黃文華

（河南省漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 漯河462300）

頭位難產(chǎn)是指由于胎頭俯屈或朝向位置不良而引起的無(wú)法順利分娩，多由持續(xù)性枕后、橫位所致，為產(chǎn)科常見(jiàn)病癥[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，剖宮產(chǎn)指征中，頭位難產(chǎn)占85%，其中持續(xù)性枕后、橫位分別占36%和32%[2]。頭位難產(chǎn)可經(jīng)體格、陰道檢查確診，確診后可采取有效措施對(duì)胎方位進(jìn)行矯正，對(duì)降低剖宮產(chǎn)率具有重要意義[3]。本研究選取228例頭位難產(chǎn)孕婦作為研究對(duì)象，探究了體位改變配合徒手矯正對(duì)頭位難產(chǎn)孕婦經(jīng)陰道分娩率的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月～2019年2月收治的228例頭位難產(chǎn)孕婦作為研究對(duì)象，年齡21～37 歲，平均年齡（28.13±3.25）歲；孕周 37～41周，平均孕周（39.07±0.73）周；經(jīng)產(chǎn)婦48例，初產(chǎn)婦180例。根據(jù)產(chǎn)科指征和干預(yù)時(shí)機(jī)分為A組、B組和C組。A組65例：宮口開(kāi)4～6 cm，先露于坐骨棘水平以上1.0 cm；B組97例：宮口開(kāi)7～9 cm，先露于坐骨棘下0.5～1.5 cm；C組66例：宮口開(kāi)全，先露于坐骨棘下2.0～2.5 cm。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 徒手旋轉(zhuǎn)胎頭指征 宮頸擴(kuò)張6 cm后，胎方位為枕橫、后位（排除前不均傾、額位、顏面及高直位），存在產(chǎn)程停滯、延長(zhǎng)；頭盆四項(xiàng)（胎兒體質(zhì)量、胎頭位置、骨盆大小、產(chǎn)力強(qiáng)弱）總評(píng)分≥11分；胎兒情況好，未發(fā)生胎兒窘迫，胎兒體質(zhì)量＜4 000 g；產(chǎn)力強(qiáng)度適中，宮縮好；無(wú)胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)；胎膜未破；胎頭無(wú)明顯顱骨重疊、產(chǎn)瘤。

1.3 治療方法

1.3.1 徒手旋轉(zhuǎn)胎頭 取膀胱截石位（排空膀胱），對(duì)宮口進(jìn)行擴(kuò)張并檢查，明確胎頭大小、與骨盆是否相稱(chēng)；評(píng)估頭盆情況，骨縫是否重疊，是否存在產(chǎn)瘤。

1.3.2 A組（宮口開(kāi)4～6 cm） 持續(xù)性左枕后、橫位者，取右側(cè)臥位；持續(xù)性右枕后、橫位者，取左側(cè)臥位。方法：俯臥向一側(cè)，含胸屈腰，微躬腰部，下方大腿伸直，上方大腿上收至垂直于脊柱縱軸，腹前壁貼向床墊。

1.3.3 B組 （宮口開(kāi)7～9 cm） 宮縮間歇時(shí)，右中指、食指伸入陰道，平行于矢狀縫，中指緊卡頂骨（以胎頭骨質(zhì)部分為著力點(diǎn)），食指疊于中指上，宮縮時(shí)，對(duì)胎頭進(jìn)行緩慢旋轉(zhuǎn)。右枕橫位、后位分別順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°、135°；左枕橫位后位分別逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°、135°；2～3次宮縮后，若胎頭在枕前位固定，胎頭下降且無(wú)回縮時(shí)，確定無(wú)臍帶隱形脫垂、胎頭回轉(zhuǎn)，將手抽出。旋轉(zhuǎn)胎頭時(shí)，于孕婦腹部用左手向胎兒肢體方向推送胎背，可重復(fù)進(jìn)行，推至脊前方位。20 min后，進(jìn)行陰道檢查，若胎方位異常，同上進(jìn)行第2次旋轉(zhuǎn)。若患者合并宮頸水腫，以阿托品1 mg、2%利多卡因10 ml封閉宮頸；若旋轉(zhuǎn)困難，稍微上推胎頭（幅度小、動(dòng)作輕，以防止臍帶脫垂），最多至坐骨棘水平，并對(duì)羊水情況進(jìn)行觀察；若發(fā)生產(chǎn)力不良，靜脈滴注催產(chǎn)素（不存在靜脈滴注催產(chǎn)素禁忌者），隨后進(jìn)行體位改變，以避免胎頭回轉(zhuǎn)。

