董向輝 姜賓 呂媛媛 常彥海 王軍 孫正明 凌鳴*

1.陜西省人民醫(yī)院骨科，陜西 西安 710068 2.陜西省感染與免疫疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，陜西 西安 710068 3.陜西省人民醫(yī)院功能檢查科，陜西 西安 710068 4.陜西省大荔縣婦幼保健院，陜西 渭南 715100

氟骨癥是人體從飲水或食物中攝入過量的氟所引起以骨骼系統(tǒng)病變?yōu)橹鞯穆灾卸拘约膊1]。對(duì)于飲水型地方性氟中毒病區(qū)，改水降氟是防治氟中毒的核心措施[2]，自1965年開始我國各省份在國家的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，積極開展了改水降氟工作[3]，陜西省大荔縣地處渭河、洛河匯流的下游地帶，是飲水型氟中毒比較嚴(yán)重的地區(qū)之一[4]，1980-2000年全縣陸續(xù)改水至今已有20～40年[5]，為了了解改水后低氟飲水對(duì)當(dāng)?shù)鼐用窆敲芏鹊挠绊懀疚耐ㄟ^采用雙能X線吸收法測(cè)定氟骨癥患者和當(dāng)?shù)亟】稻用竦墓敲芏?bone mineral density，BMD)，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇50～60歲氟骨癥患者共43例(男20例、女23例)，平均年齡(55.78±3.99)歲，來自于兩宜鎮(zhèn)、范家鎮(zhèn)、雙泉鎮(zhèn)、城關(guān)鎮(zhèn)，均為當(dāng)?shù)爻錾殬I(yè)為農(nóng)民。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡50～60歲，地氟病區(qū)久居史，氟斑牙，符合最新《地方性氟骨癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WSl92-2008)，臨床分度[6-7]Ⅰ-Ⅱ度，并拍尺橈骨X線以佐證[8]，無職業(yè)性氟接觸史。排除標(biāo)準(zhǔn)：病例資料不全者、認(rèn)知功能障礙者、既往有腰部及髖部骨折或手術(shù)史者；或合并其他嚴(yán)重疾病者。并隨機(jī)選擇在當(dāng)?shù)厣畹慕】稻用?0例作為對(duì)照組(男25例、女25例)，平均年齡(54.74±2.98)歲，改水之后遷入本地并長(zhǎng)期居住，改水前后無長(zhǎng)期飲用高氟水源，職業(yè)為農(nóng)民。對(duì)所有患者的一般資料進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括性別、年齡、地址、職業(yè)、居住時(shí)間等情況。收集大荔縣改水前后飲水中氟化物含量等資料。

1.2 方法

在我院采用雙能X線骨密度儀(德國Medlx90)測(cè)量患者腰椎1～4椎體、左股骨頸、大轉(zhuǎn)子、轉(zhuǎn)子間、髖部整體的BMD；測(cè)量所有患者的身高、體重，并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

氟骨癥組患者在性別構(gòu)成、年齡、身高、體重、BMI方面與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在當(dāng)?shù)鼐幼r(shí)間方面氟骨癥組明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.2 水源氟化物含量及飲用時(shí)間比較

該縣主要以農(nóng)業(yè)為主，境內(nèi)無工業(yè)氟污染源，由表2可見，改水之前居民飲用水均為地下水，氟含量在1.9～7 mg/L[4]，改換水源之后飲用水過渡為清潔干凈、符合生活飲用水標(biāo)準(zhǔn)的礦泉水和自來水廠生產(chǎn)的低氟水源，氟含量<1.29 mg/L；飲用高氟水源時(shí)間氟骨癥組明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 兩組改水前后飲水中氟化物的含量

2.3 骨密度和骨質(zhì)疏松檢出率的比較

在50～60歲年齡段，氟骨癥組患者在腰椎、髖部整體、股骨頸、大轉(zhuǎn)子及轉(zhuǎn)子內(nèi)區(qū)的骨密度與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。在50～60歲年齡段，氟骨癥組患者骨質(zhì)疏松檢出率(18.6%)與對(duì)照組(20%)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.029，P>0.05)。

表3 氟骨癥組和對(duì)照組骨密度比較(g/cm2)Table 3 Comparison of bone mineral density between fluorosis group and control group(g/cm2)

2.4 氟骨癥危險(xiǎn)因素分析

多變量Logistic回歸分析結(jié)果顯示，地氟病區(qū)居住時(shí)間是氟骨癥患病的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素(P<0.001)，見表4。

表4 氟骨癥影響因素的多變量Logistic回歸分析

3 討論

氟骨癥是由于過量氟攝入導(dǎo)致的以骨骼系統(tǒng)損害為主的慢性全身性疾病[9]，過量氟同時(shí)刺激成骨和破骨活性[10]，破壞人體骨形成和吸收之間的動(dòng)態(tài)平衡，使骨代謝呈現(xiàn)病理狀態(tài)，骨密度的變化錯(cuò)綜復(fù)雜，表現(xiàn)為骨硬化、骨質(zhì)疏松、骨軟化、硬化與疏松交叉存在等[11]，而氟骨癥早期骨質(zhì)疏松可能是其唯一表現(xiàn)[12]，目前氟導(dǎo)致這種骨骼不均衡變化的機(jī)理尚不清楚。

