袁姣姣 徐國(guó)梅 張新榮 梁娜

黃褐斑是一種臨床常見(jiàn)的慢性皮膚色素代謝障礙性疾病，屬于中醫(yī)“黧黑斑”“肝斑”“蝴蝶斑”等范疇。本病多表現(xiàn)為兩頰及前額部位呈蝶形分布的黃褐色斑狀色素沉著，多發(fā)生于育齡期女性，激素、日曬、遺傳、情緒等因素都可以影響其發(fā)生發(fā)展，對(duì)患者的身心健康及容貌帶來(lái)了極大影響[1]。黃褐斑目前發(fā)病機(jī)制尚不明確，暫無(wú)統(tǒng)一的特效治療方法，往往臨床上需要采用整體治療?！靶碚摗睆摹秲?nèi)經(jīng)》豐富發(fā)展而來(lái)，為黃褐斑病因病機(jī)、綜合治療提供了指導(dǎo)性的思路。

1 玄府理論溯源

1.1 “玄府”之內(nèi)涵

“玄府”始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府……所謂玄府者，汗空也?！倍嗾J(rèn)為是狹義的“玄府”。金元大家劉完素在此基礎(chǔ)上豐富發(fā)展了“玄府”的概念，《素問(wèn)玄機(jī)原病式·火類》中稱：“玄府者，無(wú)物不有，人之臟腑皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬(wàn)物，盡皆有之、乃氣出入升降之道路門戶也。”筆者認(rèn)為其具有以下特點(diǎn)：一是普遍存在性，內(nèi)至臟腑、外至四肢百骸均存在“玄府”，其遍布人體全身，溝通全身的氣血流通運(yùn)行；二是形態(tài)微觀性，“玄府”既是客觀存在的汗孔，又是眾多有形及無(wú)形物質(zhì)出入之通道；三是功能暢通性，《外科啟玄》中有載“開(kāi)通腠理，血脈調(diào)和，使無(wú)凝滯”，氣血津液等物質(zhì)在體內(nèi)的輸布及代謝運(yùn)動(dòng)有賴于玄府暢通[2]。玄府以通為用，貴開(kāi)忌闔，具備流通氣液，灌滲氣血，轉(zhuǎn)運(yùn)神機(jī)的作用[3]。

1.2 “玄府”與皮膚的聯(lián)系

玄府在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中可泛指汗孔、血管、毛細(xì)血管、淋巴管、末梢神經(jīng)等組織，與皮膚的生理結(jié)構(gòu)相似；玄府主司開(kāi)闔，流通氣液，運(yùn)行氣機(jī)，滲灌血?dú)?，運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)，與皮膚的屏障、分泌、排泄、吸收、免疫等生理功能相通。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度而言，玄府開(kāi)闔功能的調(diào)節(jié)實(shí)質(zhì)上也是皮膚屏障功能的調(diào)控與修復(fù)[2]?！鹅`樞·本藏》曰“衛(wèi)氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開(kāi)合者也”“衛(wèi)氣充則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣”，衛(wèi)氣通過(guò)主導(dǎo)玄府的的開(kāi)闔功能以實(shí)現(xiàn)皮膚的屏障防衛(wèi)機(jī)能[4]。玄府只有在臟腑氣血陰陽(yáng)的協(xié)調(diào)作用下， 才能夠開(kāi)闔正常，具有溝通內(nèi)外，疏布津液，平衡機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的作用；皮膚的屏障、分泌、排泄等功能的正常運(yùn)作也需要機(jī)體神經(jīng)、體液、免疫的共同調(diào)節(jié)來(lái)維系。玄府郁閉，則氣液不得宣通，氣血不得暢行，水濕痰瘀等病理產(chǎn)物淤積，而人體內(nèi)陰陽(yáng)、臟腑、氣血等功能失調(diào)而引起的病理改變必然通過(guò)玄府表現(xiàn)[2]，則病由內(nèi)生而象于外；皮膚病病因病機(jī)復(fù)雜，往往涉及五臟六腑、氣血陰陽(yáng)的失調(diào)，同時(shí)也是內(nèi)在病變?cè)谕獾谋憩F(xiàn)，與玄府理論可謂諸多切合之處。

