周聰，譚艷，肖凡，劉秀，陳昱彤，喻嶸

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208)

血痹病名現(xiàn)存最早可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《靈樞·九針論第七十八》篇中記載有“邪入于陽則為狂，邪入于陰，則為血痹”。《靈樞·痹論》篇載:“陽入于陰，則為血痹”，《素問·逆調(diào)論》篇言“營氣虛則不仁”，血痹多是風(fēng)寒之邪入侵，留于血分，耗傷人體氣血，發(fā)為麻木疼痛。至張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》篇，則詳細(xì)論述了血痹的成因、臨床癥狀及鑒別要點(diǎn)。

黃元御是清代乾隆時(shí)期的著名醫(yī)家，尊經(jīng)派的代表人物，其著作《素靈微蘊(yùn)》《四圣心源》《長沙藥解》《傷寒說意》《玉楸藥解》《傷寒懸解》《金匱懸解》和《四圣懸解》被稱為“黃氏醫(yī)術(shù)八種”，其中《四圣心源》是其“一氣周流”思想的主要體現(xiàn)[1]。他在書中提出中氣為一身之氣的樞軸，中氣運(yùn)轉(zhuǎn)失常是疾病產(chǎn)生的原因，若陽氣不能上達(dá)導(dǎo)致“營瘀木陷”，引起周身不得充養(yǎng)，則會(huì)產(chǎn)生血痹，所以應(yīng)重視培土建中、調(diào)理氣機(jī)，在治療時(shí)，采取“滋營血而清風(fēng)木”“宣營衛(wèi)而行瘀澀”的治法。

1 “一氣周流”的氣運(yùn)行理論

黃元御認(rèn)為氣左升右降的運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生人體的各種生命活動(dòng)。由于“土樞四象”，故在其過程中由脾胃中氣統(tǒng)領(lǐng)心、肝、脾、腎諸氣的升降出入，脾氣左旋則生木，木升而極則為火，胃氣右旋則為金，降則化水為寒。而中氣又產(chǎn)生于祖氣，祖氣抱含陰陽，清升而濁降，于是循環(huán)往復(fù)，左升右降，帶動(dòng)全身的氣機(jī)。

1.1 人身之氣與中運(yùn)之氣

氣是一種無形而又運(yùn)動(dòng)不息的精微物質(zhì)，由精所化生，有升降出入等運(yùn)動(dòng)。人身之氣又叫“祖氣”?！端氖バ脑础ぞ珰獗驹づK腑生成》說:“陰陽肇基，爰有祖氣，祖氣者，人身之太極也”[2]，祖氣來源于先天，是由先天之精化生的先天之氣，是人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力，決定人的天賦秉性。

中運(yùn)之氣又叫“中土之氣”，是指先天祖氣所化生的脾胃之氣，就如《四圣心源·精氣本原·臟腑生成》所說:“祖氣之內(nèi)，含抱陰陽，陰陽之間，是謂中氣”，先天祖氣以清濁升降而分陰陽，陰陽交感和合而化生中氣。中氣既由祖氣化生，就繼承了祖氣的部分功能及作用，亦有升降出入的變化，統(tǒng)領(lǐng)氣機(jī)。脾胃在五行屬土位于中央，土者能蘊(yùn)萬物，為四象之母，所以中土之氣是氣機(jī)升降的樞紐。故《四圣心源·精氣本原·臟腑生成》說:“清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞紐，所謂土也”“中者，土也，土分戊己，中氣左旋，則為己土”“中氣右轉(zhuǎn)，則為戊土，戊土為胃，己土為脾”。土居中央，以灌四滂，通過斡旋氣機(jī)以助運(yùn)氣血，氣血充足又可滋養(yǎng)祖氣，先后天之氣充盛則百病不生即所以“胃主受承，脾主消磨，中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水各腐熟，精氣滋生，所以無病”。升降之間，中氣為之樞紐，中氣既為樞紐又是全身之氣運(yùn)行的動(dòng)力，“四象即陰陽之升降，陰陽即中氣之浮沉”。正是因?yàn)橛袣鈾C(jī)的升降出入才使得全身之氣暢行無阻、周流不息。若中氣運(yùn)行受阻，五臟六腑都會(huì)受損是故“腎水下寒則精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病，神病則精怯而不寧，精病則遺瀉而不密，血病則凝瘀而不流，氣病則痞塞而不宣”。中氣不行，升降反作，則四維無所適從，是以氣血津液皆受病。

