張偉斌

福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福建福州 350000

隨著人們生活節(jié)奏加快，骨折、筋傷等疾病已經嚴重影響人們的生活，而手術干預可以讓患者縮短休養(yǎng)時間，更早地恢復生活質量，且降低疾病不愈合、延遲愈合的風險。手術畢竟是有創(chuàng)的干預手段，圍術期也有可能出現(xiàn)一系列問題。術后疼痛就是常見的臨床癥狀。中西醫(yī)對術后疼痛有不同的認識及鎮(zhèn)痛方案，本文簡要闡述西醫(yī)對術后疼痛的觀點，主要針對中醫(yī)對術后疼痛的認識及活血止痛湯在臨床上的運用進行報道。

1 術后疼痛的發(fā)生機制及鎮(zhèn)痛方案

疼痛是骨傷科術后常見的臨床癥狀，不僅給患者帶來身體上的不適，還有精神上的不愉快體驗，影響術后早期康復訓練。現(xiàn)代醫(yī)學認為，手術后疼痛有兩種模式[1-2]，一種是外周增敏性疼痛，一種是中樞增敏性疼痛。外周增敏性疼痛：手術是一種有創(chuàng)的治療手段，在手術切口部位，有明顯的組織損傷，組織損傷后釋放炎癥介質如緩激肽、K+、5-羥色胺、前列腺素等，這些介質破壞手術部位的神經感受器；還有神經生長因子、去甲腎上腺素等興奮痛覺感受器物質；同時，組織損傷可導致末梢神經的切斷、壓迫或牽拉、縫扎，導致手術部位的痛閾降低，疼痛敏感性增強。當損傷的組織愈合，炎癥介質就不再產生，外周增敏反應解除，組織敏感性恢復正常。中樞增敏性疼痛：炎癥介質影響感覺神經功能，這些神經把脈沖傳遞到脊髓后角，在脊髓加工后傳遞到中樞神經系統(tǒng)，當疼痛持續(xù)或嚴重時，脊髓后角內的疼痛處理和信號傳遞得到加強，中樞神經系統(tǒng)的興奮性(中樞敏化)增加，痛閾降低。

針對術后疼痛的機制，目前臨床上應用非甾體消炎藥、阿片類藥等進行干預。非甾體消炎藥[3-4]包括非選擇性、選擇性COX-2抑制劑，作用機制為：（1）抑制前列腺素的合成；（2）抑制淋巴細胞活性和活化的T淋巴細胞的分化，減少對傳入神經末梢的刺激；（3）直接作用于傷害性感受器，阻止致痛物質的形成和釋放。非甾體消炎藥是臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥，但不良反應較多，如加重胃腸道、皮膚、關節(jié)等出血，過敏反應等[3]。Nischal[4]認為，長期使用非選擇性COX-2容易引起出血、胃潰瘍，而選擇性COX-2雖不會發(fā)生胃腸道的并發(fā)癥，但會增加心肌梗死和血栓事件的風險。Zaher等[5]認為，非選擇性與選擇性非甾體消炎藥的長期對照臨床試驗并未表明其對心腎系統(tǒng)有不同的影響。李夢濤等[6]認為，選擇性COX-2能明顯減少胃腸道并發(fā)癥，但是非選擇性COX-2抑制劑也會增加心血管的風險，建議在治療前及時綜合評估患者的心血管風險及消化道風險。阿片類藥物是一類作用于中樞神經系統(tǒng)，具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用的藥物，但長期使用易導致精神錯亂及呼吸抑制等[4]。非阿片系麻醉藥也可用于治療急性和慢性疼痛，但是藥物的精確計量難以把握，在劑量低于閾值（取決于患者）時，發(fā)揮鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的作用；一旦超過閾值（通常在1.0～1.5mg/kg），就會使患者產生興奮或神智錯亂[4]。肌松藥通常用于治療肌肉痙攣，但主要癥狀緩解可能來自其中樞介導的鎮(zhèn)靜性質；研究表明[7]，肌松藥在急性期緩解疼痛是有效的（＜1周），但1周后的治療效果仍存在異議，長期使用有可能導致血流動力學的顯著變化。雖然西醫(yī)止痛藥效果明顯，但是長期服用副作用大。祖國醫(yī)學對疼痛的治療有著悠久的歷史，有文獻報導“活血止痛湯”可以減輕術后疼痛。

