白玉貞 李玲

2015年WHO公布的數(shù)據(jù)顯示，2012年全球因死于慢性病的患者人數(shù)占總死亡人數(shù)的68%[1]。我國已確診為慢性病的人數(shù)為2.6億，慢性病所導致的死亡人數(shù)占我國總死亡人數(shù)的85%，占我國疾病總負擔的近70%[2]。十九大以來，國家衛(wèi)健委將家庭醫(yī)師簽約服務作為推動健康中國戰(zhàn)略的一部分，要求繼續(xù)鞏固家庭醫(yī)師簽約服務的成果，擴大覆蓋面[3]。隨著家庭醫(yī)師簽約服務的實施，慢性疾病管理系統(tǒng)有了進一步發(fā)展，一定程度上改進了醫(yī)療效果，降低了成本，提高了慢性病患者的就醫(yī)依從性[4]。為此，本文分析家庭醫(yī)師簽約服務在社區(qū)慢性病管理中的現(xiàn)狀，并制定了合理對策，現(xiàn)報道如下。

1 家庭醫(yī)師簽約服務概述

1.1 家庭醫(yī)師簽約服務的概念及起源 家庭醫(yī)師的概念最早在英國提出，是以社區(qū)為核心，在家庭成員知情自愿簽訂協(xié)議的形式下，以全科醫(yī)師為主體，為社區(qū)居民及其家庭提供穩(wěn)定的護理服務工作模式[5-7]。在20世紀80年代，英國、古巴、丹麥等國家將家庭醫(yī)師簽約服務模式作為一種有效的健康管理模式，并由城鄉(xiāng)逐漸推廣至全國，目前已在50多個國家和地區(qū)推行[8-9]。

1.2 家庭醫(yī)師簽約服務的應用形式 (1)互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)師簽約服務。黃玉梅等[10]通過創(chuàng)新技術(shù)為支撐，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)師簽約服務”模式，為社區(qū)居民提供連續(xù)、綜合、便捷、個性化的健康服務。(2)“1+1+1”簽約服務。居民可以自愿選擇社區(qū)醫(yī)院的一名家庭醫(yī)師，再選擇一家社區(qū)醫(yī)院、一家上級醫(yī)院就診[11]。這種服務模式在一定程度上，提高了分級診療對社區(qū)重點人群的管理，提升了醫(yī)療服務的質(zhì)量。(3)對慢性病患者群進行隨訪。有研究發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)師隨訪能夠提高高血壓患者的治療依從性，對控制血壓也是很有意義的[12]。

1.3 家庭醫(yī)師簽約服務應用現(xiàn)狀 劉同同等[13]通過對上海社區(qū)就診人群簽約家庭醫(yī)師制度調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，部分居民對該制度理解的不是很全面，滿意度一般，需要加強宣傳，進一步推動家庭醫(yī)師簽約服務的發(fā)展。有研究通過訪談發(fā)現(xiàn)，安徽省定遠縣的家庭醫(yī)師簽約服務時發(fā)現(xiàn)，醫(yī)共體在一定程度上促進了家庭醫(yī)師簽約服務覆蓋率，有利于簽約人群和簽約醫(yī)師[14]。家庭醫(yī)師簽約服務在一定程度上有助于社區(qū)居民對基層的首選的選擇與接受度，慢性病患者群對簽約醫(yī)師的需求度也很高。姚強[7]與虹橋社區(qū)家庭醫(yī)師交流討論發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)師簽約的開展是可觀的，但與實際還是有差距，應不斷加強家庭醫(yī)師的考核及指導。

2 家庭醫(yī)師簽約服務在社區(qū)慢性病管理中的應用

2.1 家庭醫(yī)師簽約服務對慢性患者群服藥依從性的影響 近年來，人們對慢性病患者群的健康也越來越重視。大多數(shù)慢性病患者長期服藥依從性差，存在不良的生活方式和飲食習慣，都會影響其健康，不利于疾病的康復。杜丹丹等[15]采用家庭醫(yī)師簽約模式對高血壓患者服藥依從性進行干預，干預后患者服藥依從性提高。家庭醫(yī)師簽約這種方式不僅能提供慢性病的健康教育內(nèi)容，而且改善了患者不良的生活方式，提高治療效果和生活質(zhì)量。

2.2 家庭醫(yī)師簽約服務在慢性病管理中的具體方法

2.2.1 簽署服務協(xié)議 患者自愿與家庭醫(yī)師簽約，固定關(guān)系，明確責任及義務。

2.2.2 建立健康檔案 家庭醫(yī)師要為簽約的居民建立個人健康檔案，詳細記錄患者的內(nèi)容，包括基本情況(姓名、現(xiàn)住址、戶籍住址、聯(lián)系電話、建檔人、責任醫(yī)師、等)，健康資料(既往史、用藥史、藥物過敏史、家族史等信息)，健康體檢表(預防接種史等)。

2.2.3 提供健康宣教 對患者實施一對一健康指導，為慢性病患者提供詳細的用藥知識、高危因素、預防知識、飲食知識、運動鍛煉等健康知識[16]。該健康教育是有針對性的，能夠提高患者慢性病管理的積極性，使患者主動參加，提高其認知水平。