2 從“玄府理論”認(rèn)識(shí)黃褐斑的病因病機(jī)

玄府 “貴開(kāi)忌闔，容易郁閉”，玄府郁閉、氣液不宣、血?dú)馐д{(diào)是導(dǎo)致黃褐斑的重要病因病機(jī)。

2.1 玄府失司，衛(wèi)外不固

玄府主司開(kāi)闔，是各種外邪侵襲人體的入口?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越?！比糸_(kāi)闔失司，衛(wèi)外不固，外感風(fēng)邪、熱邪等首先熏蒸肌表，加重玄府功能失調(diào)，使氣液失宣、津血停滯，久致脈絡(luò)凝滯、肌膚失養(yǎng)，而生色斑?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，皮膚屏障的破壞可使外源性的抗原刺激更容易產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致輕微的炎癥反應(yīng)，發(fā)生炎癥后色素沉著；較屏障正常者，紫外線照射后酪氨酸酶的活性及黑素相關(guān)蛋白激酶更易增加，黑素細(xì)胞活性增強(qiáng)，色素顆粒分泌增多[5]。由此也可認(rèn)為玄府功能失調(diào)，更容易導(dǎo)致黃褐斑的發(fā)生。

2.2 陽(yáng)熱怫郁，玄府閉塞

玄府調(diào)暢氣機(jī)，是氣出入升降之道路門戶。《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中指出：“腠理閉密，陽(yáng)氣怫郁，不能通暢，則為熱也?！庇衷疲骸叭裟繜o(wú)所見(jiàn)，耳無(wú)所聞，鼻不聞臭，舌不知味，筋痿骨痹，齒腐，毛發(fā)墮落，皮膚不仁，腸不能滲泄者，悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入故也?！斌w表皮膚之腠理、玄府閉塞不通，屬于因郁化熱，發(fā)于頭面，則陽(yáng)熱怫郁，充斥脈絡(luò)，使通行于其中的氣血津液流注失于常道，血不循經(jīng)，溢于肌表，而生黧黑斑?！靶]密”致氣血津液不能外達(dá)肌膚，郁而發(fā)熱，日久兼見(jiàn)干燥脫屑[6]。大量現(xiàn)代研究證據(jù)表明，黃褐斑皮損處的血管數(shù)量、血管體積和血管密度都大于周圍皮膚，且在體外黑色素細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)了具有功能的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體，黃褐斑血管增生是特征性病理表現(xiàn)之一[7]。因此玄府郁閉、化熱溢血導(dǎo)致的面部血脈瘀滯在黃褐斑的發(fā)生中發(fā)揮重要作用。

