吳嘉錕 司徒雙苗 姚慧文 張而立

1.廣東省江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東江門 529000；2.廣東省江門市人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣東江門 529100；3.廣東省臺(tái)山市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東臺(tái)山 529200

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）起病突然，病情進(jìn)展快，可致多器官系統(tǒng)功能障礙（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[1]。SAP如不及時(shí)治療，病死率高達(dá)50%～60%[2]。剩余堿（base excess，BE）為標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下將1L血液滴定至pH為7.4時(shí)，所需的酸量或堿量的毫摩爾數(shù)，當(dāng)血液為堿性時(shí)，其值為正；當(dāng)血液為酸性，其值為負(fù)。SAP患者組織處于代償期，BE可反映組織灌注狀況、細(xì)胞能量代謝水平及各臟器功能狀態(tài)，BE越低，急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）及MODS發(fā)生率越高[3]。鑒于BE對(duì)SAP患者出現(xiàn)ARDS或MODS有十分重要的預(yù)測(cè)價(jià)值，有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)SAP常見(jiàn)的救治手段，但BE處于哪個(gè)范圍時(shí)行有創(chuàng)機(jī)械通氣更有意義，目前臨床鮮有提及。本研究回顧性分析了50例SAP患者在不同BE值行有創(chuàng)機(jī)械通氣的預(yù)后情況，旨在明確SAP患者有創(chuàng)機(jī)械通氣的最佳時(shí)機(jī)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年6月～2019年6月江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院、江門市人民醫(yī)院收治的行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的SAP患者50例。按照機(jī)械通氣前BE值，將其分為A、B、C三組，C組BE≤-20mmol/L，B組-20mmol/L＜BE≤-15mmol/L，A組BE＞-15mmol/L。C組患者中男10例，女7例，年齡41～63歲，平均（47.3±7.7）歲，機(jī)械通氣時(shí)間2h～4d，平均（5.9±2.1）d，機(jī)械通氣模式：同步間歇指令性通氣（SIMV）+壓力支持（PSV）+呼氣末正壓（PEEP）10例，壓力控制通氣（PCV）+呼氣末正壓（PEEP）7例。B組患者中男9例，女6例，年 齡38～59歲，平 均（47.5±7.3）歲，病程4h～5d，平均（6.2±1.6）h，機(jī)械通氣模式：SIMV+PSV+PEEP模式8例，PCV+PEEP模式7例。A組患者中男10例，女8例，年齡42～61歲，平均（46.7±6.8）歲，病程3h～4d，平均（5.8±1.9）h，機(jī) 械 通 氣 模 式：SIMV+PSV+PEEP模 式11例，PCV+PEEP模式7例。三組患者在年齡、性別、病程及機(jī)械通氣模式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)《急性重癥胰腺炎診治指南》（2014版）[4]診斷為SAP；（2）急性胰腺炎R(shí)ANSON評(píng)分≥3分；（3）治療期間行有創(chuàng)機(jī)械通氣；（4）年齡＞18歲；（5）機(jī)械通氣前行血?dú)夥治觯ò瑝A剩余的測(cè)定）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不完整；（2）既往有肝腎功能不全者；（3）既往有COPD或肺心病史；（4）行機(jī)械通氣前有使用乳酸鈉林格注射液或碳酸氫鈉注射液者；（5）精神病患者；（6）不配合機(jī)械通氣續(xù)貫治療者；（7）家屬簽字放棄治療。

1.3 治療方法

所有患者均參考《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》（2014版）給予治療，包含控制性液體復(fù)蘇、胰腺休息（禁食、胃腸減壓、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應(yīng)用）、抑制胃酸分泌等治療，如有膽石性梗阻的行介入或外科治療。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為潮氣量6～8mL/kg，呼吸比為1∶1～2；PCV 10～20cm H2O，吸氣時(shí)間0.8～1.2s，呼吸頻率10～20次/min，PSV壓力為0～20cm H2O，PEEP壓力0～15cm H2O，PEEP一般先從4cm水柱開(kāi)始逐漸上調(diào)，盡量使FiO2＜0.60，PaO2＞60mm Hg。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較三組患者有創(chuàng)機(jī)械通氣前及通氣48h的氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）[5]及APACHEⅡ評(píng)分[6]。OI=PaO2/FiO2，APACHEⅡ評(píng)分包含患者的年齡、急性生理學(xué)評(píng)分及慢性健康狀況評(píng)估3個(gè)部分，得分范圍0～71分，得分越高提示患者病情越重，預(yù)后越差。比較三組病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（）表示，采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者機(jī)械通氣前及機(jī)械通氣48h后OI及APACHEⅡ評(píng)分比較

三組患者機(jī)械通氣前的OI、APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。機(jī)械通氣48h后，B組患者的OI顯著低于A組；C組患者的OI顯著低于A、B組；C組APACHEⅡ評(píng)分顯著高于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組患者機(jī)械通氣前及機(jī)械通氣48h后OI和APACHEⅡ評(píng)分比較（±s）

