鄧麗敏，李善霞，韋佳媛，羅敏升，譚青月

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530000)

據(jù)WHO調(diào)查統(tǒng)計(jì)，45～55歲是女性絕經(jīng)綜合征的高峰期,也是女性發(fā)生自然絕經(jīng)的年齡段，現(xiàn)中國約有1.3億女性處于圍絕經(jīng)期，隨著人口老齡化的趨勢(shì)，預(yù)計(jì)10年后將達(dá)2.8億，其中出現(xiàn)與絕經(jīng)相關(guān)癥狀的女性將超過90%[1-2]。絕經(jīng)綜合征指女性在絕經(jīng)前后因體內(nèi)性激素水平波動(dòng)或減少而出現(xiàn)的一系列軀體及精神心理癥狀。其主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、潮熱汗出、心煩失眠、焦慮煩躁、情緒低落或抑郁、便溏[2-3]。在中醫(yī)學(xué)上并沒有絕經(jīng)綜合征專用病名，但相對(duì)應(yīng)的癥狀在“年老血崩”“臟躁”等疾病中都有所記載，現(xiàn)中醫(yī)學(xué)教材上統(tǒng)稱為經(jīng)斷前后諸證。目前西醫(yī)治療主要采用激素替代療法改善絕經(jīng)期的癥狀，由于長期服用激素有潛在的致癌危險(xiǎn)及不良反應(yīng)，不能被患者普遍接受。陳慧儂教授指出營衛(wèi)不和、陰陽失衡、氣機(jī)郁滯是絕經(jīng)綜合征的主要病因病機(jī)?！秲?nèi)經(jīng)》云：“月事不來者胞脈閉也，胞脈者屬心而絡(luò)于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下，故月事不來也?！睂O思邈《千金翼方》卷九和卷十收錄的《傷寒論》,即《唐本傷寒論》(太陽病用柴胡湯法第四)：“發(fā)汗多，亡陽狂語者，不可下，以為可與柴胡桂枝湯和其榮衛(wèi)、以通津液，后自愈方”(明·趙開美《宋版?zhèn)摗窡o此條)。絕經(jīng)綜合征應(yīng)用柴胡桂枝湯治療的作用機(jī)制在于和解少陽，調(diào)和氣血，營衛(wèi)流行，陰陽相生。

1 營衛(wèi)氣血病機(jī)

在中醫(yī)理論上，月經(jīng)、生殖與肝腎的生理功能密切相關(guān)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！彼栽谂拥纳L、發(fā)育、生殖和衰老等生理過程中腎氣起著重要的主導(dǎo)作用。肝藏血，腎藏精，精血同源且二者存在一定的轉(zhuǎn)化關(guān)系。婦女年至五十天癸將絕，腎水乏源難以滋養(yǎng)肝木，因此沒有充足的陰精轉(zhuǎn)化為經(jīng)血導(dǎo)致絕經(jīng)。葉天士言：“女子以肝為先天”，認(rèn)為其發(fā)病機(jī)理是由于肝臟虛衰或疏泄功能異常導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻，陰陽失衡。女子以血為用，即陰血為女子之本，而肝體陰用陽，具有藏血、司疏泄的生理功能, 并與沖脈相連，因而肝與氣血運(yùn)行存在密切關(guān)系，肝氣條達(dá)，藏泄相濟(jì)才能使沖任氣血通暢也。

肝主疏泄，對(duì)氣機(jī)運(yùn)行具有一定調(diào)節(jié)作用，也與情志變化密切相關(guān)。圍絕經(jīng)期女性容易出現(xiàn)情緒低落、焦慮煩躁等問題，導(dǎo)致肝失條達(dá)而疏泄不利，進(jìn)一步使氣血運(yùn)行受阻而出現(xiàn)月經(jīng)紊亂的現(xiàn)象，因此圍絕經(jīng)期女性更容易出現(xiàn)肝郁的相關(guān)癥狀。足厥陰肝經(jīng)起于大趾, 繞陰器，至少腹上行屬肝，絡(luò)膽，散布于脅肋乳頭，上至目，因而在肝郁氣滯的情況下通常會(huì)出現(xiàn)為兩脅、乳房、少腹脹痛等不適。此年齡段的女性一般都經(jīng)歷了月經(jīng)、妊娠、分娩、哺乳等屢次耗血?jiǎng)友纳磉^程，因此大多數(shù)圍絕經(jīng)期女性常見陰血虧虛，陽相對(duì)偏亢的病理特點(diǎn)。且“女子七七腎水虧虛”，水木相生乏源，木氣失榮，易致“陰虛陽亢”“氣郁火旺”等肝病特點(diǎn)，其常見月經(jīng)紊亂、煩躁易怒、焦慮抑郁等現(xiàn)象。木郁克土，故肝失疏泄,乘犯脾土，脾失健運(yùn)而出現(xiàn)便溏。由于肝臟特定的生理病理和經(jīng)絡(luò)循行位置,經(jīng)斷前后的女性更易出現(xiàn)一系列肝病的癥狀。因此女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期，腎中精氣不足，天癸彌絕，精血匱乏，沖任空虛，導(dǎo)致陰陽失衡，營衛(wèi)氣血不和，臟腑功能紊亂。所以絕經(jīng)發(fā)生的基本病位在腎，且與肝、脾和心有著密切的聯(lián)系。

