譚雅瓊 羅碧華*

1.中南大學湘雅二醫(yī)院代謝內(nèi)分泌科，湖南 長沙 410011 2.國家代謝性疾病臨床醫(yī)學研究中心，湖南 長沙 410011 3.中南大學湘雅二醫(yī)院臨床護理學教研室，湖南 長沙 410011

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是我國三大老年慢性疾病之一，是一種以骨量低，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[1]。其特點包括發(fā)病率高，我國65歲以上的老年人骨質(zhì)疏松癥患病率為32%，其中男性為10.9%，女性為51.6%[2]；致殘率高，骨折發(fā)生率高達39%[3]；給家庭、社會帶來嚴重的經(jīng)濟負擔，2010年中國發(fā)生脆性骨折233萬起，總醫(yī)療費用94.5億美元[4]，根據(jù)預測至2050年，中國骨質(zhì)疏松性骨折患病人數(shù)將達599萬，相應的醫(yī)療支出將高達1 745億元[5]。然而，由于骨質(zhì)疏松癥發(fā)展較為隱匿，公眾大多認為這是一種正常老年化現(xiàn)象而對其忽視。有研究顯示，很多醫(yī)務(wù)人員對骨質(zhì)疏松癥的認知比較低下[6]，即使住院患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性脆性骨折，僅2/3左右確診為骨質(zhì)疏松癥，其中接受抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療者不足1/4，對該疾病診治不容樂觀[7]。為提高骨質(zhì)疏松癥早期診斷率，從而提高患者的預后及生活質(zhì)量[8]，其關(guān)鍵在于了解和提高患者、醫(yī)務(wù)人員對該疾病的認知水平。骨質(zhì)疏松癥認知評估工具是了解不同人群認知水平的主要方法，具有良好的測量學考評結(jié)果的工具，其結(jié)果準確性、工具可靠性更高。因此，本文將對骨質(zhì)疏松癥認知評估工具進行文獻回顧。

本文以 “骨質(zhì)疏松癥”“認知”“知識”“評估”“測量”“信效度”為關(guān)鍵詞在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文生物醫(yī)學期刊數(shù)據(jù)庫等進行檢索，其中近5年文獻有217篇(共418篇)；以“osteoporosis”“knowledge”“cognition”“assessment”“scale”“reliability and validity”為關(guān)鍵詞在PubMed、Cochrane圖書館、EMBASE、EBSCO上進行檢索，其中近5年文獻有287篇(共878篇)；其中認知評估工具開發(fā)研究20篇。所有檢索文獻起止時間均從建庫至2020年2月。本文綜述如下，以期能為我國整體骨質(zhì)疏松癥認知測評或干預研究提供依據(jù)。

1 患者或高危人群骨質(zhì)疏松癥認知工具

目前，應用最廣泛的評估工具是骨質(zhì)疏松知識評估工具(the osteoporosis knowledge assessment tool，OKAT)，是由Winzenberg等[9]根據(jù)澳洲骨質(zhì)疏松預防和自我管理課程開發(fā)的。該問卷共有20個條目，包括骨質(zhì)疏松一般知識、危險因素、預防、治療認知等4個維度；其內(nèi)部一致性系數(shù)(Cronbach系數(shù))為0.70，具有良好的信效度；該問卷在澳大利亞25～44歲女性中進行的驗證分析，但需要進一步的研究來證實是否適用于其他白種人。隨后，Sayed-Hassan等[10]在敘利亞100位職業(yè)婦女中對該量表的阿拉伯語版進行了信效度評價研究，表明具有良好信效度；國內(nèi)學者劉寧等[11]對OKAT中文版作了信效度評價分析，在老年住院患者中信效度良好。

Pande等[12]開發(fā)了患者骨質(zhì)疏松知識問卷(a questionnaire to assess patient’s knowledge about osteoporosis, OPQ)，共20個條目，包括骨質(zhì)疏松癥基礎(chǔ)信息、危險因素、未治療的后果、治療認知等4個維度；該工具在英國50歲以上門診患者進行測評，其內(nèi)部可靠性系數(shù)為0.84。該問卷主要適用于評估患者骨質(zhì)疏松癥知識學習需求，也可用于骨質(zhì)疏松癥健康教育干預研究的評估。

Lai等[13]開發(fā)了馬來西亞骨質(zhì)疏松知識工具(the Malaysian osteoporosis knowledge tool，MOKT)，該問卷共40個條目，包括骨質(zhì)疏松癥一般信息、未治療的后果、危險因素、治療的認知等4個維度；該工具在馬來西亞絕經(jīng)后女性人群和藥劑師中進行信效度測評，其內(nèi)部一致性系數(shù)(Cronbach系數(shù))為0.82。該問卷是首次開發(fā)適合亞洲人群的骨質(zhì)疏松癥認知工具，但由于MOKT僅以英語進行評估，而馬來西亞是一個多種族國家，其研究結(jié)果并不適用于不能閱讀和理解英語的人群。

