宋怡琳，李浩華，俞賽軍

(建工醫(yī)院，上海 200083)

2型糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，其主要表現(xiàn)為肢端感覺異常，可伴麻木疼痛、痙攣、針刺覺、震動(dòng)覺、踝反射減弱、皮溫降低等臨床癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)神經(jīng)損傷、肌力減退甚至癱瘓，在我國(guó)糖尿病患者中其患病率高達(dá)50%～80%[1]。

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于其未有特別有效的方法，西醫(yī)多以西藥控制血糖，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),活血止痛及電刺激等治療[2-4]，但西藥長(zhǎng)期口服藥物毒副反應(yīng)明顯,近年針灸在DPN治療中運(yùn)用也越來越廣[5-6]，針灸雖無明顯毒副作用，且辨證施治，標(biāo)本兼治，可起到改善DPN的作用，故本課題組在中醫(yī)辨證施治的理論指導(dǎo)下，以氣虛血瘀型患者為主要中醫(yī)證型采用迎隨補(bǔ)瀉針刺法治療，探討迎隨補(bǔ)瀉針刺法對(duì)氣虛血瘀型糖尿病神經(jīng)病變患者的臨床療效，現(xiàn)將有關(guān)結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

均為2018年7月—2020年3月本院針灸科門診及病房收治的DPN患者，其中男42例,女38例;年齡最大79歲，最小36歲；病程最短6年，最長(zhǎng)24年。采用隨機(jī)數(shù)字表法,隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組,每組40例。兩組患者年齡、性別、病程等基本情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料情況比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷符合《2013年糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\斷與治療共識(shí)》[7]:①明確的糖尿病病史；②存在周圍神經(jīng)病變的臨床包括：踝反射異常(或踝反射正常，膝反射異常)；針刺痛覺異常；振動(dòng)覺異常；壓力覺異常中任意一項(xiàng)異常和/或電生理的證據(jù)。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)防治指南》的辨證標(biāo)準(zhǔn)[8],證屬氣虛血瘀證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合上述疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡30～80歲，語(yǔ)言表達(dá)清晰；3)經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)通過；4)TCSS≥6分[9]；5)患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)排除中風(fēng)偏癱、頸椎病、化療等其他能引起肢體末端感覺神經(jīng)異常的疾??；2)妊娠及哺乳期婦女；3)依從性差，無法配合完成試驗(yàn)者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

1)治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)或并發(fā)癥，不能繼續(xù)治療者；2)治療過程中發(fā)生心腦血管意外等其他危重疾病患者。

2 治療方法

兩組均采用常規(guī)西藥治療控制血糖水平。

2.1 治療組

在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，治療組采用迎隨補(bǔ)瀉針刺法，具體操作方法在穴位消毒后，予0.35 mm×40 mm毫針進(jìn)行針刺，針刺方向按《聚英》補(bǔ)瀉雪心歌訣所云：“隨則為補(bǔ)迎為瀉，……隨則針頭隨經(jīng)行，迎則針頭迎經(jīng)奪”。所取補(bǔ)法穴為上肢曲池、外關(guān)，后溪，下肢足三里、陽(yáng)陵泉、申脈，瀉法穴選取雙側(cè)血海、合谷、太沖穴。針尖方向按經(jīng)絡(luò)走向運(yùn)用迎隨補(bǔ)瀉針刺捻轉(zhuǎn)2～3 min;患者出現(xiàn)酸、麻、脹、重、沉緊等得氣感為準(zhǔn),留針20 min。每日1次,每周不少于5次，共治8周。

2.2 對(duì)照組

在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組采用運(yùn)用平補(bǔ)平瀉針刺法進(jìn)行針刺治療，選穴及治療時(shí)間與治療組一致。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)(Toronto Clinical Scoring System，TCSS)

采用TCSS評(píng)分系統(tǒng)，6～19分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)病變程度越重。

2.2.2 視覺模擬評(píng)分法(Visual Analog Scales，VAS)

采用VAS評(píng)分系統(tǒng)，1～10分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)痛覺癥狀越重。

2.4 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

將氣短乏力、口干、肢體麻木、肢體疼痛中醫(yī)癥狀按程度輕重分別計(jì)2、4、6分，將面色晦暗、多汗、舌暗有瘀點(diǎn)分別計(jì)1、2、3分。

臨床痊愈：癥狀、體征消失，證候積分減少100%；顯效：癥狀基本消失、體征基本改善，100%>證候積分減少≥70%；有效：癥狀部分消失或減輕，體征部分好轉(zhuǎn)，70%>證候積分減少≥30%；無效：癥狀及體征均無明顯改善，甚至加重，證候積分減少<30%。

療效指數(shù)(%)=(治療后得分-治療前得分)/治療前得分×100%

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 TCSS與VAS評(píng)分變化情況

兩組患者治療前TCSS與VAS評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。治療后兩組間評(píng)分比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療后兩組患者組內(nèi)和組間評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表2和表3。

表2 兩組TCSS評(píng)分變化情況比較[M(Q)]

表3 兩組VAS評(píng)分變化情況比較[M(Q)]

3.2 中醫(yī)證候療效指標(biāo)評(píng)價(jià)

兩組患者中醫(yī)證候療效比較，治療組有效率90%，對(duì)照組有效率62.5%，兩組療效比較有差異(P<0.05)，詳見表4。兩組患者治療后在不同中醫(yī)癥狀積分比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表5。

表4 治療后兩組中醫(yī)證候療效比較[例(%)]

