陳予涵 陳麗萍

作者單位：611730 成都市 郫都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

發(fā)音重建(speech reconstruction，SR)是通過采取一系列措施，使氣流重新通過患者喉部，震動(dòng)其聲帶，從而使患者實(shí)現(xiàn)發(fā)音的方法總稱。機(jī)械通氣作為搶救各種原因引起呼吸衰竭所必須進(jìn)行的一項(xiàng)治療手段[1]，通常需要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_，這阻止了氣體流經(jīng)患者喉部聲帶，使其喪失發(fā)聲能力。發(fā)聲功能喪失導(dǎo)致患者與醫(yī)務(wù)人員之間出現(xiàn)溝通障礙，此時(shí)患者易產(chǎn)生消極情緒，如焦慮、恐懼、憤怒、挫折感，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)自傷行為[2-4]。成功的溝通方案不僅可以緩解患者消極情緒，還可以提高醫(yī)療保健質(zhì)量[5]。制訂成功的溝通方案往往因?qū)C(jī)械通氣發(fā)生、發(fā)展認(rèn)識(shí)不足而受到很大限制。目前多采用非語(yǔ)言溝通方法解決該問題，如點(diǎn)頭、搖頭、手勢(shì)語(yǔ)、搖鈴、觸摸、寫字板、卡片等[6-8]。但由于非語(yǔ)言溝通沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)且受患者文化程度、溝通工具的影響，醫(yī)務(wù)人員時(shí)常不能理解患者所表達(dá)的意思，費(fèi)時(shí)費(fèi)力且有效性不高[9]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者積極探索機(jī)械通氣發(fā)音重建的方式，努力尋找一種新的更經(jīng)濟(jì)有效的方法來(lái)解決患者溝通障礙問題。本研究探討機(jī)械通氣患者發(fā)音重建的研究進(jìn)展，為我國(guó)機(jī)械通氣患者發(fā)音選擇提供參考依據(jù)。

1 機(jī)械通氣發(fā)音重建機(jī)制

聲帶是氣管內(nèi)壁延伸出的兩條彈性韌帶，兩條韌帶之間隔以聲門裂。呼吸時(shí)聲門打開，空氣通過聲門裂使聲帶震動(dòng)，從而產(chǎn)生聲音。氣管切開(或氣管插管)的機(jī)械通氣患者吸入的氣流從呼吸道旁路經(jīng)過，氣囊阻斷了呼氣氣流通向喉部，導(dǎo)致聲帶完全無(wú)氣流通過而無(wú)法發(fā)聲[8，10]?；跈C(jī)械通氣發(fā)音阻斷的病理生理機(jī)制，Russell等[11]認(rèn)為，機(jī)械通氣發(fā)音重建較理想的措施是改進(jìn)傳統(tǒng)氣管造口管。傳統(tǒng)氣管造口管多由內(nèi)套管、外套管、氣囊構(gòu)成。氣囊是氣管造口管的重要組成部分，通過給氣囊注入空氣，使氣囊膨脹，封閉呼吸道，防止漏氣及誤吸的發(fā)生。但膨脹的氣囊阻斷了氣流流向喉部，使患者喪失發(fā)音功能[12]。要實(shí)現(xiàn)患者帶呼吸機(jī)發(fā)音最佳方法之一便是氣囊放氣。

2 發(fā)音重建類型

2.1 氣囊完全放氣

2.1.1 “漏氣法” Britton[13]指出，患者耐受氣囊放氣時(shí)，允許一些氣流通過上呼吸道，當(dāng)足夠的氣流產(chǎn)生足夠的聲門下壓力時(shí)，患者可以實(shí)現(xiàn)發(fā)聲。但發(fā)音是低質(zhì)量、低語(yǔ)言的，僅限于短語(yǔ)和長(zhǎng)時(shí)間停頓，這是因?yàn)楹粑鼨C(jī)在呼氣、吸氣階段產(chǎn)生的氣管壓力快速上升和下降導(dǎo)致短暫的語(yǔ)音爆發(fā)[13-14]。要改善此種狀況可調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，增加呼氣末正壓(PEEP)，PEEP增加后可阻止呼氣流量并向呼吸機(jī)增加阻塞壓力，以使更多的空氣流過喉部而不是呼吸機(jī)，從而延長(zhǎng)氣管壓力持續(xù)時(shí)間，使發(fā)音質(zhì)量提高及發(fā)音時(shí)間延長(zhǎng)，4～15 cmH2O PEEP可改善發(fā)音質(zhì)量[15]。高PEPP使患者肺不張(肺泡萎縮)，動(dòng)脈-肺泡分流的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高[16]，因此應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況調(diào)整PEEP，以實(shí)現(xiàn)最佳的語(yǔ)音輸出?！奥夥ā本褪窃跉饽曳艢鉅顟B(tài)下，增加適當(dāng)?shù)腜EEP來(lái)實(shí)現(xiàn)患者發(fā)音?！奥夥ā庇兄谂R床醫(yī)務(wù)人員為越來(lái)越多的機(jī)械通氣患者提供發(fā)音建議，患者也可將該方法作為長(zhǎng)期通氣的選擇。但“漏氣法”在應(yīng)用過程中，需醫(yī)務(wù)人員密切觀察患者生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)氣道損傷或誤吸等應(yīng)立即處理。