陜西省是地方性氟中毒比較嚴(yán)重的地區(qū)之一[13]，而陜西省大荔縣位于關(guān)中平原東部，地處黃河、渭河、洛河三河交匯區(qū)，地勢(shì)低平，洼地面積大，潛水礦化度高氟含量普遍偏高，屬于飲水型氟中毒高發(fā)縣[4，14]，過量氟攝入嚴(yán)重影響了群眾的身心健康，Ⅰ-Ⅱ度患者尚可勞作，Ⅲ度則喪失了勞動(dòng)能力，因病致貧，因病致殘。有學(xué)者報(bào)道[15]氟骨癥患病率與飲水中含氟量呈明顯的正相關(guān)關(guān)系，飲水中含氟量越高，氟骨癥患者病情越重。依據(jù)1980年地氟病普查及2006年病情調(diào)查資料，大荔縣氟骨癥患者約2.04萬人[5]，改水之前飲水中氟含量在1.9～7 mg/L[4]，通過數(shù)十年的改水降氟工作，飲用水氟含量降至<1.29 mg/L，并飲用清潔干凈的低氟水源至今，經(jīng)2018年大荔疾控普查，現(xiàn)有氟骨病患者3 600余人，較前顯著減少，且沒有新發(fā)患者，說明了國家在地氟病防治工作上取得的巨大成就，也進(jìn)一步說明了氟骨癥患病率與飲水中氟含量存在一定的正相關(guān)性。氟攝入水平和氟骨癥病情之間有很好的劑量關(guān)系[16-18]，改水后早期和輕癥氟骨癥患者隨著停止飲用高氟水源和體內(nèi)氟的逐步下降，病情減輕。

骨密度測(cè)量在早期氟骨癥的診斷中具有快速、簡(jiǎn)便、精度高、照射劑量小、受周圍環(huán)境和技術(shù)條件影響小等特點(diǎn)，可以對(duì)骨密度做出定量診斷[19]。氟骨癥早期最先出現(xiàn)骨密度的改變，隨著病情進(jìn)展進(jìn)而出現(xiàn)骨周和骨關(guān)節(jié)的改變[20]。

有文獻(xiàn)報(bào)道，停止高氟攝入后，氟骨癥緩慢可逆[21]。在停止高氟攝入9年后，X線照片顯示硬化和骨小梁增粗減少，尤其體現(xiàn)在腰椎椎體[22]。改水前后時(shí)間跨度較大，無法使用同一種儀器對(duì)同一人群進(jìn)行改水前后骨密度的測(cè)量分析?；仡櫸墨I(xiàn)氟骨癥早期X線改變是四肢骨骼骨小梁減少、骨皮質(zhì)變薄，骨密度減低[23]。有文獻(xiàn)報(bào)道[9，12]氟骨癥早期骨質(zhì)疏松可能是其唯一表現(xiàn)。陳立元等[24]報(bào)道氟骨癥的X線表現(xiàn)在營養(yǎng)好的區(qū)域以骨周硬化、骨硬化為主，無軟化型，營養(yǎng)差的區(qū)域以疏松型和軟化型為主，增加蛋白質(zhì)和鈣的攝入是預(yù)防氟骨癥骨質(zhì)疏松的有效措施。大荔縣作為飲水型氟中毒高發(fā)縣，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，當(dāng)?shù)鼐用耧嬍骋杂衩住⑿←湠橹鱗4]，肉蛋類富含蛋白質(zhì)食物攝入較少，營養(yǎng)水平差，早期氟骨癥患者骨密度以疏松為主。經(jīng)Logistic回歸分析，地氟病區(qū)居住時(shí)間是氟骨癥患病的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素，氟骨癥組均系在當(dāng)?shù)爻錾霓r(nóng)民，常年居住并飲用高氟水源，居住時(shí)間和飲用高氟水源時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.01)，說明在當(dāng)?shù)鼐幼r(shí)間和飲用高氟水源時(shí)間越久，罹患氟骨癥的危險(xiǎn)越高。改水之后數(shù)十年來一直飲用低氟水源，研究發(fā)現(xiàn)輕、中度氟骨癥組患者腰椎和髖關(guān)節(jié)的骨密度與正常對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且氟骨癥組患者骨質(zhì)疏松檢出率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)[15-16，21]，飲用低氟水源后氟骨癥患者的病情較前減輕，且基本沒有新發(fā)的氟骨癥患者，這與大荔疾控最新的普查結(jié)果相吻合，提示停止高氟攝入、長(zhǎng)年飲用低氟水源對(duì)輕、中度氟骨癥患者的骨密度有積極作用，同時(shí)是預(yù)防和改善氟骨癥病情的。因此，筆者認(rèn)為該縣改水降氟工作數(shù)十年來成效明顯，50～60歲年齡段的輕、中度氟骨癥患者的骨密度和骨質(zhì)疏松檢出率與當(dāng)?shù)卣Ｈ巳合喾?，提示長(zhǎng)年飲用低氟水源對(duì)輕中度氟骨癥患者的骨密度有積極作用。