崔立謙 李浩 鄭民纓 阮經(jīng)文 何冠蘅

心理痛苦是指多方面原因引起的心理、社會和（或）精神方面不愉快的情感體驗[1]。這種情感體驗存在于多種慢性疾病的患者群體之中，容易導(dǎo)致消極的健康行為，從而降低患者生活質(zhì)量及疾病治療效果，嚴(yán)重的心理痛苦還是自殺、自殘行為誘發(fā)因素之一[2]。但目前，關(guān)于心理痛苦的研究多集中在惡性腫瘤、糖尿病、艾滋病等領(lǐng)域[3]，國內(nèi)鮮有關(guān)于失眠患者心理痛苦的研究報道。在失眠患者中，對失眠過分關(guān)注、對失眠過程難以忍受、失眠所引起日間功能下降等，都可能導(dǎo)致失眠患者心理痛苦。本研究旨在調(diào)查失眠患者心理痛苦水平并分析其影響因素，從而為個體化心理干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究為橫斷面研究。納入2019年1-12月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床心理科及睡眠針灸?？崎T診就診的失眠患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合 《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,5th Edition,DSM-5）失眠障礙及其他特定的失眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡18～65歲；③小學(xué)以上文化，能配合完成調(diào)查問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在未治愈的軀體疾??；②患有精神障礙和（或）其他睡眠障礙；③倒班工作者和（或）頻繁跨時區(qū)飛行者。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 資料收集

1.2.1 一般資料 采用自編問卷收集一般資料，包括性別、學(xué)歷、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、家庭月收入、失眠病程、午睡情況、服用藥物、家屬失眠情況以及慢性疾病等。

1.2.2 量表評估 ①心理痛苦溫度計（distress thermometer,DT），是類似于視覺模擬評分尺度的單條目自評量表[5]。患者對最近1周內(nèi)的平均心理痛苦程度進(jìn)行自評，范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越高代表心理痛苦越嚴(yán)重。根據(jù)既往研究，該量表評估心理痛苦具有良好的信度和效度[6-7]。DT≥4分表示患者存在顯著心理痛苦[6-9]，需要接受進(jìn)一步心理干預(yù)。據(jù)此，本研究將受試者分為非顯著心理痛苦組（DT＜4）與顯著心理痛苦組（DT≥4）。②失眠嚴(yán)重指數(shù)量表（insomnia severity index,ISI），評估過去2周失眠嚴(yán)重程度，該量表由7個條目構(gòu)成，總分0～28分，得分越高說明失眠程度越嚴(yán)重[10]。③貝克抑郁量表（Beck depression inventory,BDI），用于評估抑郁癥狀嚴(yán)重程度，共13個條目，總分0～39分，總分越高說明抑郁程度越嚴(yán)重[11]。④貝克焦慮量表（Beck anxiety inventory,BAI），用于評估焦慮癥狀嚴(yán)重程度，共21個條目，總分0～84分，總分越高說明焦慮情緒越嚴(yán)重[12]。⑤簡化版睡眠相關(guān)不良信念和態(tài)度量表（the brief version of dysfunctional beliefs and attitudes about sleep，DBAS-16），用于評估患者關(guān)于睡眠信念與態(tài)度的認(rèn)知改變[13]，量表共16個條目，分為失眠所致后果、對失眠的擔(dān)憂、對睡眠的期望以及與藥物使用相關(guān)的信念等4個因子，總分越低表示睡眠信念和態(tài)度的不合理程度越嚴(yán)重。⑥社會支持評定量表（social support rating scale，SSRS），共 3 個維度 10 個條目，包括客觀支持3個條目、主觀支持4個條目和社會支持利用度3個條目，總分越高說明得到的社會支持越多[14]。⑦簡易應(yīng)對方式問卷（simplified coping style questionnaire,SCSQ），評估患者應(yīng)對方式，內(nèi)容由積極應(yīng)對和消極應(yīng)對2個分量表組成，共有20個條目[15]。

1.2.3 調(diào)查方法 由1名經(jīng)過訓(xùn)練的調(diào)查人員向患者發(fā)放調(diào)查問卷，告知其本研究的目的、方案以及注意事項。受試者表示知情理解并同意后開始填寫問卷內(nèi)容。受試者填寫完成后交回問卷，并由工作人員檢查填寫內(nèi)容的完整性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法統(tǒng)計分析使用SPSS 22.0完成。顯著心理痛苦組與非顯著心理痛苦組患者的一般資料及各項量表評分比較分別使用檢驗、獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney U檢驗。使用多因素線性回歸分析各因素與心理痛苦DT評分的關(guān)系，自變量為組間有統(tǒng)計學(xué)差異的變量，變量篩選采用逐步回歸法。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般情況共收集失眠障礙患者155例，其中8例因一般人口學(xué)資料不完整而剔除。最終納入分析的失眠患者總計147例，其中男性40例（27.2%），女性 107 例（72.8%），年齡中位數(shù)（上下四分位數(shù)）為 45.5（37.0，55.0）歲，心理痛苦得分（6.05±2.86）分。

顯著心理痛苦組總計114例（77.55%），心理痛苦得分為（7.19±2.15）分；非顯著心理痛苦組總計 33 例（22.45%），心理痛苦得分為（2.12±0.65）分。兩組間婚姻狀況（=14.866，P=0.001)、家庭月收入（=8.000，P=0.018）、失眠病程（t=2.128，P=0.035）、家屬失眠情況（=21.934，P=0.001）等方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 顯著心理痛苦組與非顯著心理痛苦組失眠患者一般情況