2.1.2 單向閥 Passy-Muir說(shuō)話閥(PMV)是被安裝在呼吸機(jī)和氣管造口管之間的一個(gè)單向通氣閥。吸氣時(shí)瓣閥打開，氣體從呼吸機(jī)流入氣管造口管；呼氣時(shí)，瓣閥自動(dòng)關(guān)閉，氣體流入呼吸機(jī)的通路被阻隔，此時(shí)氣囊放氣，氣體則全部被送到上呼吸道來(lái)實(shí)現(xiàn)發(fā)音[17]。PMV是目前世界各國(guó)應(yīng)用最為廣泛的一種說(shuō)話瓣膜且在改善發(fā)音、促進(jìn)語(yǔ)言交流等方面有著不可磨滅的作用。Zabih[18]應(yīng)用循證的科學(xué)方法，分析了12篇關(guān)于將PMV用于帶呼吸機(jī)的患兒中，發(fā)現(xiàn)患兒可成功使用說(shuō)話閥，但對(duì)其言語(yǔ)交流影響的效果有限，還需要進(jìn)一步的探索。

2.2 氣囊部分放氣

2.2.1 語(yǔ)音氣管造口管 語(yǔ)音氣管造口管(VTT)是在造口管上附有動(dòng)態(tài)氣囊。吸氣時(shí)，氣囊因呼吸機(jī)正壓膨脹，封閉呼吸道；呼氣時(shí)，氣囊部分放氣，一部分氣體經(jīng)氣管造口管和氣管之間的間隙流入上呼吸道使患者實(shí)現(xiàn)發(fā)音。模型肺實(shí)驗(yàn)表明[19]，即使在低肺順應(yīng)性和高氣道壓力時(shí)使用VTT，吸氣時(shí)幾乎沒有泄露氣體，呼氣時(shí)漏氣量為通氣量的40%，即通過上呼吸道排出的氣體體積。研究表明[19]，VTT管能夠輔助機(jī)械通氣患者發(fā)音交流且不改變PaO2和PaCO2。

2.2.2 Blom造口管 Blom氣管造口管是由兩個(gè)閥門(氣泡閥、瓣閥)構(gòu)成，氣泡閥在氣囊上方，瓣閥在氣管造口管連接氣管最低端的位置。當(dāng)患者吸氣時(shí)，吸氣壓力不斷增大使瓣閥打開氣泡閥關(guān)閉，氣體全部流入肺部；呼氣時(shí)，增大的呼氣壓力使氣泡閥塌陷打開，氣體通過打開的閥門傳入上呼吸道實(shí)現(xiàn)患者發(fā)音。Pryor等[20]研究發(fā)現(xiàn)，Blom氣管造口管可使患者實(shí)現(xiàn)6.60 min的發(fā)聲時(shí)間且患者未發(fā)生并發(fā)癥。李春蕾等[21]指出患者在使用該管時(shí)，沒有上呼吸道堵塞，可配合醫(yī)務(wù)人員完成操作。

2.3 氣囊充氣

患者病情嚴(yán)重，誤吸風(fēng)險(xiǎn)大時(shí)，為了患者安全應(yīng)使用完全充氣氣囊且無(wú)開窗口的氣管造口管。此時(shí)，患者的發(fā)音可通過氣囊上方額外的氣流管道供應(yīng)氣體來(lái)實(shí)現(xiàn)。這種發(fā)音技術(shù)使呼吸和發(fā)音各行其道，互不干擾，同時(shí)也大大降低了誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[22]。Portex氣管造口管在氣囊上方有一個(gè)額外的管腔，該管腔和氣管造口管的通氣管不相連通，管腔的外部有一拇指端口，當(dāng)管腔連接氣體源及拇指端口閉塞時(shí)，氣流通過該管腔進(jìn)入氣囊上方，逆行流入上呼吸道幫助患者實(shí)現(xiàn)發(fā)音。Pandian等[23]將Portex氣管造口管用于19例患者，其中14例患者取得較好的喉部發(fā)音效果，2例患者因聲帶麻痹和分泌物引起不適而導(dǎo)致發(fā)音失敗。發(fā)音氣管造口管是將可沖洗氣管造口管連接一負(fù)壓吸痰管，當(dāng)患者需要發(fā)音時(shí)，可將負(fù)壓吸痰管調(diào)節(jié)器側(cè)孔封閉，打開吸氧裝置，調(diào)節(jié)氧流量，氧氣通過氣囊上方窗口流入上呼吸道，震動(dòng)聲帶產(chǎn)生聲音。