表1 三組患者機(jī)械通氣前及機(jī)械通氣48h后OI和APACHEⅡ評(píng)分比較（±s）

注：與A組比較，①P＜0.01，②P＜0.05；與B組比較，③P＜0.05

組別 n OI（PaO2/FiO2） APACHEⅡ評(píng)分（分）機(jī)械通氣前 機(jī)械通氣48h 機(jī)械通氣前 機(jī)械通氣48h A組 18 236.82±37.16 296.76±42.60 41.19±7.29 32.69±5.32 B組 15 231.64±34.82 258.67±39.18② 41.58±8.04 34.18±5.96 C組 17 226.49±32.89 217.11±36.85①③ 42.61±8.39 39.49±7.86②③F 1.840 26.189 1.281 23.652 P 0.392 ＜0.01 0.614 ＜0.01

2.2 三組病死率比較

三組患者病死率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組患者死亡率顯著低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 三組病死率比較[n（%）]

3 討論

一項(xiàng)大型多中心、回顧性研究顯示，SAP病程1周內(nèi)病死率甚至高達(dá)67%[7]。研究[8]發(fā)現(xiàn)，SAP合并肺損傷的危險(xiǎn)因素包括低APACHEⅡ評(píng)分、酸中毒、呼吸過(guò)速等。SAP誘發(fā)肺部損傷與肺泡大量細(xì)胞壞死和蛋白溶解酶釋放，導(dǎo)致機(jī)體毛細(xì)血管滲出增多、血容量減少，加之各種有害物質(zhì)釋放、氧自由基等失衡，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致MODS。SAP患者機(jī)體受強(qiáng)烈致傷因素刺激，引發(fā)炎癥反應(yīng)，經(jīng)過(guò)瀑布樣連續(xù)反應(yīng)，ARDS是最早并發(fā)癥之一。機(jī)械通氣給予SAP患者一個(gè)較低的呼吸壓力與一個(gè)較高的吸氣壓力，以對(duì)抗機(jī)體氧耗，從而克服呼吸道阻力，增加肺通氣，降低肺泡內(nèi)CO2的濃度，改善呼吸機(jī)通氣功能，糾正低氧血癥[9]。SAP伴ARDS患者早期使用機(jī)械通氣輔助呼吸，可改善肺功能，逆轉(zhuǎn)肺毛細(xì)血管和肺泡的早期缺氧性損傷，降低急性病死率，改善預(yù)后。

目前國(guó)內(nèi)、外對(duì)臨床上用于指導(dǎo)有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)機(jī)判斷指標(biāo)較少[10]，現(xiàn)階段主要依據(jù)呼吸頻率、血氧飽和度、PaO2、氧合指數(shù)、胸部CT判斷是否行有創(chuàng)機(jī)械通氣，這些指標(biāo)多為組織灌注不足后炎癥介質(zhì)作用于呼吸系統(tǒng)而出現(xiàn)的一系列變化，并不是先兆的預(yù)警指標(biāo)；且上述指標(biāo)臨床獲取需要一定時(shí)間，易引發(fā)有創(chuàng)機(jī)械通氣實(shí)施過(guò)遲，影響SAP患者轉(zhuǎn)歸[11-12]。葉建業(yè)等[13]對(duì)院外呼吸心跳驟?；颊呖焖贆z測(cè)BE，以BE絕對(duì)值20mmol/L為界，BE絕對(duì)值≤20mmol/L的患者復(fù)蘇成功率顯著高于BE絕對(duì)值＞20mmol/L的患者。黃四云等[14]研究發(fā)現(xiàn)，失血性低血容量休克患者BE絕對(duì)值越大，死亡率越高，病死率與BE絕對(duì)值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.705，P＜0.05）。BE正常范圍為-3.0～3.0mmol/L，酸中毒患者，由于過(guò)度的堿缺失導(dǎo)致堿剩余負(fù)值顯著上升，引起體內(nèi)臟器細(xì)胞膜內(nèi)外滲透壓改變，導(dǎo)致上皮細(xì)胞的水腫和凋亡，引發(fā)血小板活化因子、腸道細(xì)菌內(nèi)毒素、相關(guān)代謝物質(zhì)共同作用于肺組織，引起過(guò)度的炎癥反應(yīng)，破壞肺泡正常功能及結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致肺泡積液、肺水腫、肺微血管血栓形成等病理變化，導(dǎo)致ARDS，并最終出現(xiàn)MODS，甚至死亡[15-17]?；诖?，本研究分析了SAP患者行機(jī)械通氣時(shí)BE值，分組比較了不同BE值下SAP患者機(jī)械通氣后OI、APACHEⅡ評(píng)分及病死率的差異，結(jié)果顯示,機(jī)械通氣48h后，B組患者的OI顯著低于A組；C組患者的OI顯著低于A、B組；C組APACHEⅡ評(píng)分顯著高于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明BE＞-15mmol/L時(shí)行有創(chuàng)機(jī)械通氣后，SAP患者OI及APACHEⅡ評(píng)分短期內(nèi)改善最佳。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，A組患者死亡率顯著低于C組（P＜0.01）。提示BE＞-15mmol/L時(shí)行有創(chuàng)機(jī)械通氣后，可有效降低SAP患者病死率，改善預(yù)后。

綜上所述，BE作為指導(dǎo)重癥胰腺炎患者行有創(chuàng)機(jī)械通氣的指標(biāo)，具有重要價(jià)值，當(dāng)BE＞-15mmol/L時(shí)行機(jī)械通氣，重癥胰腺炎患者可獲得高OI、低APACHEⅡ評(píng)分及低病死率。