2.2 量表評估結(jié)果顯著心理痛苦組的失眠嚴(yán)重指數(shù) （t=-7.466，P<0.001）、對失眠的擔(dān)憂 （t=2.308，P=0.026）、貝克抑郁（t=-3.692，P<0.001）、貝克焦慮（t=-3.519，P=0.001）評分高于非顯著心理痛苦組，社會支持評分低于非顯著心理痛苦組（t=2.281，P=0.024），在睡眠信念與態(tài)度其他因子、應(yīng)對方式方面，兩組得分未見統(tǒng)計學(xué)差異 （P>0.05），見表 2。

表2 顯著心理痛苦組與非顯著心理痛苦組量表評估結(jié)果

2.3 心理痛苦影響因素分析多因素線性回歸分析結(jié)果顯示，家庭月收入水平 （β=0.908，P=0.004）、家屬失眠情況（β=1.516，P<0.001）、失眠嚴(yán)重指數(shù)（β=0.279，P<0.001）、對失眠的擔(dān)憂（DBAS-16 量表）得分（β=-0.126，P=0.010）與失眠患者心理痛苦水平的關(guān)聯(lián)具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

3 討論

目前國內(nèi)鮮有使用心理痛苦溫度計對失眠患者心理痛苦水平進(jìn)行調(diào)查的報告，本研究使用心理痛苦溫度計在147例失眠患者中檢出有顯著心理痛苦者114例，檢出率為77.55%，所有患者的心理痛苦平均得分為（6.05±2.86）分，檢出率和痛苦程度均相當(dāng)或高于惡性腫瘤、冠心病、艾滋病、軀體形式障礙患者[7,16-18]。這說明心理痛苦在失眠患者中普遍存在，且較為嚴(yán)重。心理痛苦是一個連續(xù)過程，最初可以表現(xiàn)為焦慮、害怕、悲傷等正常的情感體驗，嚴(yán)重時可能會發(fā)展為適應(yīng)障礙、抑郁障礙等精神疾病[19]。長期存在的心理痛苦會對患者的疾病感受、軀體癥狀、生活質(zhì)量、治療效果等多方面造成影響[6]。因此在臨床診療工作中，需關(guān)注對失眠患者的心理痛苦篩查，心理痛苦溫度計簡單有效，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步評估相關(guān)因素和進(jìn)行針對性干預(yù)，可提高患者的生活質(zhì)量和療效。

表3 失眠患者心理痛苦水平的多因素線性回歸分析結(jié)果

對失眠患者心理痛苦的相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn)，心理痛苦水平與失眠嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，即失眠情況越嚴(yán)重，患者的心理痛苦感越顯著。肺癌、肝硬化患者的心理痛苦與睡眠障礙也呈現(xiàn)相似關(guān)系[20-21]。睡眠是人的基本需求，嚴(yán)重失眠會影響日間功能及情緒控制能力[22]，從而誘發(fā)或加重失眠患者的心理痛苦。本研究也發(fā)現(xiàn)心理痛苦與患者對失眠的擔(dān)憂呈正相關(guān)。失眠患者往往擔(dān)心自己無法控制睡眠，擔(dān)憂失眠引發(fā)的不良后果，災(zāi)難化失眠的不良影響，從而導(dǎo)致以焦慮、抑郁情緒為主要體驗的心理痛苦，產(chǎn)生的心理痛苦又進(jìn)一步加重失眠。

本研究納入的失眠患者包括短期失眠和持續(xù)3個月以上的慢性失眠，發(fā)現(xiàn)顯著心理痛苦組的失眠病程明顯比非顯著心理痛苦組短，提示急性失眠的患者其心理痛苦水平更高。這可能是由于急性失眠往往由應(yīng)激事件引起，而急性失眠又成為新的應(yīng)激事件，容易導(dǎo)致患者心理適應(yīng)不良而引起顯著的心理痛苦感；慢性失眠患者對失眠癥狀已經(jīng)適應(yīng)，很多慢性失眠的患者除了關(guān)注失眠癥狀外，往往否定焦慮、抑郁情緒或者心理痛苦感，因此可能導(dǎo)致患者的心理痛苦評分不高。

本研究中顯著心理痛苦組親屬失眠率明顯升高，且與患者心理痛苦水平呈正關(guān)聯(lián)。推測可能是家屬同樣出現(xiàn)失眠時，患者的社會支持水平下降，從而導(dǎo)致患者的心理痛苦感明顯。家屬失眠也可以是一個應(yīng)激源，導(dǎo)致患者的心理負(fù)擔(dān)及心理痛苦感加重。不同于肺癌等軀體疾病患者的心理痛苦水平與經(jīng)濟(jì)收入呈負(fù)相關(guān)[20]，本研究顯示失眠患者的心理痛苦水平與家庭收入呈正相關(guān)。分析其可能原因為高收入的群體相對工作壓力大，過大的心理壓力既是失眠的誘發(fā)因素，又可以導(dǎo)致焦慮、抑郁情緒，從而加重心理痛苦。另外，軀體形式障礙患者的心理痛苦水平與經(jīng)濟(jì)收入未發(fā)現(xiàn)相關(guān)[15]，提示疾病不同，可能經(jīng)濟(jì)收入對心理痛苦的影響方式不同。

總之，心理痛苦感在失眠患者中普遍存在，而失眠嚴(yán)重程度、對失眠的擔(dān)憂、家屬失眠情況、家庭收入是其重要影響因素。這提示我們在臨床工作中需要加強(qiáng)對失眠患者心理痛苦的篩查，有針對性地進(jìn)行心理干預(yù)。本研究局限性在于樣本量偏小，未調(diào)查患者的性格特征等其他可能影響心理痛苦程度的因素。未來需擴(kuò)大樣本量，納入更多臨床特征進(jìn)行分析。