張晨陽 邊平達,2* 李秀央

1.青島大學醫(yī)學部，山東 青島 266021 2.浙江省人民醫(yī)院/青島大學附屬人民醫(yī)院老年醫(yī)學科，浙江 杭州 310024 3.浙江大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系，浙江 杭州 310058

骨質疏松癥(osteoporosis，OP)是一種以骨強度下降和骨折風險增加為特點的全身骨病，好發(fā)于絕經后女性，其嚴重后果是容易發(fā)生脆性骨折，從而影響其生活質量。腰椎是絕經后女性最常見的骨折部位，多為壓縮性骨折，而腰椎骨密度(lumbar spine bone mineral density，LSBMD)不僅是絕經后女性OP診斷的主要指標，更是絕經后女性新發(fā)骨折的有效預測因素[1]。但是影響絕經后女性LSBMD的相關因素有哪些，目前仍缺乏類似調查研究。絕經后女性多伴隨雌激素的降低和血色素的下降，因此，本研究調查了212例絕經后女性的伴隨疾病，并檢測LSBMD、骨代謝標志物(bone metabolism markers，BMMs)、生化指標、性激素和貧血等指標，再進行相關分析，以求尋得絕經后女性LSBMD的相關因素，從而更好地防治絕經后OP[2]。

1 材料與方法

1.1 研究對象

隨機選擇2017年1月至2018年12月來我院住院體檢的212例絕經后女性，年齡60～93歲。納入標準：能接受伴隨疾病的調查、LSBMD、BMMs、血生化等指標檢測的60歲以上絕經后女性。排除標準：①患有甲狀旁腺功能亢進、皮質醇增多癥、糖皮質激素性骨質疏松和癌癥等疾病的患者；②正在應用抗OP藥物治療的患者。本研究已征求浙江省人民醫(yī)院倫理委員會同意，研究對象均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

詢問每位絕經后女性的姓名、年齡及伴隨疾病[包括慢性胃炎、高血壓、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)等，上述疾病診斷標準均遵從相應的臨床指南]，并根據(jù)患者身高(m)、體重(kg)算得其身體質量指數(shù)(body mass index，BMI)(kg/m2)。每位絕經后女性都檢測LSBMD、BMMs、生化指標、性激素和貧血等指標。

1.2.1LSBMD檢測：采用美國Lunar公司Prodigy型雙能X線骨密度儀，該儀器的精密度為0.08%。選擇標準掃描模式，測量并記錄LSBMD(g/cm2)。

1.2.2BMMs檢測：所有研究對象均在結束一整夜禁食后次日清晨6:30～8:00取靜脈血，2 h內離心后取血清，選擇日本羅氏公司Cobas e 601免疫發(fā)光分析儀(選擇電化學發(fā)光法)，檢測I型膠原羧基末端肽交聯(lián) (carboxy-terminal cross-linking telopeptide of type 1 collagen，CTX)、I型前膠原氨基端前肽(procollagen type 1 amino-terminal propeptide，P1NP)、骨鈣素、甲狀旁腺素和25-羥基維生素D的數(shù)值。

1.2.3血生化指標、性激素和貧血等指標的測定：清晨空腹抽肘靜脈血適量。選擇日本日立公司7080全自動生化分析儀，分別檢測白蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、血糖、總膽固醇、三酰甘油、血鈣、血磷、肌酐、尿酸等項目的數(shù)值；選擇雅培i2000SR免疫發(fā)光分析儀(美國)，檢測雌二醇、睪酮、葉酸、鐵蛋白和維生素B12。

1.3 統(tǒng)計學分析

選取SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，指標符合正態(tài)性分布，選擇兩獨立樣本t檢驗進行單因素分析，然后采用多元回歸分析方法確定絕經后老年女性LSBMD的獨立相關因素。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 絕經后女性LSBMD的單因素分析

經統(tǒng)計，高血壓患者LSBMD明顯高于非高血壓患者，COPD患者LSBMD明顯低于非COPD患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而2型糖尿病患者和非2型糖尿病患者、慢性胃炎患者和非慢性胃炎患者之間在LSBMD上的差異，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 伴隨疾病與LSBMD的關系

分別以年齡、絕經年齡、BMI、CTX、P1NP、骨鈣素、25-羥基維生素D、甲狀旁腺素、白蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、血糖、總膽固醇、三酰甘油、血鈣、血磷、肌酐、尿酸、雌二醇和睪酮，與LSBMD進行相關分析，發(fā)現(xiàn)LSBMD與BMI、CTX、骨鈣素、尿酸、雌二醇等因素相關(見表2)。

