田婧，白永杰，尤愛民，姚建平

(1.河南科技大學第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽 471003；2.河南中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，河南 鄭州 450000)

抑郁是腦卒中后常見并發(fā)癥，統計資料顯示其發(fā)生率為40%～50%[1-2]。腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)以情緒低落、悲痛欲哭、沉默寡言及暴躁易怒等為主要臨床表現，如延誤治療將影響神經功能恢復進程，甚至導致患者拒絕治療或自殺[3]。艾司西酞普蘭是新型選擇性5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)再攝取抑制劑，不良反應少，但起效慢、治療周期長，部分患者依從性不足，整體療效有待提升[4]。中醫(yī)學認為，PSD發(fā)病與氣機不暢、血瘀阻絡及臟腑功能失調相關，故治療關鍵在于安神益智、解郁行氣、化瘀活血[5]。解郁丸由大棗、白芍、當歸、合歡等多種藥物組成，具有寧心安神、疏肝解郁的功效，臨床已有其與西酞普蘭聯合用于難治性抑郁的報道[6]，但鮮有關于其聯合艾司西酞普蘭用于PSD治療的研究。5-HT是一種抑制性神經遞質，核因子-κB(nuclear factor κB，NF-κB)，微小RNA(microRNA，miR-146、miR-221-3p)則可介導炎癥反應。抑郁癥的發(fā)病機理可能與特定神經傳導通路上5-HT功能降低或含量不足有關[7]，并常伴有炎癥或促炎細胞因子升高，導致5-HT、NF-κB及miRNA水平異常。故改善以上指標對于疾病恢復具有積極意義。本研究在艾司西酞普蘭治療PSD的基礎上聯合解郁丸，并觀察其對神經功能及血清NF-κB、5-HT、miR-146、miR-221-3p的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月—2019年8月河南科技大學第一附屬醫(yī)院符合納入標準的98例PSD患者，采用隨機數字表將其分為對照組和研究組。對照組47例，男26例，女21例；年齡(57.96±6.81)歲,卒中病程(2.08±0.49)年,抑郁病程(1.26±0.27)年；缺血性卒中37例，出血性卒中10例。研究組51例，男28例，女23例；年齡(57.09±7.13)歲,卒中病程(2.14±0.38)年,抑郁病程(1.30±0.28)年；缺血性卒中39例，出血性卒中12例。兩組性別、病程、腦卒中類型和年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經河南科技大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準通過，患者及家屬對本次研究內容知情同意。

1.2 納入標準

1)符合腦卒中診斷標準[8]，經顱腦MRI診斷證實；2)漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)評分[9]>17分，且維持>2周；3)溝通、理解能力正常；4)入組前4周未使用抗精神病藥物或抗抑郁藥物。

1.3 排除標準

1)短暫性腦缺血發(fā)作、大面積腦梗死、額葉出血、蛛網膜下腔出血；2)原發(fā)性腦腫瘤或嚴重軀體障礙；3)卒中前意識、精神障礙患者；4)肝、腎、心等主要器官功能不全；5)本研究藥物使用禁忌證。

1.4 方法

兩組患者均采用常規(guī)治療，包括使用脫水劑、腦保護劑等，并針對性處理合并癥。對照組在常規(guī)治療的基礎上采用艾司西酞普蘭(山東京衛(wèi)制藥有限公司；國藥準字H20103327；規(guī)格：10 mg)治療，以10 mg/d為初始劑量，服用1周后增加至20 mg/d維持用藥。研究組在對照組基礎上加用解郁丸(鄭州豫密藥業(yè)股份有限公司；國藥準字B20020101；規(guī)格：15 丸/g)治療，口服，4 g/次，3次/d。1個療程4周，兩組均治療2個療程。