2.3 玄府不暢，氣血失和

玄府為“氣液出行之腠道紋理”，玄府通暢是全身氣血津液等物質(zhì)在體內(nèi)的輸布及代謝運(yùn)動(dòng)的保障。玄府不暢，則氣液停滯，水津不得正常流通，氣血不得正常運(yùn)行，臟腑經(jīng)絡(luò)失和，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生?！坝兄T內(nèi)者必形諸于外”，人體內(nèi)陰陽(yáng)、臟腑、氣血等功能失調(diào)而引起的病理改變必然通過(guò)玄府表現(xiàn)于皮膚。而黃褐斑的發(fā)病多責(zé)之于肝、脾、腎等臟腑功能失調(diào)，而氣滯血瘀，氣血不足不能上榮于面是其發(fā)病的重要病機(jī)。如若肝氣郁結(jié)，久而化熱，灼煉精血、津液，致氣滯血瘀痰結(jié)內(nèi)生；或脾虛濕蘊(yùn)，久釀化熱成痰，痰熱阻礙氣血運(yùn)行；或腎虛無(wú)以溫陽(yáng)化氣，血瘀滯行，顏面氣血不和；或腎精不足，水枯血少，無(wú)以上榮肌膚，通過(guò)玄府表現(xiàn)在面部，而引起面部黃褐斑。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“善治者治皮毛?！被邳S褐斑玄府郁閉、氣液不宣、血?dú)馐д{(diào)的病因病機(jī)，因而以開(kāi)通玄府、暢達(dá)氣血為切入點(diǎn)。開(kāi)通郁閉之玄府，暢達(dá)人體阻滯之氣、血、津、液，以恢復(fù)玄府正常的開(kāi)闔通利功能，則玄府暢和，衛(wèi)外有力，外感熱毒無(wú)從襲表而生黑斑；氣血津液得以通利，不致郁遏，無(wú)生痰瘀、黑斑。

3 以開(kāi)通玄府治療黃褐斑

3.1 清宣開(kāi)玄，調(diào)和氣血——中藥內(nèi)調(diào)

“玄府以通為用”，玄府郁閉、氣血不和為疾病的根本，因此治療時(shí)宜“以辛散結(jié)”， “《內(nèi)經(jīng)》云辛以潤(rùn)之，蓋辛能走氣，能化液故”，以辛散開(kāi)郁之品開(kāi)通玄府[8]。同時(shí)注重調(diào)和臟腑氣血陰陽(yáng)，兼顧內(nèi)外。腠理致密，辨證屬寒者，加以“辛溫散表”，如麻黃、桂枝、生姜、白芷等，微微發(fā)汗而解。若“設(shè)面色緣緣正赤者，陽(yáng)氣怫郁在表，當(dāng)解之熏之”。辨證內(nèi)熱熾盛，加以“辛涼透表”，如桑葉、菊花、牛蒡子、薄荷等，疏散郁熱。另外，常以金銀花、連翹等花葉類的質(zhì)輕之品，輕清上行，上達(dá)頭面；菖蒲、冰片等芳香之品開(kāi)竅醒神，清宣頭目；地龍、蟬蛻等蟲(chóng)類藥走竄通絡(luò)[4]；防風(fēng)、荊芥穗等風(fēng)藥無(wú)孔不入，載藥上行，使玄府宣通、氣血調(diào)和，則黧黑斑漸散。除了直接宣通玄府外，也需要根據(jù)患者氣血失調(diào)的內(nèi)在病機(jī)，通過(guò)行氣散郁、活血祛瘀、祛濕化痰等方式去除內(nèi)在病理產(chǎn)物的阻滯，或以疏肝、健脾、益腎等調(diào)和臟腑，使氣血津液輸布、運(yùn)行暢達(dá)，則玄府郁閉隨之而解，氣血調(diào)和，則顏面肌膚充養(yǎng)，色斑自退。如臨床常用逍遙散，柴胡疏肝開(kāi)郁，解肌發(fā)表，使肝氣調(diào)達(dá)，玄府通暢，為君藥；當(dāng)歸甘辛苦溫，白芍酸苦微寒，合以養(yǎng)血柔筋，共為臣藥；白術(shù)、茯苓、炙甘草健脾去濕，使運(yùn)化有權(quán)，氣血有源，壅遏之水濕痰瘀得以消散，共為佐藥；用法中加入薄荷少許，清宣上行，疏散郁遏之氣，透達(dá)肝經(jīng)郁熱；燒生姜溫胃和中，消散水氣，共為使藥。在疏肝解郁，養(yǎng)血健脾的基礎(chǔ)上宣通肌表，開(kāi)通玄府治療黃褐斑行之有效。

