(jié)果具有一致性。

綜上所述,將低位B-Lynch 縫合術(shù)聯(lián)合卡前列素氨丁三醇應(yīng)用于難治性前置胎盤性PPH 患者的治療中有助于提高治療效果,減少產(chǎn)后出血,降低并發(fā)癥發(fā)生率,值得在臨床積極推廣和應(yīng)用。