3 發(fā)音效果評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1 客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1.1 聲學(xué)分析 聲學(xué)分析被廣泛用于診斷、記錄和評(píng)估臨床聲音障礙[24]。德國(guó)IXON的DiVAS噪聲分析軟件提供中文菜單、嗓音學(xué)參數(shù)。使用該軟件時(shí)，患者在醫(yī)務(wù)人員的協(xié)助下，將麥克風(fēng)位置固定在距口部15 cm處，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員采取措施使機(jī)械通氣患者發(fā)音，囑患者放松，測(cè)量其最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間(MPT)、最高基頻(F0-High)、最低音強(qiáng)(I-Low)。MPT反映了患者實(shí)施發(fā)音重建后可發(fā)出的最長(zhǎng)時(shí)間的聲音[25]。F0-High，I-Low反映了患者可實(shí)現(xiàn)的發(fā)音強(qiáng)度[26]。發(fā)音重建類型不同所產(chǎn)生的聲學(xué)指標(biāo)略有不同，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況及發(fā)音重建方式進(jìn)行具體分析。曾珍[27]通過測(cè)量喉全切輔助發(fā)音患者的聲學(xué)指標(biāo)，認(rèn)為發(fā)聲持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)、最高基頻值越高、最低音強(qiáng)越低則發(fā)音效果越好。

3.1.2 語(yǔ)言質(zhì)量 語(yǔ)言質(zhì)量是發(fā)音成功的重要指標(biāo)，可通過測(cè)量語(yǔ)言可接受性和清晰度來(lái)評(píng)價(jià)語(yǔ)言質(zhì)量[28]。利用錄音筆將患者發(fā)音語(yǔ)言進(jìn)行記錄，通過不同的方法評(píng)估語(yǔ)言質(zhì)量。Eadie等[29]招募了18名聽眾，利用視覺模擬量表(VAS)測(cè)量不同患者語(yǔ)言可接受等級(jí)，每位患者最后得分取18名聽眾打分的平均值。將句子可懂度測(cè)試用于評(píng)估患者語(yǔ)音清晰度。將日常使用頻率較高的22個(gè)句子進(jìn)行整理，每位患者錄音測(cè)試前，有20 min時(shí)間練習(xí)句子。正式錄音測(cè)試時(shí)，將揚(yáng)聲器固定在距患者口部10 cm處。錄音完畢，由6名專業(yè)聽眾對(duì)每份材料進(jìn)行評(píng)分，最后每位患者得分取其平均值。Holm等[16]研究表明，增加額外管道來(lái)促進(jìn)機(jī)械通氣患者發(fā)音，語(yǔ)言質(zhì)量最好。

3.2 主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.2.1 焦慮量表 除了用發(fā)聲時(shí)間、基頻等客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)發(fā)音效果，利用焦慮量表來(lái)衡量發(fā)音重建遠(yuǎn)期效果也具有十分重要的意義。漢密爾頓焦慮量表(HAMA)是Hamilton在1959年編制，用于評(píng)價(jià)焦慮癥狀的嚴(yán)重程度，該量表有14 個(gè)條目，所有條目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，各級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為:無(wú)、輕度、中度、重度和極重度，得分越高則焦慮越嚴(yán)重[30]。護(hù)士需在患者實(shí)施機(jī)械通氣發(fā)音前后對(duì)其進(jìn)行焦慮評(píng)估。多項(xiàng)研究表明[16-17，23]，患者實(shí)現(xiàn)帶機(jī)發(fā)音后，焦慮水平明顯降低。

3.2.2 生活質(zhì)量 患者的語(yǔ)言交流能力與生活質(zhì)量有較高的關(guān)聯(lián)度[31]。生活質(zhì)量已逐漸成為評(píng)價(jià)機(jī)械通氣發(fā)音療效的重要指標(biāo)。國(guó)外學(xué)者[32]利用通信生活質(zhì)量相關(guān)的視覺模擬自尊量表(VASES)評(píng)價(jià)發(fā)音重建對(duì)機(jī)械通氣患者生活質(zhì)量的影響。該量表包括理解、自信、開朗、外向、沮喪等情緒相關(guān)10個(gè)條目。護(hù)理人員使用VASES量表對(duì)機(jī)械通氣患者發(fā)音重建前后進(jìn)行評(píng)估。Freeman等[32]對(duì)22例在48 h內(nèi)聲音恢復(fù)的患者進(jìn)行了VASES評(píng)估，發(fā)現(xiàn)患者實(shí)現(xiàn)發(fā)音重建后生活質(zhì)量顯著提高。

4 結(jié) 語(yǔ)

本研究重點(diǎn)描述了機(jī)械通氣患者發(fā)音重建的機(jī)制、方法及效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，為臨床醫(yī)務(wù)人員提供了機(jī)械通氣發(fā)音重建的方法學(xué)選擇。但發(fā)音重建在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用不夠廣泛，也未能引起醫(yī)護(hù)人員的重視。目前研究中普遍存在研究對(duì)象少、有效的干預(yù)時(shí)間、次數(shù)、并發(fā)癥、遠(yuǎn)期療效尚未確定等問題。為了進(jìn)一步探索不同發(fā)音重建方式的適應(yīng)證及禁忌證，需要進(jìn)行前瞻性研究，比較不同類型的包括更大樣本量的發(fā)音重建方式。同時(shí)，探討發(fā)音重建的干預(yù)內(nèi)容、并發(fā)癥防護(hù)、遠(yuǎn)期療效觀察將是我們未來(lái)的研究方向。