3.2 潤(rùn)澤通玄，外養(yǎng)肌腠——中藥面膜

《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》言：“辛以潤(rùn)之，開(kāi)腠理，致津液，通氣也?！毙廖端幗獗戆l(fā)汗以潤(rùn)澤肌表，除內(nèi)服而達(dá)表外，也可選擇中藥面膜外用直接作用于玄府。以辛香藥為主，開(kāi)宣毛竅，促進(jìn)藥物吸收，加強(qiáng)藥效作用。如薄荷、石菖蒲、冰片等辛開(kāi)透表，芳香通竅，現(xiàn)代研究顯示三者均具有增加皮膚活性表皮流動(dòng)性的作用，從而利于藥物的透皮吸收[9]?！短绞セ莘健分兴d有名的“七白膏”用于治療黃褐斑，由白芷、白蘞、白術(shù)、白附子、白茯苓、白及、細(xì)辛組成，上藥搗羅為末，以雞子白合為挺子，每挺如小指大，陰干。每夜洗凈面后，用漿水于瓷器中磨汁涂之[10]。其中白芷、細(xì)辛、白附子辛溫達(dá)表，祛風(fēng)通絡(luò)，引藥上行，直達(dá)病所；白茯苓、白術(shù)燥濕利水；白及性澀收斂，消腫生??；白蘞苦寒，清熱解毒、消癰散結(jié)，諸藥合用以消斑養(yǎng)顏?，F(xiàn)代藥理研究表明白芷、白蘞、白術(shù)、白附子、白茯苓、白及、細(xì)辛等中藥提取物對(duì)黑素細(xì)胞增殖、黑素合成及酪氨酸酶活性均有抑制作用[11-12]。

3.3 直刺開(kāi)玄，運(yùn)行氣血——針灸、放血

《靈樞·邪氣臟腑病形》言：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[……其氣之津液皆上熏于面?！毖薪?jīng)絡(luò)，從孫絡(luò)滲出絡(luò)脈，與絡(luò)外的津液化合為津液，上行濡養(yǎng)頭面。周學(xué)海在《形色外診簡(jiǎn)摩》也認(rèn)為“細(xì)絡(luò)即玄府也”，細(xì)絡(luò)與器官組織的“孔隙”有機(jī)聯(lián)系，形成了可以完成氣血津液輸布與回流的微觀玄府結(jié)構(gòu)。因此針刺經(jīng)絡(luò)、體表病位，能夠通過(guò)玄府通道流通氣液，不僅直接調(diào)暢局部經(jīng)絡(luò)、組織氣血運(yùn)行，對(duì)遠(yuǎn)端氣血郁滯之病所也起到調(diào)節(jié)作用[13]。

面部圍刺直接作用于局部皮損處，具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、調(diào)暢氣機(jī)之功效，配合體針治療有助于加速氣血津液運(yùn)行，調(diào)節(jié)玄府開(kāi)闔功能，并促進(jìn)瘀血從玄府排出，進(jìn)而使色斑消退。金代醫(yī)家張從正提出“出血之與發(fā)汗，名雖異而實(shí)同”，認(rèn)為放血療法瀉血除熱，攻邪最捷[14]。梅花針叩刺、穴位放血療法，直泄瘀血，驅(qū)邪外出，并能與傳統(tǒng)針刺協(xié)同調(diào)整臟腑氣血陰陽(yáng)，通暢經(jīng)絡(luò)，使氣血暢調(diào)，色斑消退?，F(xiàn)代藥理研究表明梅花針叩刺背俞穴結(jié)合局部圍刺、放血療法可調(diào)節(jié)黃褐斑患者血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、環(huán)氧化酶-2、P物質(zhì)、超氧化物歧化酶、脂質(zhì)過(guò)氧化物水平改善局部微循環(huán)，減輕過(guò)氧化損傷，抑制黑素小體的合成，減輕黃褐斑[15]。此外，局部圍刺還可抑制黑色素細(xì)胞的生長(zhǎng)分化，增加局部的營(yíng)養(yǎng)輸注和供應(yīng)，以消除色素沉著[16]。