2 中醫(yī)學對術后疼痛的認識

2.1 病因病機

古人認為人體之氣血，血藏于脈中，氣助血在脈中流通，流布全身，營養(yǎng)四肢百骸。血能載氣，氣能行血，二者相輔相成，一損俱損。《靈樞·邪客》：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化為血”。清代醫(yī)家王清任在其著作《醫(yī)林改錯·氣血合脈說》里記載：“脈為血府，百骸貫通”“氣血在內流通，周而復始”。這都說明了氣血之間存在相互依存的密切關系。然而，術后經脈受損，氣閉不行，血溢脈外，離經之血聚而成瘀，瘀阻氣滯，氣血不通，不通則痛，進而導致術后切口部位疼痛。正如《素問·陰陽應象大論》中所描述的“氣傷痛，形傷腫”，氣血在傷科疾病中相互影響。清代醫(yī)家唐容川在《血證論》里記載：“刀傷出血，瘀血在經絡臟腑之間，以其堵塞氣之往來，故凝滯而痛，所謂痛則不通也”?！夺t(yī)宗金鑒》中也有描述：“人之氣血周流不休……傷后腫痛者，乃瘀血凝結作痛也”。故祖國醫(yī)學認為“血瘀氣滯，不通則痛”是術后疼痛的主要病機。

2.2 治療原則

對于術后“血瘀氣滯”引起疼痛的治療方法，古人已經提供了臨床治療思路。《素問·至真要大論》指出“疏其血氣，令其調達”“結者散之”“逸者行之”，初步論述了氣血不通致痛的治療原則。王清任在《醫(yī)林改錯·氣血合脈說》指出：“治病之要訣，在明白氣血……所傷者無非氣血”，強調調理氣血的重要性。王戰(zhàn)朝等[8]繼承郭氏學術思想，認為調治氣血是治療疾病，特別是治療骨傷科雜病，恢復人體正常機能的基本方法，為治療骨傷科疾病的總則。唐容川《血證論》指出：“刀傷乃平人被傷出血，既無偏陰偏陽之病”，指出刀傷出血證型是一種非偏陰偏陽證型?！皞蠖蘸?，有瘀血腫痛者，宜消瘀血，瘀血消散，則痛腫自除”，指出術后疼痛乃瘀血阻滯所致，治療上宜活血消瘀?？傊?，中醫(yī)學認為術后疼痛是由于“血瘀氣滯”引起的，應根據(jù)通則不痛的治療原則，采取“行氣活血止痛”治法。

3 活血止痛湯在臨床中的運用

“行氣活血法”是傷科內治法中最常用的方法。“活血止痛湯”具有活血化瘀止痛的作用，是“行氣活血法”中的常用方劑[9]。清代趙濂在《傷科大成》指出：“受傷紫腫痛難忍者，活血止痛湯主之”?！盎钛雇礈狈街型流M蟲破血逐瘀，當歸補血活血，化瘀止痛；紅花、蘇木、落得打活血祛瘀，消腫止痛，乳香、沒藥、紫荊藤活血散瘀止痛；三七、赤芍散瘀消腫定痛，止血不留瘀，陳皮健脾和胃，行氣化滯；川芎行氣活血、祛瘀止痛。全方共奏活血止痛之效，活血中行氣，使氣行則血行，相輔相成。目前該方在臨床上運用較為廣泛。劉永鑫等[10]認為傷后肢體筋脈受損，血不循經，血溢脈外，經脈運行受阻，引起肢體腫痛，活血止痛湯具有疏通氣機，活血化瘀，改善循環(huán)，消腫止痛的作用。黃玨煒[11]用活血止痛湯加減治療骨折術后患者82例，認為活血止痛湯能顯著改善患肢腫痛，促進骨痂生長，具有較高的臨床使用價值。謝云榮[12]用活血止痛湯治療外傷后骨折腫脹疼痛的患者148例，對照組采用常規(guī)西藥止痛，抬高患肢消腫，研究組采用活血止痛湯，療程1周，止痛效果研究組優(yōu)于對照組，認為外傷后活血化瘀為先，傷血必傷氣，同時需予行氣，活血止痛湯通絡行氣、活血消瘀止痛，可以改善血液循環(huán)，減輕疼痛。蘇進益等[13]對25例經關節(jié)鏡治療半月板術后的患者，術后予服用活血止痛湯，對照組采用常規(guī)補液治療，結果顯示VAS評分及Lysholm評分研究組均優(yōu)于對照組，認為關節(jié)鏡術后筋脈受損，血溢脈外，應按“瘀”論治，活血止痛湯具有活血化瘀、行氣止痛，可有效減輕術后早期疼痛的癥狀。朱舜[14]認為活血止痛湯能加快血液循環(huán)與代謝排出速度，緩解水腫，減少對神經末梢產生的刺激，減輕疼痛。周世恒[15]通過對62例骨折術后腫痛的患者進行研究，認為活血止痛湯在改善患者疼痛現(xiàn)象的同時，能夠加快患者血液循環(huán)速度和骨折愈合速度，提高患者治療效果，縮短住院時間和疼痛時間。徐鋒等[16]認為活血止痛湯聯(lián)合舒芬太尼對人工髖關節(jié)置換術術后鎮(zhèn)痛效果明顯，可減少患者追加鎮(zhèn)痛的次數(shù)，減少應激反應的發(fā)生，改善其血液狀態(tài)，且不良反應小，治療效果佳，值得臨床推廣應用。張佳榕等[17]認為骨折術后肢體腫脹疼痛通過活血止痛湯治療可以有效消腫止痛，調整骨折區(qū)域微循環(huán)狀況，有助于骨痂快速形成，加快骨折愈合時間。綜上所述，“活血止痛湯”在臨床上治療術（傷）后引起的疼痛有效，安全，值得推廣。

