陳麗芳 徐佳寧

江蘇省江陰市人民醫(yī)院急診科，江蘇江陰 214400

腦梗死具有較高的致死致殘率，循證醫(yī)學(xué)研究證明，急性腦梗死發(fā)生后，及時(shí)、有效的救治能夠明顯控制病情、提高療效。針對(duì)急性腦梗死的特點(diǎn)，救治時(shí)多采用神經(jīng)修復(fù)、降低顱內(nèi)壓、溶栓、抗血小板聚集等對(duì)癥治療措施。阿替普酶（rt-pa）是臨床常用具有疏通血管、改善神經(jīng)功能的溶栓藥物，但研究發(fā)現(xiàn)，不同時(shí)間窗的選擇具有不同的治療效果[1-2]。本研究主要觀察早期rt-pa溶栓治療對(duì)急性腦梗死患者高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、脂蛋白磷脂酶A2（Lp-PLA2）以及神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月～2020年2月我院急診科收治的91例急性腦梗死患者，按照溶栓時(shí)間的不同分為早期溶栓組和晚期溶栓組。早期溶栓組49例患者，其中男28例，女21例；年齡54～77歲，平均（63.4±5.2）歲；梗死部位：7例為丘腦梗死，14例為一側(cè)額顳葉梗死，9例為腦干梗死，19例為內(nèi)囊梗死；NIHSS平均評(píng)分（16.2±3.7）分。晚期溶栓組42例，其中男24例，女18例；年齡53～75歲，平均（62.5±4.7）歲；梗死部位：6例為丘腦梗死，12例為一側(cè)額顳葉梗死，8例為腦干梗死，16例為內(nèi)囊梗死；NIHSS平均評(píng)分（15.6±3.4）分。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）經(jīng)臨床綜合檢查（癥狀、體征、影像）確診為急性腦梗死[3]；（2）首次發(fā)病患者；（3）醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核查批準(zhǔn)本研究實(shí)施；（4）受試人員知情研究?jī)?nèi)容，自愿配合并簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）心肝腎功能存在明確異常者；（2）伴有精神類疾病不能配合者；（3）對(duì)研究中的藥物有使用禁忌證者；（4）昏迷或嚴(yán)重卒中癥狀者；（5）有顱內(nèi)出血或有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損傷史。

1.4 方法

所有患者入院后即根據(jù)病情需要給予控制血壓、降脂、補(bǔ)液、保護(hù)神經(jīng)、降顱壓等基礎(chǔ)治療。所有入選患者中有49例患者送至醫(yī)院較早，并在發(fā)病3h內(nèi)完成了靜脈溶栓治療；有42例患者送至醫(yī)院稍晚，在發(fā)病3～5h內(nèi)完成靜脈溶栓治療。rt-pa（德國(guó)勃林格殷格翰公司，S20110051）具體使用方法為：以0.9mg/kg計(jì)算使用劑量，與0.9%生理鹽水溶合配成濃度1mg/mL的溶液，然后將10%的混合液在60s內(nèi)靜脈推注，再將余下的混合液于60min內(nèi)靜脈滴注。所有患者溶栓治療后進(jìn)行常規(guī)治療7d后對(duì)其相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 觀察指標(biāo)

于治療前后對(duì)兩組患者的hs-CRP、Lp-PLA2及神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo)[NIHSS、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）]進(jìn)行測(cè)定、記錄和比較。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，兩組患者h(yuǎn)s-CRP、Lp-PLA2以及NIHSS、NSE、GFAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的hs-CRP、Lp-PLA2、NIHSS、NSE、GFAP水平均顯著降低，與同組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后早期溶栓組患者的hs-CRP、Lp-PLA2、NIHSS、NSE、GFAP水平明顯低于晚期溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)水平比較（±s）

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)水平比較（±s）

組別 時(shí)間 n hs-CRP（mg/L） Lp-PLA2（μg/L） NIHSS（分） NSE（μg/L） GFAP（ng/L）早期溶栓組 治療前治療前tP 49 16.39±3.12 229.13±22.67 16.21±3.73 15.94±2.32 1.51±0.28晚期溶栓組 42 16.55±3.27 228.20±24.38 15.62±3.39 16.05±2.19 1.48±0.26 0.238 0.188 0.784 0.231 0.526 0.812 0.850 0.434 0.817 0.599早期溶栓組 治療后治療后tP 49 7.66±2.14 171.15±14.92 7.46±1.82 7.49±0.91 0.72±0.13晚期溶栓組 42 11.08±2.71 198.27±16.85 11.02±2.76 9.76±1.23 0.93±0.18 6.722 8.142 7.356 10.094 6.440 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 t早期組治療前后比較 16.152 14.954 14.757 23.735 17.913 P早期組治療前后比較 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 t晚期組治療前后比較 8.346 6.544 6.819 16.229 11.271 P晚期組治療前后比較 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