1.5 觀察指標

1.5.1 兩組治療前后抑郁情況及神經功能比較

治療前、治療后根據HAMD量表對兩組患者抑郁情況進行評估，該量表包含17個條目，其中10個條目采用5級評分法，分值0～4分，7個項目采用3級評分法，分值0～2分，總分范圍0～54分。分數越高，患者抑郁情況越嚴重；治療前、治療后根據美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)對兩組患者神經功能進行評估，包括凝視、面癱、運動、感覺、視野、語言等11個維度，總分范圍0～42分。分數越高，患者神經功能損傷越嚴重。

1.5.2 兩組治療前后血清NF-κB、5-HT、miR-146和miR-221-3p相對表達量比較

治療前、治療后晨起空腹抽取患者5 mL左右靜脈血，2 800 r/min離心15 min(離心半徑12 cm)，取上清液。采用酶聯免疫吸附法(euzymelinked immunosorbentassay，ELISA)檢測血清NF-κB、5-HT水平，試劑盒均購自上海滬鼎生物科技有限公司。按照試劑盒說明書操作，選用酶標儀測定吸光光度值，并參照標準曲線對樣本濃度進行計算。

治療前、治療后晨起空腹抽取患者25 mL左右靜脈血，離心后取上清。采用實時熒光定量PCR法檢測血清miR-146、miR-221-3p相對表達量。Trizol法提取總RNA，逆轉錄獲取cDNA，電泳鑒定、酶標儀定量后，根據SYBR Green熒光定量試劑盒[寶生物工程(大連)有限公司]設定反應體系和反應條件，以U6 snRNA為管家基因，2-△△CT為目的基因的相對表達強度。U6 snRNA：上游引物：5′-CTGGAATACGCCATTGCGCACCCA-3′；下游引物：5′-TGGCACGTGCACGTACTGGCCAAC-3′。計算血清miR-146、miR-221-3p相對表達量。

1.5.3 兩組不良反應發(fā)生率比較

統計治療期間兩組患者惡心、便秘、頭暈、口干等不良反應發(fā)生情況。

1.6 兩組臨床療效比較

參考文獻[10]制定。治愈：HAMD評分降低>75%；顯效：50%

總有效率(%)=(治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%

1.7 統計學處理

采用SPSS24.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，任一樣本理論頻數為0時，采用Fisher精確檢驗，理論頻數為1～5時采用校正χ2檢驗，>5時采用χ2檢驗；等級計數資料采用秩和檢驗。P≤0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后抑郁情況及神經功能比較

兩組治療前HAMD、NIHSS評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后HAMD、NIHSS評分均降低，研究組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后抑郁情況及神經功能比較

2.2 兩組臨床療效比較

研究組與對照組臨床療效等級分布比較，差異有統計學意義(P<0.05)，研究組臨床總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2.3 兩組治療前后血清NF-κB、5-HT水平，miR-146、miR-221-3p相對表達量比較

兩組治療前血清NF-κB、5-HT水平，miR-146、miR-221-3p相對表達量比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后血清NF-κB水平，miR-146、miR-221-3p相對表達量均降低，研究組均低于對照組，血清5-HT水平均升高，研究組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血清NF-κB、5-HT水平，miR-146、miR-221-3p相對表達量比較

2.4 兩組不良反應發(fā)生率比較

兩組治療期間均無嚴重不良反應，未處理即自行好轉。兩組不良反應總發(fā)生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 兩組不良反應發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

PSD屬繼發(fā)型抑郁癥，研究顯示年齡、神經功能缺損、病變位置、社會支持等均為其發(fā)生的危險因素[11]。目前西醫(yī)關于PSD的發(fā)病機制尚處于探索階段，通常認為與卒中后造成腦損傷，導致單胺類神經遞質水平及其通路異常；急性、進展性腦血管系統損害；卒中后生理、心理平衡失調導致反應性抑郁有關[12-13]。PSD可嚴重影響患者神經功能康復，增加軀體疾病治療復雜性，延長住院時間，甚至導致患者死亡。目前抗抑郁藥物是臨床治療PSD的主要方式，但常規(guī)抗抑郁藥物多因起效慢、安全性不足等缺點導致整體療效欠佳[14]。故探尋PSD更為理想的藥物治療方式廣受臨床關注。