4 中藥現(xiàn)代化藥理研究

隨著現(xiàn)代科學技術的進步，血瘀證現(xiàn)代化客觀指標也得到了迅速發(fā)展，主要從血液循環(huán)和微循環(huán)障礙、血小板、凝血及纖溶、血液高黏滯狀態(tài)、組織和細胞代謝異常等進行研究[18]?；钛鲱愔兴幠芑钛}、化瘀滯，治療血瘀證。高櫻等[19]認為活血化瘀類中藥能改善微循環(huán)、促血管再生，具有抗血栓、抗血小板作用。活血止痛湯是清代醫(yī)家趙濂的經驗方，具有活血行氣、消腫止痛的作用，方中用了大量活血化瘀類藥物，如土鱉蟲、川芎、紅花、乳香、沒藥、蘇木等。吳福林等[20]認為土鱉蟲具有抗凝血、溶解血栓、促進骨骼愈合、鎮(zhèn)痛等作用。姜珊等[21]通過將土鱉蟲仿生酶解，制備的土鱉蟲活性肽組分F2用于急性血瘀模型大鼠進行研究。結果表明，土鱉蟲活性肽F2組分能降低大鼠血清內TG、T-CHO、HDL和LDL的含量，上調NO、t-PA使得FIB含量減少，從而降低血液黏度，改善血液流動性，認為活性肽可能是土鱉蟲具有活血化瘀的重要物質。羅仁書等[22]認為川芎的有效成分主要是川芎嗪及阿魏酸，具有清除氧自由基，阻滯鈣通道，抑制抗血小板聚集等功效，在臨床上作用廣泛，值得應用。乳香、沒藥是常用的藥材，二者配伍使用具有活血止痛、消腫生肌的作用。蔡紅蝶等[23]等認為乳香的主要成分是乳香酸，乳香類化合物能抑制5-脂氧合酶活性，減少白三烯的生成，從而減輕炎癥；又通過抑制p38-MAPK激酶，減少炎癥因子的產生。趙金鳳等[24]認為沒藥的提取物與嗎啡一樣作用于中樞神經系統(tǒng)阿片受體，具有鎮(zhèn)痛作用；其揮發(fā)油中β-欖香具有抑制血栓形成的作用，石竹烯具有抗炎活性?？姇远萚25]研究二者的配伍關系，認為乳香、沒藥配伍比例為1∶1和2∶1時化學成分最豐富，含量最高。三七具有“止血不留瘀，化瘀不傷正”的特點，其化學成分主要為三萜皂苷、氨基酸等。張丹等[26]認為三七成分中三萜皂苷能通過抑制CD40/CD40L的活化，使炎癥的產生減少，且可促進血腫的吸收；三七中含有的三七素成分，是特殊的一種氨基酸，具有止血化瘀的作用。蘇木具有活血祛瘀，消腫定痛的作用。楊建飛等[27]將蘇木的提取物乙酸乙酯用于對具有動脈粥樣硬化模型的大鼠，結果顯示乙酸乙酯能降低TG、LDL-C及MMP-9（血清基質金屬蛋白酶-9）的水平。紅花是一種常用的活血化瘀藥，袁琴琴等[28]認為紅花的成分紅花黃色素具有擴張血管、降低血脂和抗凝血的活性，且可以通過影響天冬氨酸蛋白水解酶和磷酸化抗體mRNA的表達減輕炎癥的損傷。當歸具有補血活血，調經止痛的功效。李曦等[29]認為當歸多糖通過刺激與造血相關的細胞，從而促進造血，發(fā)揮補血的功效；而阿魏酸能抑制血小板凝聚作用，起到活血的作用；通過抑制PGE2的產量、COX-2活性，達到鎮(zhèn)痛、抗炎作用。