急性腦梗死是臨床上常見的多發(fā)病，患者病情危急且進(jìn)展速度快，及時(shí)搶救和合理治療對(duì)于提高療效和患者的生活質(zhì)量具有重要的意義。常規(guī)治療的基本原則是維持患者生命體征、預(yù)防或治療并發(fā)癥、控制腦血管病的相關(guān)危險(xiǎn)因素等，而溶栓、抗凝、抗血小板聚集、神經(jīng)功能修復(fù)、改善血液循環(huán)等均屬于特殊的治療方法，必要時(shí)還可進(jìn)行血管內(nèi)介入或手術(shù)治療[4-5]。

有研究認(rèn)為，早期靜脈溶栓（尤其是rt-pa）是急性腦梗死最有效的治療方法之一，其病理生理基礎(chǔ)是利用機(jī)體內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)將血栓溶解，重新恢復(fù)血管的暢通[6]。rt-pa是現(xiàn)代轉(zhuǎn)基因技術(shù)的產(chǎn)物，全稱為重組人組織纖維蛋白溶解酶原激活劑，除了具有良好的纖維蛋白溶解酶原激活作用外，還應(yīng)用新技術(shù)增加了藥物的特異性，減少了出血副作用的發(fā)生，有效挽救缺血邊緣區(qū)腦組織，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)[7-8]。此外，腦組織在發(fā)生缺血后3～6h時(shí)，其半暗帶區(qū)較為明顯，當(dāng)缺血＞6h且＜24h時(shí)，其半暗帶會(huì)逐漸縮小，超過24h則半暗帶消失，由于溶栓是作用于缺血半暗帶中且在腦卒中發(fā)生不可逆的損傷前疏通阻塞的血管，因此為rt-pa靜脈溶栓治療的時(shí)間窗提供了理論依據(jù)，而溶栓時(shí)機(jī)的選擇也影響治療效果和預(yù)后，在發(fā)病后越早應(yīng)用rt-pa進(jìn)行治療，其臨床效果越明顯[9-10]。

臨床已經(jīng)證實(shí)，在腦梗死發(fā)生初期，病變部位及周圍腦組織會(huì)釋放大量的致炎因子而使體內(nèi)的hs-CRP等多種炎癥因子水平顯著升高，而這些炎癥因子水平的增高又會(huì)造成血小板活化和血管內(nèi)皮損傷，進(jìn)而加重血栓的形成，誘發(fā)腦部水腫而加重病情[11-12]。已有研究發(fā)現(xiàn)，Lp-PLA2、NSE、GFAP在多種腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展過程中均發(fā)揮了一定的作用[13]。Lp-PLA2是一種非鈣離子依賴性活性磷酯酶，可結(jié)合體內(nèi)的膽固醇，進(jìn)而對(duì)機(jī)體氧化型低密度脂蛋白膽固醇產(chǎn)生水解反應(yīng)，形成一系列的炎促反應(yīng)進(jìn)而促使機(jī)體形成動(dòng)脈硬化斑塊[14]。NSE定位于神經(jīng)元中，當(dāng)腦實(shí)質(zhì)及脫髓鞘病變時(shí)，大量NSE釋放入腦脊液和血液而導(dǎo)致血NSE水平顯著升高，因此其水平可以在一定程度上反映腦組織的損傷程度。GFAP主要分布在星形膠質(zhì)細(xì)胞中，是胞漿內(nèi)特有的內(nèi)架蛋白，當(dāng)神經(jīng)組織受到損傷后，破壞了星形膠質(zhì)細(xì)胞，大量的GFAP釋放進(jìn)入血液而造成血GFAP水平上升[15]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的hs-CRP、Lp-PLA2、NIHSS、NSE、GFAP水平均顯著降低（P＜0.05），而且早期溶栓組患者的hs-CRP、Lp-PLA2、NIHSS、NSE、GFAP水平明顯低于晚期溶栓組（P＜0.05）。說明對(duì)急性腦梗死患者在5h內(nèi)應(yīng)用rt-pa靜脈溶栓即有較好的效果，但是盡可能地縮短開始治療時(shí)間能明顯提高療效。因此，對(duì)急性腦梗死患者在入院3h內(nèi)應(yīng)用rt-pa靜脈溶栓治療，可以顯著降低患者h(yuǎn)s-CRP、Lp-PLA2、NIHSS、NSE、GFAP水平，提高療效，值得臨床上研究應(yīng)用。