Toh等[14]在MOKT的基礎(chǔ)上開發(fā)了骨質(zhì)疏松預防和認知工具(the osteoporosis prevention and awareness tool，OPAAT)，該問卷共30個條目，包括骨質(zhì)疏松癥一般情況、未經(jīng)治療的結(jié)局、預防認知等3個維度；在>50歲的女性患者中進行了信效度測評，其內(nèi)部一致性系數(shù)(Cronbach系數(shù))波動在0.286～0.748。該問卷是同樣為適合亞洲人群的骨質(zhì)疏松癥認知工具，在MOKT的基礎(chǔ)上進行了簡化；但該工具研發(fā)的局限在同樣只適用于應用英語的人群。Chan等[15]采用OPAAT對馬來西亞40歲以上人群的骨質(zhì)疏松認知行為進行了調(diào)查。

Osteoporosis and You是由Brenneman等[16]開發(fā)設(shè)計用于調(diào)查骨質(zhì)疏松癥相關(guān)態(tài)度、知識和行為的問卷，共20個條目。隨后，Cadarette等[17]對以往的Osteoporosis and You問卷，根據(jù)健康信念理論為框架進行了修訂研究，改為10個條目問卷，包括骨質(zhì)疏松癥危險因素、后果、預防、治療認知等4個維度；該工具在加拿大老年婦女中進行了信效度測評，其內(nèi)部一致性系數(shù)(Cronbach系數(shù))為0.73。隨后，Nguyen等[18]采用該問卷在美國3個醫(yī)療中心(愛荷華大學、阿拉巴馬大學伯明翰分校和凱撒醫(yī)療機構(gòu))的骨密度測試中心隨機抽取門診患者，進行了大樣本調(diào)查發(fā)現(xiàn)美國群眾的骨質(zhì)疏松認知水平低下。

國內(nèi)相關(guān)研究多采用陳玉平等[19]翻譯修訂的中文版骨質(zhì)疏松知識工具(the osteoporosis knowledge tool，OKT)，共26個條目，包括骨質(zhì)疏松癥危險因素、運動知識、鈣的攝入等3個維度，該中文版問卷報告了其內(nèi)部一致性系數(shù)(Cronbach系數(shù))(0.83～0.87)等信度指標，但量表相關(guān)的效度等心理測量學指標缺乏。

宋佳明等[20]研究團隊根據(jù)華南地區(qū)氣候和人文環(huán)境特點，編制了華南地區(qū)骨質(zhì)疏松知識評價問卷(OKAQ)，是目前數(shù)據(jù)庫中能檢索到的國內(nèi)系統(tǒng)編制的骨質(zhì)疏松癥認知評價工具，共28個條目，包括骨質(zhì)疏松危險因素、臨床表現(xiàn)、日常飲食、運動、補鈣劑認識、診斷治療、預防跌倒認知等7個維度。該工具在華南地區(qū)社區(qū)居民和門診患者中進行了信效度檢測；其內(nèi)部一致性系數(shù)(Cronbach系數(shù))為 0.84，復測信度為0.69，與骨質(zhì)疏松知識測驗的效標關(guān)聯(lián)效度為0.41，具有良好的信效度，但該問卷更符合我國嶺南地區(qū)文化特點，在國內(nèi)的普適性還有待進一步研究證實。與陳玉平引進的中文版工具(OKT)相比，OKT主要涉及測量骨質(zhì)疏松癥相關(guān)運動、飲食方面認知，而OKAQ還包括補鈣的認識、預防、治療及預后的相關(guān)知識。國內(nèi)其他研究多為自編問卷，沒有報導信效度考評指標，其研究結(jié)果的準確性有待進一步探討[21-23]。

2019年，Hallit等[24]開發(fā)了黎巴嫩骨質(zhì)疏松癥知識量表(the Lebanese osteoporosis knowledge scale，LOKS-19)，共24條目，包括骨質(zhì)疏松一般信息、危險因素、預防措施認知等3個維度；該量表在黎巴嫩社區(qū)的中老年女性中進行了測評，其內(nèi)部一致性系數(shù)(Cronbach系數(shù))為0.725。該工具的局限在于未見報導重測信度、結(jié)構(gòu)較度，且需要在其他阿拉伯母語國家進行檢驗。