2 方證相應(yīng)

方證相應(yīng)指的是病機(jī)相符和藥證相對(duì)?！秲?nèi)經(jīng)》云:“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”,《傷寒論》317條載:“病皆與方相應(yīng)者，乃服之”。 柯韻伯言:“仲景之方，因證而設(shè)，此證而對(duì)應(yīng)此方”。由此可知在疾病診治過程中，可基于“有是證，用是方”而進(jìn)行。進(jìn)行六經(jīng)辨證時(shí)，主要基于與此相關(guān)的病證、脈象而進(jìn)行，《傷寒論》各篇首均載有“辨××病脈證并治”，因此柴胡桂枝湯廣泛運(yùn)用于臨床，根本在于方證相應(yīng)。

柴胡桂枝湯以“和”為法，其以桂枝湯調(diào)氣血、和營衛(wèi)為主，并以小柴胡湯扶正氣、調(diào)氣機(jī)，因此兩方合用的柴胡桂枝湯，達(dá)到營衛(wèi)流行、陰陽相生、中氣自立?！秱摗分械墓鹬粌H僅用于治療太陽表虛證,同樣適用于各種雜病的治療, 比如第53條論述到:“病常自汗出者, 此為榮氣和, 榮氣和者, 外不諧, 以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾, 以榮行脈中, 衛(wèi)行脈外。復(fù)發(fā)其汗, 榮衛(wèi)和則愈, 宜桂枝湯?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》篇提到:“人受氣于谷, 谷入于胃, 以傳與肺, 五臟六腑, 皆以受氣, 其清者為營, 濁者為衛(wèi), 營在脈中, 衛(wèi)在脈外, 營周不休, 五十而復(fù)大會(huì)?！笨芍鹬谘a(bǔ)益脾胃化生氣血，以此實(shí)現(xiàn)調(diào)和營衛(wèi)的作用。第96條“血弱氣盡, 腠理開, 邪氣因入……小柴胡湯主之”, 第230條“陽明病, 脅下硬滿, 不大便而嘔, 舌上白胎者, 可與小柴胡湯。上焦得通, 津液得下, 胃氣因和, 身濈然汗出而解”, 體現(xiàn)了小柴胡湯具有扶正祛邪, 通利三焦水道, 調(diào)節(jié)氣機(jī)升降的功效。

柴胡桂枝湯是由桂枝湯和小柴胡湯構(gòu)成，其中桂枝湯是群方之首，前人對(duì)此論述到：“外證得之，解肌和營衛(wèi)；內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽?！倍〔窈鷾闶呛蟿┲?，和表里利樞機(jī)，疏肝膽暢三焦，升清降濁，和胃降逆。二方相合時(shí)，桂枝湯用來調(diào)和營衛(wèi)、解肌透邪以解發(fā)熱汗出及肢節(jié)煩疼等癥；小柴胡湯用來和解少陽以除微嘔及胸脘脹悶等癥。所以柴胡桂枝湯既可調(diào)營衛(wèi)和氣血，又能運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)以達(dá)到營衛(wèi)流行、陰陽相生、中氣自立之功。陳謙峰等[4]認(rèn)為柴胡桂枝湯在外感及內(nèi)傷雜疾中均可運(yùn)用，而治療雜病的病機(jī)是營衛(wèi)失調(diào)、樞機(jī)不利。絕經(jīng)綜合征女子年至五十太沖脈虛衰，腎中精氣虧虛，腎虛則陰陽失衡，以致在表營衛(wèi)不和，營不助衛(wèi)，衛(wèi)不固外，則汗出；在里臟腑功能紊亂，氣血津液郁滯，痰、熱壅塞少陽樞機(jī)，致肝膽失司，肝失疏泄以致情志上出現(xiàn)煩躁易怒、焦慮抑郁；氣機(jī)不暢導(dǎo)致沖任氣血運(yùn)行受阻，故月經(jīng)出現(xiàn)紊亂；膽腑郁熱擾亂心神出現(xiàn)煩躁失眠。在辨證中聯(lián)系主癥，方證吻合度高，基于方證相應(yīng)的觀點(diǎn)，準(zhǔn)確把握陰陽失衡、營衛(wèi)失和、氣機(jī)郁滯的病機(jī)，皆可運(yùn)用柴胡桂枝湯治療，使其在絕經(jīng)綜合征的臨床診治方面有理有據(jù)。張春等[5]認(rèn)為，絕經(jīng)綜合征的治療從根本論治應(yīng)要考慮到挽回乏力的因素，應(yīng)從標(biāo)治以調(diào)和氣血陰陽為主，同時(shí)適當(dāng)調(diào)節(jié)情志，并非單純以滋陰為法。柴胡桂枝湯在本病的治療中恰巧體現(xiàn)了這種收效頗佳的觀點(diǎn)與思想。