2.2.4 提供隨訪指導 定期以面對面或電話隨訪的方式對患者進行持續(xù)性的護理，掌握患者的健康狀況，為患者提供健康服務[17]。隨訪過程中注意觀察患者的用藥情況、飲食情況等，耐心傾聽患者的訴求，根據(jù)患者的身體情況及時調(diào)整治療方案[18]。

3 國家政策要求

國務院在2019年政府報告[19]中提出，要促進家庭醫(yī)師簽約服務的發(fā)展，主要有以下幾點：繼續(xù)鞏固工作成果；重點提升基層護理的服務能力；著力提高簽約患者家庭的感受度；持續(xù)做好建檔立卡貧困人口簽約服務；廣泛開展“世界家庭醫(yī)師日”主題宣傳活動；大力推進“互聯(lián)網(wǎng)+”簽約服務。

4 家庭醫(yī)師簽約服務存在問題

4.1 缺乏家庭醫(yī)師人才 與大醫(yī)院相比，家庭醫(yī)師人才隊伍建設仍存在不足，家庭醫(yī)師服務團隊人才結(jié)構(gòu)差距較大，部分是受經(jīng)濟、環(huán)境的影響。職稱、學歷等與上級醫(yī)院相比都偏低。在培訓方面，缺乏完整的規(guī)范化培訓，大多數(shù)家庭醫(yī)師都是有全科醫(yī)師轉(zhuǎn)變而來，這樣很容易導致家庭醫(yī)師水平參差不齊，無法滿足社區(qū)居民的整體化和個性化需求。

4.2 社區(qū)居民對家庭醫(yī)師簽約服務知曉率低 有研究顯示[20]，很多社區(qū)居民對家庭醫(yī)師服務模式并不了解，較少接觸過家庭醫(yī)師。大部門家庭醫(yī)師對此服務存在懷疑態(tài)度，可能是因為相關(guān)部門對其宣傳力度不夠，導致居民對于家庭醫(yī)師制度知曉率低。

4.3 家庭醫(yī)師激勵政策不健全 有研究表明[21]，激勵的措施能夠提高家庭醫(yī)師的積極性，但是現(xiàn)激勵措施是影響基層醫(yī)務人員工作滿意度的因素之一。大部分未建立科學健全的家庭醫(yī)師績效考核體系，家庭醫(yī)師的工作量和工作強度增加,但收入水平卻未同步增長,嚴重影響了家庭醫(yī)師的積極性。

5 家庭醫(yī)師簽約服務發(fā)展對策

通過上述分析可知，家庭醫(yī)師簽約服務在社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展中發(fā)揮著重大作用，現(xiàn)在國家也在大力推動家庭簽約醫(yī)師的發(fā)展。但是目前我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)能力有限，因此，將從以下幾個方面給出建議：

5.1 加強家庭簽約醫(yī)師人才隊伍建設 健全全科醫(yī)師培訓機制，需要制定大量與慢性病管理的有關(guān)內(nèi)容，開展家庭醫(yī)師培訓，從而進一步提升社區(qū)衛(wèi)生服務水平和服務質(zhì)量[22]。推動醫(yī)療資源下沉。充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體作用，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)要選派具有豐富臨床經(jīng)驗的專家下沉，鼓勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)師加入到家庭醫(yī)師簽約服務中。

5.2 建立有效的激勵措施 家庭醫(yī)師簽約服務缺乏有效的激勵機制，導致其很難穩(wěn)定發(fā)展。因此要因人制宜，完善現(xiàn)有的激勵措施，充分發(fā)揮醫(yī)務人員參加簽約的積極性。實行多勞多得，建立合理的績效考核制度，將績效考核應用到工作晉升、社會保障等決策中。拓寬家庭醫(yī)師職業(yè)發(fā)展路徑，提高家庭醫(yī)師的社會地位、對偏遠地區(qū)基層醫(yī)務人員提供補助等[23]。

5.3 加強對家庭醫(yī)師簽約的宣傳 目前，我國家庭醫(yī)師簽約服務宣傳力度不夠，居民對其認識不足。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)應通過宣傳欄、發(fā)放健康宣傳手冊、開展健康講堂等活動大力宣傳該服務[24]，普及家庭醫(yī)師簽約服務的優(yōu)勢，界定家庭醫(yī)師的權(quán)利與義務，引導居民主動接受家庭醫(yī)師簽約服務。

綜上所述，家庭醫(yī)師簽約服務在社區(qū)慢性病管理中發(fā)揮著重要作用，該模式具有連續(xù)性、便捷性、綜合性的特點?？梢詾樯鐓^(qū)慢性病患者提供更加針對性的個性化治療及護理，這在一定程度上滿足了社區(qū)重點人群的健康需求。目前，家庭醫(yī)師簽約服務在我國社區(qū)衛(wèi)生服務中處于起步階段。因此，要加強人才培養(yǎng)，家庭醫(yī)師應多學習一些有關(guān)慢性病的健康管理及相應的康復護理，大力開展宣傳，建立起相應的激勵機制。在推動家庭醫(yī)師服務發(fā)展過程中，讓社區(qū)居民了解其作用及優(yōu)勢，轉(zhuǎn)變觀念，共同推動家庭醫(yī)師簽約服務的發(fā)展。