王洪昌

骶骨對(duì)于維持骨盆后環(huán)的穩(wěn)定十分重要,合并骶骨骨折的患者,占骨盆骨折患者的17%～30%,如果骶骨骨折移位＞1 cm,便影響了骨盆后環(huán)的穩(wěn)定性,被認(rèn)為存在骨折內(nèi)固定指征［1］。隨著骨科手術(shù)技術(shù)和器械的發(fā)展,近年來更多的骶骨骨折患者接受了手術(shù)內(nèi)固定治療,臨床上取得了滿意的治療效果,對(duì)于改善患者的預(yù)后和提高生活質(zhì)量具有顯著療效,也避免了因?yàn)楸Ｊ刂委熼L(zhǎng)期臥床以及外固定出現(xiàn)的并發(fā)癥［2］。Chang等［3］在2009年首次提出了骶2髂 骨(second sacral alar-iliac)螺釘內(nèi)固定技術(shù)。近些年臨床上應(yīng)用S2AI技術(shù)治療的骨折患者也逐漸增多,有通過腰椎椎弓根螺釘聯(lián)合S2AI 螺釘實(shí)現(xiàn)腰椎-骶骨-髂骨的固定,取得良好的術(shù)后效果［4］。本課題組采用S2AI 技術(shù)治療骶骨骨折,回顧分析臨床療效,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年10 月～2019 年2 月本院行S2AI 螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療的15 例骶骨骨折患者,其中男11 例,女4 例；年齡25～50 歲,平均年齡35 歲；致傷原因：車禍傷11 例,高處墜落傷4 例；患者合并腰椎骨折3 例,合并骨盆骨折8 例；骨折按Denis 分類法分類,15 例單側(cè)骶骨骨折,Ⅰ型(累及骶翼)2 例,Ⅱ型(累及骶孔)13 例；2 例患者存在骶神經(jīng)損傷癥狀。排除合并嚴(yán)重骨盆分離移位及合并雙下肢完全癱瘓等復(fù)雜骨折的患者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 創(chuàng)傷患者早期入院積極觀察病情變化,抗休克以及對(duì)于多發(fā)傷、復(fù)合傷的早期治療、會(huì)診。骶骨骨折根據(jù)骨折情況以及骨盆是否存在翻書移位或縱向移位選擇骨盆兜或支具固定,或采用下肢牽引固定。在患者生命體征平穩(wěn)適合搬動(dòng)前提下,完善骨盆或骶骨三維CT；骨盆前后位以及出、入口位DR 檢查。根據(jù)影像學(xué)資料,判斷患者手術(shù)指征以及制定手術(shù)方案。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)采取全身麻醉,患者俯臥位,下腰致骶骨正中縱行切口,常規(guī)暴露致S2(S1椎弓根入釘點(diǎn)以下4 cm 左右),進(jìn)針點(diǎn)可采用S1及S2骶孔連線中點(diǎn)偏外,和S1椎弓根釘保持對(duì)線；開口錐開口后,用椎弓根探針向前推致骶髂關(guān)節(jié)(方向與患者髂前下棘及股骨頭大轉(zhuǎn)子在一直線；冠狀面向尾部20～30°,失狀面向外傾30～40°)穿透骶髂關(guān)節(jié)兩層皮質(zhì)骨,經(jīng)過坐骨大切跡上方指向髂前下棘方向,深度約70～90 mm,探查骨道完整后,攻絲,置入螺釘(螺釘可使用80～90 mm)。置入的骶髂螺釘可通過連接桿與腰椎及S1椎弓根螺釘連接,從而穩(wěn)定骶骨骨折造成的縱向及旋轉(zhuǎn)的不穩(wěn)定。針對(duì)合并腰椎骨折或骨盆骨折的患者,可達(dá)到腰椎-骶骨-骨盆的穩(wěn)定固定。國(guó)內(nèi)報(bào)道也可通過3D 導(dǎo)航技術(shù)或3D 打印導(dǎo)板輔助下置入S2AI 螺釘。具有精準(zhǔn)定位,降低術(shù)中血管、神經(jīng)等損傷風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者均返回普通病房,24 h 后拔除引流管。術(shù)后2～5 d 內(nèi)患者需要止痛藥物治療,4～7 d 開始行主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉,術(shù)后1～2 周開始支具固定下離床站立以及攙扶行走。術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月門診DR 復(fù)查,必要時(shí)三維CT 復(fù)查。

1.2.4 術(shù)后評(píng)估 采用Matta 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)骨折復(fù)位質(zhì)量情況,Majeed 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)臨床功能,按ASIA 神經(jīng)損傷分級(jí)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

手術(shù)平均時(shí)間130 min；術(shù)中平均出血量500 ml,術(shù)后無神經(jīng)、血管損傷并發(fā)癥病例。通過術(shù)后X 線片和CT觀察S2AI螺釘內(nèi)固定位置良好,隨訪12～24個(gè)月,患者均恢復(fù)正常行走,無內(nèi)固定斷裂以及失散病例,復(fù)查骨折愈合良好。根據(jù)Matta 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估骨折復(fù)位質(zhì)量,優(yōu)10 側(cè),良5 側(cè),一般0 側(cè),優(yōu)良率為100%(15/15)。術(shù)后10～24 個(gè)月取內(nèi)固定,未發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng)、斷裂現(xiàn)象。根據(jù)Majeed 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后1 年左右臨床功能,為80～98 分,中位分?jǐn)?shù)為92 分；優(yōu)12 例,良3 例,優(yōu)良率100%。2 例神經(jīng)損傷患者,神經(jīng)功能較術(shù)前明顯恢復(fù)。ASIA 評(píng)分由術(shù)前的C 級(jí)恢復(fù)到D 級(jí)。