以上多數(shù)工具針對能閱讀英語的老年女性人群設(shè)計，即使MOKT、OPAAT是基于亞洲人群開發(fā)的評估工具，但仍只有英語版本。

2 醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)學生骨質(zhì)疏松癥認知工具

有研究顯示，患者獲得相關(guān)知識的首要途徑為醫(yī)務(wù)人員、其次是電視、廣播[25-26]。因此，醫(yī)務(wù)人員的骨質(zhì)疏松癥認知水平直接影響患者能否接受到有效、準確的診治、照護和管理。

Ailinger等[27]設(shè)計開發(fā)了骨質(zhì)疏松問卷(the facts on osteoporosis，F(xiàn)OOQ)，該工具一共28個條目，根據(jù)Orem的自我照顧理論進行分類將該問卷分為3個維度：骨質(zhì)疏松癥一般知識、骨質(zhì)疏松癥預防行為、識別骨質(zhì)疏松癥主要危險因素；在護理研究生、本科生、社會學學生及社區(qū)營養(yǎng)師進行了信效度測評，其內(nèi)部一致性系數(shù)(Cronbach系數(shù))為0.84；但該工具未對男性及其他不同經(jīng)濟層次的人群的測評，適用范圍還有待考究。后期有多位研究者采用該問卷對醫(yī)務(wù)人員骨質(zhì)疏松癥認知情況進行調(diào)查研究，具有較好的信效度[28-29]。

Berarducci等[30]開發(fā)了骨質(zhì)疏松癥知識問卷(osteoporosis knowledge questionnaire OKQ)，這是專門針對不同學歷層次臨床護士的骨質(zhì)疏松知識評估工具，共22個條目，包括骨質(zhì)疏松癥的患病率、風險因素識別、疾病的體征、預防措施、診斷措施、治療認知等6個維度，該工具重測信度為0.35。其局限性在于：該研究是來自一個地區(qū)的便利樣本，結(jié)果不能推及所有護士。隨后，Berarducci[31]、Giangregorio等[32]對該量表進行了信效度測評，研究顯示具有良好的信效度。Fourie 等[33]利用OKQ問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新西蘭骨科護士對骨質(zhì)疏松癥的知識缺乏，是健康教育的重要阻礙因素之一。

3 小結(jié)

隨著全球老齡化的到來，骨質(zhì)疏松癥患病率也在不斷攀升。提高群眾對骨質(zhì)疏松癥的認知是實現(xiàn)早期診斷及治療的前提，近年來，關(guān)于骨質(zhì)疏松癥認知評估研究逐漸增多，但仍存在以下幾點需要解決的問題。

第一，目前部分國內(nèi)相關(guān)研究多采用翻譯引進的OKT量表，引進的國外工具中多含有“高爾夫”“奶酪”等詞匯，這些事物在我國群眾日常生活中相對陌生，其適用性有待進一步測評；其次，國內(nèi)研究常見自制提問式評價，主題內(nèi)容包括疾病常見癥狀、營養(yǎng)膳食、有效補鈣、運動方式、合理用藥等方面，相對較為的單一，且缺乏嚴謹測量學考評，其結(jié)果準確性、工具可靠性還有待研究。因此，我國亟需構(gòu)建符合我國醫(yī)療實情、具有較好測量學特征的骨質(zhì)疏松認知評估工具。

第二，現(xiàn)已有的系統(tǒng)開發(fā)的骨質(zhì)疏松癥認知評估工具，主要針對患者(高危人群)、醫(yī)務(wù)人員(醫(yī)學生)，其維度內(nèi)容涵蓋有一般知識、治療、預防、風險因素的認知等，并擁有嚴謹?shù)臏y量學結(jié)果，但由于文化地域限制、缺乏大樣本多中心研究，目前暫未出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥認知測量的金標準工具。未來可以進一步提高工具維度內(nèi)容的指向性，如：骨質(zhì)疏松癥患者的認知評估內(nèi)容更偏重治療過程的知識，高危人群的認知評估內(nèi)容更偏重疾病預防相關(guān)知識；醫(yī)務(wù)人員的認知評估內(nèi)容，可以增加原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥與繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥具體辨別的相關(guān)知識等。另外，目前的認知評估工具雖測量方式簡單易普及，未來還可以考慮結(jié)合更多客觀評價指標輔助評估，如結(jié)合日常行為活動、門診常規(guī)進行骨密度篩查、自主就醫(yī)的頻率等。

第三，還需采用已有骨質(zhì)疏松認知評估的研究結(jié)果，進一步開展針對性的骨質(zhì)疏松癥健康教育干預、醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識繼續(xù)教育培訓等相關(guān)研究。