而現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)包括微針、光電(調(diào)Q、點(diǎn)陣激、強(qiáng)脈沖光等)、果酸煥膚等也可從“玄府”角度認(rèn)為是直接開(kāi)通玄府的方法治療黃褐斑，使瘀血外去，促進(jìn)氣血津液正常輸布，面部黑斑消散、膠原再生。

3.4 溫陽(yáng)通玄，溫經(jīng)通絡(luò)——艾灸

《外科證治》中有言：“腠理一開(kāi)，寒凝一解，氣血乃行，毒隨之消矣?！?溫陽(yáng)抑陰，促陽(yáng)化氣，促使玄府恢復(fù)開(kāi)合通利功能[17]。艾灸可溫經(jīng)散寒，助藥力上達(dá)頭面。其通過(guò)溫?zé)嵝?yīng)，開(kāi)通玄府，舒經(jīng)活絡(luò)，活血化瘀，從而改善面部微循環(huán)，促進(jìn)色斑代謝。臨床上多選擇在沖、任、督脈、膀胱經(jīng)上施以灸法，溫元陽(yáng)、通陽(yáng)氣，疏通面部陽(yáng)經(jīng)以消斑。同時(shí)選擇相應(yīng)的膀胱經(jīng)背腧穴，調(diào)節(jié)臟腑功能，起到柔肝養(yǎng)血、健脾和中、溫腎暖陽(yáng)的作用；若胞宮虛寒，可選用任脈經(jīng)穴中極，溫通胞脈，調(diào)理沖任；若陽(yáng)氣不足，心神不安，可選用百會(huì)振奮全身陽(yáng)氣，溫補(bǔ)百脈經(jīng)氣，使氣血榮于顏面。對(duì)于寒凝血脈、臟腑虛寒的患者，臨床伴有月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、腰背空冷酸痛、大便溏稀、手足逆冷的患者尤為適宜。

3.5 通行開(kāi)玄，活血散瘀——閃罐、刮痧

針罐發(fā)汗開(kāi)玄府借助拔罐負(fù)壓、強(qiáng)開(kāi)外門，常于拔罐后見(jiàn)針眼處汗出如珠，以開(kāi)鬼門、開(kāi)腠理、開(kāi)通玄府[18]。面部閃罐、刮痧能夠開(kāi)泄其局部玄府，促進(jìn)邪氣外泄，有效改善患者的微循環(huán)，增加血液、淋巴液及體液的流量，使皮膚中的細(xì)胞得到充分的營(yíng)養(yǎng)和氧氣，加速細(xì)胞的新陳代謝，促進(jìn)衰老細(xì)胞的脫落，使面部血液流量增加，激發(fā)人體“潛能”，使大腦信息反饋而重新分配全身能量，起到了排毒養(yǎng)顏、舒緩皺紋、行氣消斑、保健養(yǎng)顏的功效。沿面部肌肉紋理走向與骨骼形態(tài)，由內(nèi)向外、由上而下，按面部額頭區(qū)、眼周區(qū)、面頰區(qū)、口唇區(qū)、鼻區(qū)、下頜區(qū)的刮痧順序，手法輕柔和緩，不宜出痧，以患者面部能耐受，皮膚輕微發(fā)熱或潮紅出現(xiàn)“痧氣”為度[19]。閃、走罐時(shí)選擇口徑小于40 mm，不宜留罐，以免留痧影響容貌。