3 臨證用藥

柴胡桂枝湯由柴胡、黃芩、桂枝、芍藥、半夏、生姜、人參、大棗、甘草9味藥組成，進(jìn)一步分析可知其中柴胡入少陽經(jīng)，調(diào)達(dá)肝膽郁滯之氣，清往來之寒熱，使少陽樞機(jī)通利; 黃芩苦寒，可清少陽之熱，柴胡、黃芩合用則透少陽之邪外出；半夏、生姜合用取小半夏湯之意，具有理氣和胃止嘔之功；其中參、棗、草三者合用起到益氣和中的功效，使脾氣健旺不受肝伐；大棗、生姜?jiǎng)t可入營助衛(wèi)，可輔助桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)，讓邪有出路，使太陽證以汗而解。桂枝湯乃群方之首，方中桂枝辛甘溫，具有溫通經(jīng)脈，助陽化氣，發(fā)汗解肌之功，此外還可輔助君主之官，發(fā)心液而為汗；與酸苦微寒之芍藥相配伍，并治衛(wèi)表營弱，起到益陰斂營，發(fā)汗止汗，調(diào)和營衛(wèi)之功。桂枝湯既能解肌和營衛(wèi)以解表證，又能化氣調(diào)陰陽以治里證，因此表里二證均可靈活運(yùn)用。而小柴胡湯為和解少陽之代表方，其方藥寒溫并用、攻補(bǔ)兼施從而有效的調(diào)節(jié)三焦氣機(jī)，又能宣通內(nèi)外、和解表里，故為和解之第一方。

在絕經(jīng)綜合征的治療中運(yùn)用小柴胡湯條達(dá)肝氣促進(jìn)少陽樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，并以桂枝湯和營衛(wèi)、調(diào)陰陽，兩方有機(jī)整合起到調(diào)營衛(wèi)和氣血的之功。在臨床的實(shí)際治療過程中，需綜合考慮復(fù)雜多變的病證并適當(dāng)加減治療。針對(duì)便溏較甚者，可加茯苓、炒白術(shù)、炒扁豆等調(diào)中化濕藥以健脾燥濕藥；針對(duì)潮熱汗出明顯者，可加地骨皮、浮小麥等滋陰清熱藥以除熱止汗；針對(duì)心煩失眠者，可加合歡皮、郁金、蓮子、茯神以除煩安神。在絕經(jīng)綜合征的辨證論治中要抓住其營衛(wèi)不和、氣機(jī)郁滯的病機(jī)，并根據(jù)復(fù)雜多變臨床癥狀，仔細(xì)辨證施治，合理配伍，知常達(dá)變，進(jìn)一步提高臨床療效。樊紀(jì)民[6]運(yùn)用柴胡桂枝湯加味治療更年期綜合征56例，其對(duì)照組用維生素E、B130例。結(jié)果治療組有效率為94.6%，對(duì)照組為73.3%，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。金自強(qiáng)[7]通過變通柴胡桂枝湯治療婦女更年期綜合征84例。結(jié)果治愈40例，總有效率為88.1%。此外，柴胡桂枝湯在圍絕經(jīng)期綜合征血管舒縮功能失調(diào)的治療中可有效緩解其潮熱汗出的癥狀，可能與其通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)從而調(diào)節(jié)激素水平有關(guān)[8]。