表5 兩組不同中醫(yī)癥狀評(píng)分方面比較

4 討論

2型糖尿病屬“消渴”癥，《素問病機(jī)氣宜保命集》云:“消渴之疾,三焦受病也,有上消、中消、下消”。而2型糖尿病神經(jīng)病變?cè)诠糯从忻鞔_病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，目前可歸為“消渴”“痹證”“痛證”等范疇，《王旭高醫(yī)案》中云:“消渴日久,但見手足麻木,肢涼如冰”,與DPN的臨床癥狀相似頗高。其發(fā)病原因復(fù)雜，西醫(yī)認(rèn)為主要由高血糖、高血脂、高血壓和肥胖等因素造成，其發(fā)病機(jī)制目前主要考慮與患者代謝功能異常，神經(jīng)遞質(zhì)的缺乏，微血管損傷，炎癥機(jī)制，B族維生素缺乏等有關(guān)[10-13]。中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制是久病入絡(luò)引起的內(nèi)熱傷陰耗氣、血瘀、痰熱、經(jīng)絡(luò)痹組，導(dǎo)致患者氣血難以濡養(yǎng)四肢，屬本虛標(biāo)實(shí)證，即以氣血陰陽(yáng)虧虛為本，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)。病位在肌膚、筋肉、脈絡(luò)，內(nèi)及肝、腎、脾等臟腑[14]。中醫(yī)治療主要來用熄風(fēng)通絡(luò)、滋養(yǎng)肝腎，化瘀通絡(luò)、培生新血，祛濕通絡(luò)、清熱解毒法為主[15]。而針灸作為中醫(yī)的主要治療手段之一，在臨床中已證實(shí)對(duì)于糖尿病神經(jīng)病變患者有不錯(cuò)的療效[16]。

本研究所選穴位依據(jù)主要考慮為曲池-手陽(yáng)明經(jīng)脈穴，陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血經(jīng)脈，運(yùn)用補(bǔ)法，可補(bǔ)氣養(yǎng)血，濡養(yǎng)經(jīng)脈。外關(guān)-手少陽(yáng)經(jīng)脈穴，通陽(yáng)維脈，《銅人》曾對(duì)外關(guān)作用描述為：“治肘臂不得屈伸，手五指盡痛不能握物之穴”。后溪-手太陽(yáng)經(jīng)脈，通督脈，督脈主一身陽(yáng)氣，陽(yáng)氣旺，則全身旺。下肢足三里為足陽(yáng)明經(jīng)脈，同樣多氣多血，兼有調(diào)和脾胃功能，脾胃為后天之本，生化之源。陽(yáng)陵泉-足少陽(yáng)經(jīng)脈穴，為筋之會(huì)穴，為筋氣聚會(huì)之外。《難經(jīng)·四十五難》云:“筋會(huì)陽(yáng)陵泉”。故陽(yáng)陵泉是治療筋病的要穴，特別是下肢筋病，臨床較為常用,具有舒筋和壯筋的作用。申脈-足太陽(yáng)經(jīng)脈穴，通陽(yáng)蹺脈，具有補(bǔ)陽(yáng)益氣，疏通經(jīng)絡(luò)的作用。通過上述陽(yáng)經(jīng)穴位的補(bǔ)法治療，補(bǔ)陽(yáng)，陽(yáng)氣旺則氣血運(yùn)行通暢，全身經(jīng)脈可得到濡養(yǎng)。瀉法穴選取雙側(cè)合谷、太沖穴，達(dá)到開四關(guān)作用，《標(biāo)幽賦》曰:“寒熱痹痛,開四關(guān)而已之?！北哉?閉也,氣血凝滯不行,多由風(fēng)、寒、濕三氣雜至,壅閉經(jīng)絡(luò)所致。四關(guān),是氣血陰陽(yáng)外內(nèi)出入的要道,應(yīng)暢通無阻,若外邪侵襲,則四關(guān)閉合,通道阻塞,氣血運(yùn)行出現(xiàn)障礙,痹阻不通而為痹。故欲瀉法，使四關(guān)通暢，達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)之功效。而雙側(cè)血海為足太陰經(jīng)脈穴，《針灸甲乙經(jīng)》對(duì)其功效曾云：“若血閉不通，逆氣脹，血海主之”。通過瀉法，活血化瘀，達(dá)到引血?dú)w經(jīng)之功效。

本研究結(jié)果顯示，兩組在治療后均較治療前評(píng)分有改善，說明針刺治療是對(duì)糖尿病神經(jīng)病變患者一種有效的治療手段，而治療組在神經(jīng)病變程度評(píng)分及神經(jīng)痛覺感受評(píng)分中改善均優(yōu)于對(duì)照組，說明運(yùn)用迎隨補(bǔ)瀉針刺法對(duì)于改善患者的神經(jīng)病變及痛覺敏感效果顯著。在中醫(yī)證候表現(xiàn)方面，治療組在氣短乏力、口干、肢體麻木、肢體疼痛、面色晦暗、舌暗瘀點(diǎn)、汗出等中醫(yī)癥狀評(píng)分方面均優(yōu)于對(duì)照組，總療效達(dá)到90%，優(yōu)于對(duì)照組的62.5%，可見在中醫(yī)辨證施治的指導(dǎo)思想下，運(yùn)用補(bǔ)瀉手法，標(biāo)本兼治，可明顯改善患者的臨床癥狀，調(diào)節(jié)全身。