于欣

精神病臨床高危綜合征是以精神分裂癥為代表的精神病性障礙發(fā)作前的一個高風(fēng)險階段，因該診斷分類在重性精神病的預(yù)防中具有特殊價值，近30年來越來越受到全球精神衛(wèi)生工作者們的關(guān)注[1]?！吨袊窠?jīng)精神疾病雜志》于本期發(fā)表了《中國精神病臨床高危綜合征早期識別和干預(yù)——CSNP精神病性障礙研究聯(lián)盟專家共識（2020 版）》[2]（以下簡稱《共識》），闡述目前中國精神科開展精神病臨床高危綜合征早期識別和干預(yù)工作的基本原則和綱要。這個共識發(fā)表，應(yīng)當(dāng)視為中國精神科發(fā)展的一個界碑性事件。

當(dāng)下精神病性障礙不盡如人意的臨床療效和不良的遠(yuǎn)期功能結(jié)局，使得精神病防治關(guān)口前移成為該領(lǐng)域?qū)＜业墓餐谕?。早?0世紀(jì)90年代，精神病的風(fēng)險人群識別，從觀念和技術(shù)上逐漸得到發(fā)展[3]，最早被稱為“精神病前驅(qū)期（prodromal psychosis）”，后更名為 “臨床高危 （clinical high risk,CHR）或超高危（ultra high risk）”，對高危人群早期識別的重要意義在于診療是發(fā)生在發(fā)病前階段，即臨床任務(wù)已經(jīng)從治病轉(zhuǎn)變?yōu)榉啦?，對于中國精神病性障礙的臨床診療模式將帶來重大改變，該共識的出現(xiàn)標(biāo)志著臨床精神病學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)的橋接。

CSNP精神病性障礙研究聯(lián)盟提出的針對CHR早期識別和干預(yù)的《共識》，正是契合了精神醫(yī)學(xué)從傳統(tǒng)注重治病的臨床醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)向注重防病的預(yù)防醫(yī)學(xué)大趨勢，在精神病早期甚至超早期階段劃分出一個約1～2年的可識別可干預(yù)時間窗口[4]，以期逆轉(zhuǎn)精神病性障礙診療滯后的被動局面，同時，也為臨床診療增加了一個新的重要任務(wù)——阻止精神病的發(fā)生[5]。該《共識》的問世，將正式在中國精神衛(wèi)生臨床實踐中創(chuàng)建一個有別于傳統(tǒng)精神病性障礙診療常態(tài)的新領(lǐng)域，而這一新領(lǐng)域更強(qiáng)調(diào)預(yù)防、更注重風(fēng)險評估、更有利于精神科醫(yī)生從治病救人轉(zhuǎn)變?yōu)榉啦≈?，也將在更廣闊的視角下服務(wù)廣大人民群眾的心理健康。

該《共識》雖然只有5000多字，但是，內(nèi)容豐富全面。從精神病臨床高危綜合征的概念、臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)、風(fēng)險因素與轉(zhuǎn)歸到早期干預(yù)原則和國際研究動態(tài)，都作了扼要描述，使得讀者不用參考其它文獻(xiàn)基本可以掌握這個領(lǐng)域的概況。更為難能可貴的是，《共識》還就臨床醫(yī)生可能關(guān)心的問題組織專家進(jìn)行討論，給出了回答，采用國內(nèi)23名專家集體投票形式提出7條建議，供臨床醫(yī)師參考。每一條建議都很中肯，本文將結(jié)合中國精神科臨床實踐和現(xiàn)狀，對其中3條建議進(jìn)行簡單討論，以冀引玉。

建議1，“精神衛(wèi)生診療機(jī)構(gòu)設(shè)立針對CHR人群的風(fēng)險識別和干預(yù)服務(wù)，開展病前識別綠色通道，增強(qiáng)對這一群體臨床識別和隨訪管理力度，促進(jìn)精神病性障礙防治關(guān)口前移”。