1.2 營氣與衛(wèi)氣

黃元御認(rèn)為營衛(wèi)之氣由脾胃化生，《傷寒懸解·營衛(wèi)殊病》[3]“脾為生血之本，胃為化氣之原也”，脾胃為中氣之所在，氣血之所化生也。營衛(wèi)是氣血分布于經(jīng)絡(luò)部分的名稱，其實(shí)質(zhì)是氣血。《四圣心源·天人解·氣血本原》說“營衛(wèi)者，經(jīng)絡(luò)之氣血也”，氣血本化生于脾胃，但其運(yùn)行輸布依賴于肝、肺兩臟中氣的有序升降是肝肺功能的基礎(chǔ)，肝者藏血，肺者藏氣，因此，營衛(wèi)之氣實(shí)則中氣所化生。中氣的升降又以營升衛(wèi)降的形式體現(xiàn)在營衛(wèi)二者之上。營衛(wèi)二氣與脾胃、肝肺和中氣有著十分密切的關(guān)系[4]。

衛(wèi)氣能顧護(hù)體表，有“溫分肉”“肥腠理”之功，營氣能充養(yǎng)周身，有“榮四末”“養(yǎng)臟腑”之能。若中氣受損，脾胃失調(diào)，化生營衛(wèi)不足，或氣機(jī)受阻，營衛(wèi)運(yùn)行受限，則發(fā)而為病。營衛(wèi)為經(jīng)絡(luò)之氣血，營衛(wèi)不足則血弱氣阻，導(dǎo)致營血凝澀，衛(wèi)氣郁遏，四肢肌肉不得溫煦而漸生麻痹，久而枯槁無知，及至不仁。營衛(wèi)二氣也有自己的運(yùn)行方式，《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》篇說“營行脈中，衛(wèi)行脈外，如環(huán)無端，五十而復(fù)大會(huì)”，營衛(wèi)不僅有環(huán)體的運(yùn)行方式，還有升降運(yùn)動(dòng)，黃元御認(rèn)為營雖屬陰，但卻為肝血所統(tǒng)，稟肝升散之性而上行，衛(wèi)雖屬陽，卻為肺氣所統(tǒng)，稟斂降之性而下行。所以營衛(wèi)二氣也有上升下降的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)。

2 血痹的病因病機(jī)

血痹好發(fā)于尊榮人，這一類人因其養(yǎng)尊處優(yōu)，往往不事勞動(dòng)、嗜食肥甘，形有余而氣血不足，腠理不密，故動(dòng)輒汗出，易招致虛邪賊風(fēng)。仲景在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》篇詳細(xì)論述了血痹的成因、臨床癥狀及鑒別要點(diǎn)，“夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，加被微風(fēng)，遂得之，但以脈自微澀在寸口，宜針引陽氣,令脈和緊去則愈”,將營衛(wèi)不足作為首要病因，外邪侵襲作為重要因素，并提出其脈證“脈自微澀在寸口”“陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊”。脈微為衛(wèi)氣不行，脈澀為營氣瘀滯不足，脈緊為寒邪外束，衛(wèi)氣不行則皮毛不固，營氣瘀滯不足則肌肉不充，寒邪外束則陽閉而不上達(dá)，營衛(wèi)氣血不足則不能充養(yǎng)四肢百骸，久而久之則會(huì)出現(xiàn)肌肉枯槁無知，身體不仁，而成血痹。又以輕證重證分而論之，首次提出治療血痹的針刺法和黃芪桂枝五物湯。血痹的臨床表現(xiàn)類似于風(fēng)痹，有局部肢體麻木脹痛感,故宜治益氣溫陽、行血通痹。

黃元御認(rèn)為，血痹和虛勞的病因均是脾胃虛弱?！耙粴庵芰鳌睂W(xué)說認(rèn)為，人身之氣皆統(tǒng)于肺，人身之血皆統(tǒng)于肝，其皆源于脾胃中氣，在臟腑曰氣血，在經(jīng)絡(luò)則曰營衛(wèi)，故血痹之營衛(wèi)不足，即是脾胃中氣不足。脾胃為全身氣機(jī)升降之樞紐，若中樞受損則會(huì)出現(xiàn)氣機(jī)亂作，衛(wèi)氣不行，營氣不充。脾主四肢肌肉，脾胃共為后天之本，是水谷精微化生之所，能充養(yǎng)四肢百骸。若脾胃之氣充足，化生氣血旺盛，則身體健壯，賊邪弗能害也。脾胃虛弱則化生無源，脾胃之氣不足，化生營衛(wèi)之氣衰，身形之虛加上虛邪外入，兩虛相得乃客其形，故招致而為病。而尊榮人之所以患血痹不僅是因?yàn)槠⑽柑撊?，還有脾胃不足所導(dǎo)致的“營瘀木陷”。營血行于四肢經(jīng)絡(luò)，若營血郁滯勢必會(huì)阻滯四肢經(jīng)絡(luò)氣血的正常運(yùn)行，此時(shí)邪氣亦留而不去則為血痹。肝木統(tǒng)攝營血，營血的異常變化會(huì)影響肝的升發(fā)之性，致使肝木不得左旋而下陷，氣機(jī)塞滯，陽氣不能通達(dá)，邪氣易犯，合而為病。