表2 212例絕經后女性LSBMD的單因素分析

2.2 絕經后女性LSBMD的多元回歸分析

以單因素分析中與LSBMD相關的指標(高血壓、COPD、BMI、CTX、骨鈣素、尿酸、雌二醇)為自變量，LSBMD為因變量進行Stepwise回歸分析。結果表明，絕經后女性LSBMD的獨立相關因素有骨鈣素、BMI、COPD和尿酸(見表3)。

表3 212例絕經后女性LSBMD的多元回歸分析

3 討論

該研究結果表明，血清骨鈣素(β=-0.004，P<0.01)是絕經后女性LSBMD的獨立相關因素，提示降低血清骨鈣素水平可能是提高絕經后女性LSBMD的重要手段。血清骨鈣素、CTX和P1NP是目前常用的3種骨轉換標志物，其中CTX和P1NP均有I型膠原的代謝有關，而骨鈣素是成骨細胞合成類骨質時分泌的分子量約為5.8 KD的特異非膠原基質蛋白，是骨基質中含量最豐富的標志物，絕經后OP是高轉化型的，即由于雌激素水平迅速下降，破骨細胞和成骨細胞的活性增加，因而骨鈣素水平增加，而老年性OP是低轉化型的，故骨鈣素無明顯升高[3]。臨床研究表明，在絕經后女性中骨鈣素與骨密度呈負相關。而常用的絕經后女性OP的治療藥物，如雙膦酸鹽類和降鈣素類藥物，均能降低血清骨鈣素水平，降低骨轉化速度[4]。

該研究結果表明，BMI(β=0.021，P<0.01)是絕經后女性LSBMD的獨立相關因素，表明保持適當?shù)捏w重可能是提高絕經后女性LSBMD的有效手段。既往研究表明，低BMI是絕經后OP的重要危險因素，而較高的BMI可以提高骨密度。骨骼負重作用于成骨細胞和破骨細胞表面的機械應力感受器，從而促進骨形成，增加骨皮質厚度，提高骨密度和骨強度，延緩OP發(fā)生發(fā)展[5]。而長期臥床患者由于無重力作用于骨骼肌肉系統(tǒng)，而容易導致骨丟失。因此，絕經后女性既要注意保證營養(yǎng)攝入，又要參加適度的運動，從而保持合適的體重和骨密度。

該研究結果表明，COPD(β=-0.153，P<0.01)也是絕經后女性LSBMD的獨立相關因素。COPD是一種不完全可逆性的通氣功能障礙性疾病，常見于老年人，主要累及肺臟，但也常伴有骨質疏松和低體重等肺外效應。其機制可能包括：①COPD患者多長期缺氧，運動能力降低，骨骼受到的刺激減少，骨形成能力降低；②COPD常伴隨全身炎癥，促炎轉錄因子核因子κB (NF-κB)的激活增加，促炎細胞因子增多，影響破骨細胞增殖分化，進而影響骨代謝[6]；③COPD患者由于室外活動減少，血清維生素D水平明顯低于正常對照組，進而影響腸道對鈣的吸收，影響骨形成；④COPD患者長期應用糖皮質激素治療，糖皮質激素可以促進成骨細胞凋亡，減弱成骨細胞分化，增加破骨細胞生成。也可以調節(jié)骨代謝相關細胞因子和激素水平，如甲狀旁腺激素、降鈣素，降低性激素，從而影響骨代謝[7]。因此，絕經后女性應積極防治COPD，其措施包括注意保暖、營養(yǎng)支持、運動訓練和長期氧療等。

該研究結果表明，尿酸(β=0.001，P<0.05)也是老年女性LSBMD的獨立相關因素，提示合理的尿酸水平可能是維持老年女性LSBMD的重要手段。近年來一些調查研究表明，高尿酸水平是絕經后女性骨量減少和骨質疏松的保護因子。尿酸是嘌呤代謝的終產物，也是一種內源性抗氧化劑，而OP與氧化應激密切相關, 氧化應激可以抑制成骨細胞活性，抑制骨形成[8]。此外，Beyazit等[9]的研究表明，高尿酸可減少破骨細胞前體細胞中超氧化物的含量，降低破骨細胞活性，進而減少骨吸收，增加骨密度。

綜上所述，絕經后女性LSBMD水平受到多種因素的共同影響，包括血清骨鈣素、COPD、尿酸和身體質量指數(shù)。而對于2型糖尿病(T2DM)，近年來很多研究表明，T2DM患者的骨密度比非T2DM患者增高，但也有不同研究表明T2DM患者骨密度減少或無明顯變化[10]。本研究表明T2DM患者的骨密度比非T2DM患者稍高，但無明顯統(tǒng)計學差異。但2型糖尿病患者骨折風險會增高，這可能與其骨微結構改變和易發(fā)低血糖容易跌倒有關。所以根據(jù)本研究結果顯示，積極防治COPD，降低血清骨鈣素水平，維持合理的尿酸和身體質量指數(shù)，可能是提高絕經后女性LSBMD的重要方法。