3 討論

骶骨是骨盆后環(huán)以及腰骶部結(jié)構(gòu)的重要組成部分,是腰椎連接骨盆穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)。在高能量損傷時(shí),骨折后的神經(jīng)損傷率較高,并影響腰骶部以及骨盆的穩(wěn)定性。近年來臨床上采取積極治療,早期骨折復(fù)位內(nèi)固定取得良好效果。對(duì)于重建腰骶部、骨盆的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)具有積極作用。有助于患者盡早離床活動(dòng)以及功能鍛煉,減少并發(fā)癥的發(fā)生。近年較常見的手術(shù)治療方式有骶骨棒、骶骨接骨板、骶髂螺釘以及腰椎骨盆固定技術(shù)等。臨床對(duì)于不穩(wěn)定骶骨骨折的認(rèn)知逐年提高,采取積極早期骨折復(fù)位內(nèi)固定治療骶骨骨折的病例逐年增多。S2AI 螺釘內(nèi)固定技術(shù),在對(duì)于骶骨Denis的Ⅱ、Ⅲ型等移位明顯的骶骨骨折的治療有損傷小、固定可靠等優(yōu)點(diǎn)［5］。也可通過腰椎、骶椎椎弓根螺釘固定聯(lián)合S2AI 螺釘實(shí)現(xiàn)腰椎、骶骨、髂骨的穩(wěn)定固定,對(duì)于治療復(fù)雜骨折以及重建腰椎、骨盆穩(wěn)定性具有重要意義［6,7］。Chang 等［3］在2009 年時(shí)候最早提出了S2AI 螺釘內(nèi)固定技術(shù)。當(dāng)時(shí)對(duì)20 名平均年齡15 歲的正常人群青少年的骨盆CT 研究表明,相比傳統(tǒng)的髂骨螺釘,S2AI 螺釘?shù)那雄E減小15 mm,理想的S2AI 螺釘?shù)尼數(shù)罊M斷面的外展角度在40°,螺釘在髂骨內(nèi)的平均行程是35 mm。O’Brien 等［8］通過研究尸體標(biāo)本報(bào)道,骶髂螺釘?shù)钠骄L(zhǎng)度在84 mm,有60%的骶髂螺釘穿透了骶髂關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)軟骨,有15%的骶髂螺釘穿透了髂骨外側(cè)皮質(zhì),都沒有侵入盆腔?，F(xiàn)在大家對(duì)于S2AI 螺釘固定技術(shù)認(rèn)識(shí)到的優(yōu)點(diǎn)有：①手術(shù)置入S2AI螺釘時(shí),不需要廣泛向兩側(cè)暴露骶骨以及髂骨,從而減少手術(shù)對(duì)軟組織的損傷和降低了發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)；②S2AI 螺釘可以達(dá)到置入后低切跡；③S2AI 螺釘達(dá)到了3 面皮質(zhì)螺釘內(nèi)固定,穩(wěn)定了骶髂關(guān)節(jié),其生物力學(xué)的強(qiáng)度等同于傳統(tǒng)的髂骨螺釘［9］；④相比傳統(tǒng)髂骨螺釘,S2AI 螺釘更容易通過連接桿與S1椎弓根螺釘連接；⑤S2AI 螺釘?shù)娜脶斘恢迷邝诀年P(guān)節(jié)內(nèi)側(cè),對(duì)于術(shù)中髂后棘取骨不會(huì)造成影響［10］。

臨床上對(duì)于骶髂螺釘?shù)闹萌氩僮?因?yàn)榇瞬课坏慕馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜,骶骨周圍神經(jīng)、血管組織較多,前方存在盆腔重要臟器,對(duì)于徒手操作術(shù)者手術(shù)技術(shù)要求高,術(shù)中需要反復(fù)多次透視,避免螺釘位置不佳誤傷神經(jīng)、血管以及盆腔臟器。掌握此技術(shù)需要術(shù)者有豐富的腰椎、骶骨、骨盆內(nèi)固定經(jīng)驗(yàn),需要一個(gè)學(xué)習(xí)曲線的過程掌握技術(shù),達(dá)到手術(shù)安全性。國(guó)內(nèi)外有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取3D 導(dǎo)航技術(shù)或3D 打印導(dǎo)板輔助下置入S2AI 螺釘。具有精準(zhǔn)定位,降低術(shù)中血管、神經(jīng)等損傷風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)。但對(duì)于手術(shù)室設(shè)備要求高,造價(jià)昂貴,阻礙了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推廣。目前也有在C 臂透視下采用導(dǎo)針穿刺、空心S2AI 螺釘置入的手術(shù)方式,對(duì)于手術(shù)室設(shè)備要求低,也可達(dá)到精準(zhǔn)定位,降低術(shù)中血管、神經(jīng)等損傷風(fēng)險(xiǎn),適合基層醫(yī)院推廣。

綜上所述,S2AI 螺釘內(nèi)固定治療骶骨骨折具有手術(shù)損傷小,時(shí)間短,并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),患者可早期離床活動(dòng)防止長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥的發(fā)生。是值得臨床推廣的治療方法。