綜上所述，活血止痛湯含有多種活血類藥物，而活血類中藥通過改善血液循環(huán)、減輕炎癥介質等達到消腫止痛的作用，在一定程度上證明了活血止痛湯具有消腫止痛的作用。

5 其他方劑使用情況

以活血化瘀為主的方劑眾多，然而在臨床上傷后所使用的活血化瘀方劑尚未統(tǒng)一。賴舒等[30]使用七厘散（方藥組成：血竭、朱砂、當歸、紅花、沒藥、乳香、麝香、冰片等）治療外傷所致腫脹疼痛，認為七厘散具有活血舒筋、消腫止痛的功效。孔繁羽[31]用自己的經驗方：金銀花、紫花地丁、赤芍各6g，蒲公英、豬苓、菊花各10g，懷牛膝、青天葵、茯苓各12g，三七粉8g，認為中藥能消腫，促進氣血恢復，加速骨痂生長。許大勇[32]在臨床上使用復元活血湯治療脊柱骨折術后疼痛，認為復元活血湯能夠減輕脊柱骨折術后疼痛，促進血腫吸收，緩解術后炎癥反應，改善凝血功能，對患者的恢復具有重要作用。曾照崢[33]用桃花四物湯治療128例跟骨骨折術后疼痛患者，認為桃紅四物湯治療跟骨關節(jié)內骨折效果顯著，并發(fā)癥少。幾千年的臨床用藥經驗充分證實中醫(yī)活血化瘀法治療傷科疼痛具有獨特的優(yōu)勢。

6 總結

現(xiàn)在臨床上倡導無痛病房，重視患者的主觀感受，將作用機制不同的藥物組合在一起，降低單一用藥的劑量及不良反應，加快起效時間和延長鎮(zhèn)痛方案的多模式鎮(zhèn)痛方案，取得明顯的良好鎮(zhèn)痛效果。但是長期服用西藥的副作用大。而中藥通過炮制、配伍關系等方法可以降低藥物的毒性及不良反應的發(fā)生率；通過調理氣血，辨證論治從根本上解決疼痛病因，恢復人體機能，且副作用少，可以彌補臨床上西藥治療存在的不足?；谏鲜鑫墨I，對活血止痛湯在臨床上的運用及方中藥物的藥理作用及機制進行了綜述，活血止痛湯通過減少炎癥介質的釋放、改善血液循環(huán)，具有活血化瘀、行氣止痛的功效，在治療骨傷科術后疼痛運用廣泛。然而中醫(yī)藥在臨床上的運用仍存在不足：（1）臨床上對于術后活血止痛的湯劑眾多，各個醫(yī)家以自己常用的經驗方為主，并未形成統(tǒng)一的標準，各個活血化瘀的湯劑之間的止痛效果比較未進行報道。（2）中藥的成分復雜，是通過多途徑，多靶點進行治療，湯劑中各個藥物起的主要作用尚不清楚。

目前對中藥的藥理及作用機制研究，充分發(fā)揮中藥的優(yōu)勢，早日實現(xiàn)中藥、湯劑的標準化，給臨床提供科學依據(jù)，指導臨床用藥。在中西醫(yī)結合用藥理念指導下，在服用西藥的基礎上加以中藥干預，中藥可以發(fā)揮優(yōu)勢彌補西藥的不足，減少服用次數(shù)，降低不良反應的發(fā)生率，實現(xiàn)西藥作用的最優(yōu)化，提供更安全的臨床用藥保障。