4 醫(yī)案舉隅

患者，女，37歲，2018年9月16日初診，自訴面頰部淡褐色斑片3年余。經(jīng)美容院多次治療無(wú)效?，F(xiàn)癥見(jiàn)：雙側(cè)面頰部不規(guī)則暗褐色蝶形斑片，心煩少汗，納少腹脹，失眠，大便時(shí)干時(shí)稀，月經(jīng)量少，色暗紅。舌黯，苔白膩，邊有齒痕，脈細(xì)數(shù)。證屬肝郁脾虛，營(yíng)衛(wèi)不和，治以疏肝健脾，養(yǎng)血和營(yíng)，方用逍遙散合桂枝湯加減，處方：當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)各15 g，柴胡、桂枝、生甘草各9 g，麻黃、薄荷各6 g，陳皮、炒麥芽、枳殼、川芎、雞血藤、首烏藤、生熟地各10 g，酸棗仁30 g，14劑，早晚溫服。同時(shí)予局部圍刺三陰交、百會(huì)、神門、血海、足三里以養(yǎng)血調(diào)神。外敷面部：白茯苓、白蘞、當(dāng)歸、川芎各10 g，白及、白附子、薄荷各5 g，每周2次。

2018年9月30日二診，色斑稍有變淡，納眠好轉(zhuǎn)，大便調(diào)，效不更方，原方加紅花、丹參、白僵蠶各10 g，14劑。

2018年10月14日三診，面部黃褐斑面積縮小，月經(jīng)色紅無(wú)血塊，繼服上方14劑。

2018年10月28日四診，斑片消退明顯，上方加菟絲子、枸杞子各10 g，14劑。

2018年11月11日五診，面部斑片消退大半，邊界模糊，月經(jīng)量增多，繼服上方14劑。

2018年11月25日六診，面部斑片淡黃斑駁、碎片狀，納眠可，去麻黃、首烏藤、炒麥芽，繼服28劑。后僅以中藥面膜鞏固療效，至今隨訪斑片基本消退，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按 患者妊娠期間耗傷氣血，肝血不足、脾虛不運(yùn)，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，血行不暢則加重氣機(jī)郁滯，失眠日久，煎熬陰液，氣血津液輸布運(yùn)行障礙，而致玄府郁閉，黑斑生于面，且見(jiàn)汗少、皮膚干燥。治療以疏肝健脾、養(yǎng)血和營(yíng)為法，方用逍遙散和桂枝湯加減，方中當(dāng)歸、白芍、地黃、川芎、雞血藤養(yǎng)血活血以和營(yíng)，川芎協(xié)同引藥入經(jīng)，上達(dá)頭面，使藥物直達(dá)病所；柴胡、陳皮、枳殼疏肝行氣以助血行；茯苓、白術(shù)健脾利濕以助氣血生化有源；酸棗仁、首烏藤養(yǎng)血安神；桂枝、甘草調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，麻黃、薄荷辛開(kāi)解表，加以丹參、紅花增強(qiáng)活血之功；菟絲子、枸杞子補(bǔ)益肝腎，以助精血化生，諸藥合用以助氣血得運(yùn)，玄府宣通。配合針灸、中藥面膜，加速氣血運(yùn)行，促進(jìn)黑斑消退，綜合治療4月獲得滿意療效。

5 總結(jié)

黃褐斑病機(jī)系由外感邪毒直接侵襲，或臟腑氣血失調(diào)導(dǎo)致玄府郁閉而出現(xiàn)黑斑，因此臨床可用開(kāi)通玄府來(lái)治療。而黃褐斑具有起病緩慢、病程纏綿、難以速愈的特點(diǎn)，治療單用一方一法難見(jiàn)良效，需要外治內(nèi)養(yǎng)共調(diào)協(xié)調(diào)，方能標(biāo)本兼治，加速顯效，以防復(fù)發(fā)。通過(guò)中醫(yī)藥開(kāi)玄通府的方法，或直接開(kāi)玄或間接開(kāi)玄，使臟腑經(jīng)絡(luò)氣血皆得以調(diào)暢，配和中藥面膜、閃罐、刮痧、艾灸等傳統(tǒng)外治法，必要時(shí)亦可結(jié)合現(xiàn)代診療技術(shù)如微針、激光等療法，綜合調(diào)理治療，以期取得最佳療效。