精神病性障礙早期識別，意義怎么強(qiáng)調(diào)也不過分！目前，臨床上對精神病性障礙的診斷和干預(yù)是以首次精神病性發(fā)作為指征臨床事件。其實，首次精神病性發(fā)作本身是腦內(nèi)一系列病理變化過程的一個外顯臨床結(jié)局。美國國立精神衛(wèi)生研究院前任主任Thomas Insel把首次精神病性發(fā)作比喻為冠心病中的心肌梗死，來強(qiáng)調(diào)以首次精神病性發(fā)作作為臨床診療介入的時點已經(jīng)太晚！這個臨床高危綜合征共識的推出，非常有助于我們把臨床識別從首次精神病性發(fā)作向前推進(jìn)一步。正如降低心肌梗死發(fā)生率是冠心病防治主要目標(biāo)，未來精神病性障礙防治目標(biāo)也會過渡到以降低首次精神病性發(fā)作發(fā)生率為主要目標(biāo)。

建議2，“試用DSM-5‘輕微精神病綜合征’進(jìn)行臨床診斷”。

DSM-5描述的“輕微精神病綜合征”[6]和臨床高危綜合征中的 “輕微陽性癥狀綜合征”完全一致，只是所用名詞稍微不同而已。雖然臨床高危綜合征有3個亞型，但是，“輕微陽性癥狀綜合征”占到90%以上。因此，DSM-5描述的“輕微精神病綜合征”基本可以代表精神病臨床高危綜合征群體。雖然DSM-5只是在第三部分介紹了“輕微精神病綜合征”推薦性診斷標(biāo)準(zhǔn)，其實，在第一部分已經(jīng)給出了診斷編碼（298.8）。這就使得臨床醫(yī)師在臨床實踐中有據(jù)可依！

在臨床診斷中推薦使用 “輕微精神病綜合征”，將會使得一部分就診者避免被過早診斷或誤診為精神分裂癥，這對于減少患者的病恥感十分重要。精神病性障礙的診斷，應(yīng)該慎重。從“輕微精神病綜合征”到首次精神病性發(fā)作，再到精神分裂癥，是病程的三個階段，對應(yīng)著不同的干預(yù)方案。精準(zhǔn)診斷是精準(zhǔn)治療的第一步。

建議5，“長期動態(tài)監(jiān)測和隨訪，是CHR人群診療服務(wù)的最基本要求。選擇特殊風(fēng)險干預(yù)時，既要考慮科學(xué)性，也要兼顧可行性”。

臨床醫(yī)師經(jīng)過一定培訓(xùn)，正確識別臨床高危綜合征并不困難。識別之后，如何處理？如何預(yù)防？目前，還沒有找到一個行之有效的首次精神病發(fā)作預(yù)防措施。國際共識和本共識都建議：嚴(yán)密監(jiān)控和隨訪，一旦出現(xiàn)首次精神病發(fā)作就立即開始抗精神病藥治療，將精神病未治療期控制在最小范圍，從而改善患者長期預(yù)后。在CHR嚴(yán)密監(jiān)控和隨訪期內(nèi)，如果要使用預(yù)防性干預(yù)措施，也應(yīng)該主要考慮對神經(jīng)系統(tǒng)有保護(hù)作用的藥物或技術(shù)。臨床高危綜合征群體中，青少年比例較大，一半以上是未成年，他們對抗精神病藥的神經(jīng)毒性作用非常敏感。要謹(jǐn)慎使用抗精神病藥，尤其不能用于精神病發(fā)作的預(yù)防性使用。

此共識是第一版，應(yīng)該是一個很好的起點！期待它可以今后定期再版，屆時將有更多國內(nèi)臨床醫(yī)師圍繞CHR識別和干預(yù)開展深入的基礎(chǔ)和臨床研究，來進(jìn)一步充實《共識》的內(nèi)容。