3 “營瘀木陷”與溫陽益氣

《素問·生氣通天論篇第三》[5]有云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不張，故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也?！睔夥株庩枺枤鈩t司衛(wèi)外，專以抵御外邪，驅(qū)邪外出，有如正氣一類。若衛(wèi)氣的生成或運(yùn)行出現(xiàn)異常，則會(huì)引起衛(wèi)外功能失常，易感受外邪。邪氣阻滯，進(jìn)一步困厄氣機(jī)，邪留于營血，則營氣阻梗，不能濡養(yǎng)周身。中氣不能運(yùn)轉(zhuǎn)，升降功能失常，致使一身之氣不暢，四肢肌肉不得其養(yǎng)，日久則麻木不仁。根據(jù)黃元御的理論，人體之氣，肝氣主升發(fā)，肝木調(diào)達(dá)則氣血調(diào)和。而血痹病在四肢經(jīng)絡(luò)營血瘀滯，營為肝木所統(tǒng)，營血為病則肝木必為其所累，而其病本在營瘀，故宜疏發(fā)四肢郁滯之營血，升散下陷之肝木。此乃溫陽益氣、通絡(luò)行瘀法之正要。

輕時(shí)可針引陽氣，通過針刺的方法激發(fā)人體正氣，增強(qiáng)衛(wèi)外之陽氣，升提肝木之氣，通行營血，來達(dá)到祛除邪氣的目的。黃芪桂枝湯溫陽益氣之法就是通過黃芪桂枝的相須作用增強(qiáng)人體衛(wèi)外之功，二者合用既能祛邪又能溫陽通痹，兩擅其功。黃元御認(rèn)為[6]桂枝入肝經(jīng)而能走血分，通達(dá)經(jīng)絡(luò)之痹塞，宣發(fā)營陰之郁滯，舒筋絡(luò)，解攣急，利關(guān)節(jié)，能升發(fā)清陽，救肝木下陷于寒水，散外邪于表。黃芪走經(jīng)絡(luò)而益營，善達(dá)皮腠，專通肌表;清虛和暢，專走經(jīng)絡(luò)，而益衛(wèi)氣。逆者斂之，陷者發(fā)之，郁者運(yùn)之，阻者通之，是燮理衛(wèi)氣之要藥，亦即調(diào)和營血之上品，衛(wèi)旺則發(fā)，衛(wèi)衰則陷，陷而不發(fā)者，最宜參芪，助衛(wèi)陽以發(fā)之。生姜走肝脾而行滯，宣達(dá)營衛(wèi)，行經(jīng)之要品。芍藥入肝家而清風(fēng)。營衛(wèi)二氣皆來源于脾胃，若脾胃損傷較重，或受邪日久，營血虛耗，則在溫陽益氣之上又加和血通脈之法。白芍善補(bǔ)虛而生新血，與桂枝合用又有調(diào)和營衛(wèi)之功，大劑生姜宣發(fā)在表之邪，又助白芍桂枝活血通絡(luò)之功。大棗、芍藥，滋營血而清風(fēng)木，姜、桂、黃芪，宣營衛(wèi)而行瘀澀，倍用生姜，通經(jīng)絡(luò)而開閉痹也。而且現(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明[7]，風(fēng)類藥如生姜等，具有增強(qiáng)活血藥的作用，所以生姜在本方中的作用也不容忽視。

4 結(jié)語

血痹涵蓋的疾病范圍較廣，病情復(fù)雜，病變多樣，如周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變、不安腿綜合征等都可歸屬于血痹的范疇。張仲景雖在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》篇提出黃芪桂枝五物湯的治法及病機(jī)闡釋，但其言簡意賅，經(jīng)后世醫(yī)家黃元御的論述，進(jìn)一步拓寬了血痹病機(jī)和黃芪桂枝五物湯組方原理的理論支撐。本文從“一氣周流”理論出發(fā)，以“營瘀木陷”為血痹病機(jī)的主要切入點(diǎn)，明確溫陽益氣通絡(luò)法的理論基礎(chǔ)，同時(shí)還探討黃元御治病重視護(hù)脾胃中氣的觀點(diǎn)，從全新的角度理解血痹的證治機(jī)理。從現(xiàn)代藥理學(xué)及臨床研究發(fā)現(xiàn)，黃芪五物湯對關(guān)節(jié)疼痛性疾病、糖尿病周圍神經(jīng)病變等均有良好的療效[8]。所以其他痹證及四肢疼痛麻木性疾病、虛弱性疾病也可采取此種治療思路。