1.3.3 C組（宮口開(kāi)全） 轉(zhuǎn)位方法與B組相同，若旋轉(zhuǎn)2次均失敗，改行剖宮產(chǎn)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）陰道分娩成功率及失敗原因。陰道分娩成功=單純體位改變成功+第一次轉(zhuǎn)位成功+第二次轉(zhuǎn)位成功。（2）新生兒情況：新生兒體質(zhì)量、Apgar評(píng)分。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況：包括胎兒頭皮損傷、臍帶脫垂、顱內(nèi)出血、產(chǎn)婦軟產(chǎn)道裂傷、胎盤(pán)早剝等并發(fā)癥；新生兒死亡、死產(chǎn)；新生兒輕度窒息。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組陰道分娩成功率比較及失敗原因 228例頭位難產(chǎn)孕婦中陰道分娩者180例，成功率為78.95%（180/228）；A組總成功率為95.38%，高于B組的72.16%和C組的72.73%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。失敗的48例原因：27例胎兒窘迫，12例羊水污染，9例術(shù)中見(jiàn)有臍帶繞頸。見(jiàn)表1。

表1 三組陰道分娩成功率比較[例（%）]

2.2 新生兒情況 新生兒體質(zhì)量2 580～3 860 g，平均體質(zhì)量（3 240.03±280.11）g；其中 2 580～3 000 g 76 例，3 001～3 500 g 124 例，3 501～3 860 g 28 例；Apgar評(píng)分：5～7分9例，≥8分219例。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 未發(fā)生胎兒頭皮損傷、臍帶脫垂、顱內(nèi)出血、產(chǎn)婦軟產(chǎn)道裂傷、胎盤(pán)早剝等并發(fā)癥，無(wú)新生兒死亡、死產(chǎn)；新生兒輕度窒息9例，經(jīng)吸氧等處理后Apgar評(píng)分正常。

3 討論

頭位難產(chǎn)可引起產(chǎn)程延長(zhǎng)、繼發(fā)性宮縮乏力、胎兒窘迫等，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率升高，且易引起產(chǎn)后出血、感染、新生兒窒息等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅母嬰安全，使圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)質(zhì)量、人口素質(zhì)降低[4～5]。胎頭位置異常為頭位難產(chǎn)最常見(jiàn)因素，其中以持續(xù)性枕后、橫位最為多見(jiàn)[6]。胎頭俯屈不良引起胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)、下降困難所致的頭盆不稱(chēng)存在可變性，矯正異常胎方位后，可以最小徑線通過(guò)產(chǎn)道[7]。因此，及時(shí)采取有效措施對(duì)持續(xù)性枕后、橫位進(jìn)行糾正，可糾正頭盆不稱(chēng)，改善分娩結(jié)局，提高圍生醫(yī)學(xué)質(zhì)量。產(chǎn)科工作者應(yīng)對(duì)產(chǎn)程進(jìn)行仔細(xì)觀察，尤其對(duì)于出現(xiàn)產(chǎn)程停滯的產(chǎn)婦，破膜后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行陰道檢查，以及早發(fā)現(xiàn)頭位難產(chǎn)，并嚴(yán)格掌握徒手矯正的適應(yīng)證、禁忌證，及時(shí)行體位改變配合徒手矯正，使枕后、橫位糾正為枕前位，以提高陰道分娩率[8～9]。

進(jìn)行徒手矯正時(shí)，旋轉(zhuǎn)胎頭的時(shí)機(jī)至關(guān)重要。宮口開(kāi)至＜6 cm時(shí)，胎頭位置高，轉(zhuǎn)動(dòng)胎頭會(huì)使羊水流出增加，易引起臍帶脫垂，故此時(shí)以改變體位、加強(qiáng)宮縮為主。過(guò)早干預(yù)會(huì)使感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，且有一部分活躍早期的枕后位試產(chǎn)到活躍晚期多能轉(zhuǎn)為枕前位。宮口開(kāi)至7～9 cm時(shí)，先露于坐骨棘下0.5～1.5 cm，為旋轉(zhuǎn)胎頭的適宜時(shí)機(jī)；宮口開(kāi)全，先露于坐骨棘下2.0～2.5 cm，胎頭過(guò)低，產(chǎn)瘤形成，手法旋轉(zhuǎn)難度較大。此外，徒手矯正時(shí)應(yīng)注意：（1）宮縮時(shí)利用產(chǎn)力幫助旋轉(zhuǎn)，動(dòng)作要輕，旋轉(zhuǎn)困難時(shí)，上推胎頭再旋轉(zhuǎn)，如仍不能成功，不可勉強(qiáng)。（2）對(duì)胎心進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，若發(fā)生胎心異常（胎心節(jié)律不齊、過(guò)慢、過(guò)快等），停止操作，觀察5 min，若未恢復(fù)正常，轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。（3）旋轉(zhuǎn)胎頭時(shí)，若發(fā)生產(chǎn)力不良，靜脈滴注催產(chǎn)素（不存在靜脈滴注催產(chǎn)素禁忌者）。

本研究結(jié)果顯示，228例頭位難產(chǎn)孕婦中陰道分娩者180例，成功率為78.95%（180/228），且未發(fā)生胎兒頭皮損傷、臍帶脫垂、顱內(nèi)出血、產(chǎn)婦軟產(chǎn)道裂傷、胎盤(pán)早剝及新生兒死亡、死產(chǎn)等并發(fā)癥。表明頭位難產(chǎn)孕婦采用體位改變配合徒手矯正，可提高陰道分娩率，降低產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率，改善分娩結(jié)局。