4 典型案例

女性患者，52歲，干部，2017年12月3日初診。主癥：心煩，失眠，胸悶太息，手足心出汗，停經(jīng)反復(fù)滴瀝不盡2年；停1～2個(gè)月不等，復(fù)來月經(jīng)，每次經(jīng)量不多，且色暗紅，時(shí)有瘀塊，行經(jīng)第4天后量少至點(diǎn)滴狀，9～10日后方才干凈。LMP:2017-10-28，行經(jīng)10日，經(jīng)前下腹脹明顯、胸脅脹悶、煩躁、入睡困難、手足心汗出，小便色稍黃，大便溏爛。舌偏紅，苔少，脈弦細(xì)。血清性激素六項(xiàng)提示：FSH:41.75 IU/L，LH:11.37 IU/L;E2:18 pg/mL；余未見異常。子宮附件彩超未見明顯異常。病例特點(diǎn)：年齡52歲；部位在少腹(附件)；月經(jīng)不規(guī)則出血；有明顯精神心理癥狀；性激素六項(xiàng)提示卵巢功能下降。中醫(yī)診斷：經(jīng)斷前后諸證(營衛(wèi)氣血不和，氣機(jī)郁滯)；西醫(yī)診斷：絕經(jīng)綜合征；治法：調(diào)營衛(wèi)和氣血；方用柴胡桂枝湯治療。組方：柴胡10 g，黃芩10 g，桂枝10 g，白芍10 g，姜半夏10 g，生姜10 g，人參6 g，大棗15 g，炙甘草6 g。7劑，日1劑,水煎服。

2017年12月19日二診，月經(jīng)于12月11日來潮，量偏少，色暗紅，7日干凈。腹脹、胸悶、精神煩躁較前改善，睡眠時(shí)有難入睡，仍時(shí)有手足心出汗。舌稍紅，苔少，脈細(xì)。守原方增量人參，處方：柴胡10 g，黃芩10 g，人參10 g，桂枝10 g，白芍10 g，姜半夏10 g，生姜8 g，大棗15 g，炙甘草6 g。7劑，日1劑，水煎服。

電話隨訪每個(gè)月1次,共6個(gè)月，患者訴期間其自行守二診方藥服用2個(gè)月經(jīng)周期。月經(jīng)未出現(xiàn)不規(guī)則出血現(xiàn)象，無明顯手足心出汗，夜間多能安靜入睡，情緒平穩(wěn)，積極參加日常的社會(huì)活動(dòng)。

按語：患者沖任二脈虧虛，天癸彌絕。腎中精血虧虛，水木相生乏源，木氣失榮，又氣機(jī)郁滯，郁而化火，以致陰陽失衡、營衛(wèi)氣血不和、臟腑功能紊亂而出現(xiàn)絕經(jīng)綜合征。經(jīng)前下腹脹、胸脅脹悶喜太息均為肝郁氣滯之征；氣郁化火擾亂心神，則會(huì)導(dǎo)致煩躁、入睡困難；營衛(wèi)不和則手足心出汗；肝的疏泄及藏血功能異常，導(dǎo)致血海蓄溢失常而出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)則出血；肝郁乘犯脾土致大便溏爛。小便稍黃，舌偏紅，苔少，脈弦細(xì)為虛熱之征。治以柴胡桂枝湯調(diào)營衛(wèi)、和氣血，使臟腑功能疏泄有序，氣血運(yùn)行如常，血行歸位有道，胞脈乃閉也。二診精神癥狀及睡眠有所改善，行經(jīng)時(shí)間較前縮短，繼續(xù)予原方增量人參，在和氣血、調(diào)營衛(wèi)基礎(chǔ)上取益氣攝血之意。

5 小結(jié)

從《傷寒論》首載柴胡桂枝湯，到現(xiàn)代臨床實(shí)踐對(duì)古方的創(chuàng)新性運(yùn)用，歷代醫(yī)家在遵循柴胡桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)、和解少陽、調(diào)和氣血、暢達(dá)三焦的方義基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病錯(cuò)綜復(fù)雜的情況，隨證化裁，創(chuàng)新運(yùn)用，大大擴(kuò)展了其臨床適用范圍。絕經(jīng)綜合征應(yīng)用柴胡桂枝湯治療的作用機(jī)制在于和解少陽，調(diào)和氣血，營衛(wèi)流行，陰陽相生。