PSD屬“中風”“郁癥”范疇。中風后氣血亂逆，神匿竅閉，神無所依，心無所主，肝失疏泄，導致氣機升降失調；另外，驟然起病，患者短時間難以接受，情緒波動，以致于肝失調達，情志不暢，氣機郁結。故本病治療應著重疏肝理氣、活血化瘀。解郁丸是以“甘麥大棗湯”及“逍遙散”為基礎，輔以現代科技所制純中藥制劑，由白芍、茯苓、郁金、甘草、合歡、當歸、大棗、甘草、小麥、百合、柴胡等藥物組成。白芍柔肝養(yǎng)血，柴胡疏肝解郁，兩者配合疏肝理氣；當歸養(yǎng)血活血；百合養(yǎng)陰清熱、滋補精血；茯苓、大棗、小麥寧心安神；郁金理氣解郁；合歡解郁安神；甘草調和諸藥。諸藥配伍，可在調暢情志的同時輔以通經活絡、化瘀活血，已達標本同治?，F代藥理學證實[15-16]，柴胡皂苷可抑制中樞神經，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗驚厥，并可調節(jié)機體免疫功能，促進抵抗力的增強；茯苓中卵磷脂、膽堿及茯苓多糖，可營養(yǎng)腦神經細胞，改善神經功能。另有動物研究表明[17]，解郁丸可顯著減少WKY大鼠抑郁樣行為，證實其抗抑郁效果。本研究顯示，治療后研究組HAMD、NIHSS評分低于對照組，臨床總有效率高于對照組，提示解郁丸聯合艾司西酞普蘭可改善患者抑郁情況及神經功能、治療效果。

有報道指出[18]，中樞神經遞質缺乏可能是PSD的神經生物學基礎，其中5-HT可調節(jié)情緒、睡眠等行為，其異常降低可導致抑郁行為。另有研究認為[19]，相較于單純腦卒中，PSD可能促使炎癥細胞因子濃度的進一步升高，導致細胞因子網絡穩(wěn)態(tài)失衡。NF-κB激活是炎癥反應的中心環(huán)節(jié)，參與炎癥反應，高表達于PSD患者。Gaudet等[20]報道，miRNA與中樞神經炎癥、突觸可塑性及神經細胞生長發(fā)育等生理、病理過程關系密切。而miR-146、miR-221-3p均可通過炎癥介質介導的有關途徑導致中樞系統炎癥反應，參與PSD發(fā)生、發(fā)展。艾司西酞普蘭是西酞普蘭的S-異構體，可與5-HT轉運體的基本位點與異構位點同時結合，增強對5-HT再攝取進行抑制的能力，且具有較高選擇性與親和性，抗抑郁效果確切。解郁丸中含有茯苓、大棗、小麥等安神寧心類藥物，白芍、柴胡、當歸等抗炎類藥物，可通過調節(jié)單胺類神經遞質濃度及抗炎作用促進患者抑郁及病情的改善。本研究中，治療后研究組血清NF-κB水平，miR-146、miR-221-3p相對表達量均低于對照組，血清5-HT水平高于對照組，提示解郁丸聯合艾司西酞普蘭可促進相關血清因子的改善；本研究發(fā)現兩組不良反應總發(fā)生率差異無統計學意義，提示解郁丸不會增加不良反應。

綜上所述，與僅使用艾司西酞普蘭比較，解郁丸聯合艾司西酞普蘭治療PSD可減輕患者抑郁情緒，促進神經功能及治療效果的改善，提高血清5-HT水平，降低血清NF-κB水平及miR-146、miR-221-3p相對表達量，且安全可靠。但本研究為單中心研究，所選例數較少，在今后研究中需加以改進，深化研究結果，為解郁丸的臨床治療提供依據。