吳成哲 李英俊 金龍山 崔仁哲 盧迪

視神經(jīng)挫傷是一種視力損傷嚴重、預后較差的急性眼外傷。爆裂性眼眶骨折患者常合并視神經(jīng)挫傷，患者可有不同程度的視功能受損，手術治療不及時或者治療不當常引起不可逆性視功能障礙，給患者帶來終生痛苦。延邊大學附屬醫(yī)院眼科外傷在眼眶骨折修復手術治療的同時，聯(lián)合使用復方樟柳堿顳側皮下注射治療挫傷性視神經(jīng)病變，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 治療組 30 例(36 眼)，年齡 19～48 歲，平均 30.6 歲；男 26 例(32 眼)，女 4 例(4 眼)。對照組 26 例(30 眼)，年齡 22～47 歲，平均 29.8 歲；男 24 例(28 眼)，女 2 例（2 眼）。致傷原因：拳腳傷 40 例，車禍傷 8 例，工傷 6 例，酒后跌傷 2 例，見表 1。所有病例伴有爆裂性眼眶骨折，閱讀CT片，無球后出血以及視神經(jīng)管骨折。就診時間為 2 h～20 d，平均 3.4 d。

表1 視神經(jīng)挫傷 56 例致傷原因

56 例患者入院時視力 0.04～0.1 為 8 眼；0.1～0.2 為 18 眼；0.2～0.4 為 26 眼；0.4 以上為 14 眼。入院時用“全功能視野分析儀”檢測中心視野檢查半徑≤5°為 2 眼；5°～10°為 4 只眼；10°～15°為 27 眼；15°～25°為 29 眼；>25°為 4 眼。見表 2。

表2 56 例患者的視力及中心視野半徑基本情況[眼數(shù)（%）]

診斷：（1）外傷史明確、CT片證實為爆裂性眼眶骨折；（2）外傷后視力下降、視野缺損；（3）瞳孔不同程度散大、對光反射遲鈍或消失；（4）眼底照相證實視網(wǎng)膜未見異常；（5）閱讀CT片，無球后出血以及視神經(jīng)管骨折。

1.2 治療方法 治療組從入院時即使用復方樟柳堿顳淺動脈旁注射，眼眶骨折修復術后及出院后仍繼續(xù)使用，2 mL/次，1 次/d，14 d為 1 療程，共治療 3 個療程。同時糖皮質激素靜點 3 d，肌注維生素B121 周，口服維生素B11 個月。對照組除了不用復方樟柳堿外其他治療同治療組。

1.3 療效評價 視力治愈：視力≥1.0 或國際標準視力表提高 4 行，中心視野半徑>30°；顯效：視力從 0.1 提高到 0.2 或 0.2 以上，視野半徑提高 10°以上；有效：視力有所提高但低于前者標準，視野半徑提高 5°以上；無效：視力無提高，視野檢查無變化或更狹窄。

1.4 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學方法采用SPSS13.0 軟件，等級資料比較采用χ2檢驗，當P<0.05 時，認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療組中患者的視力情況如下：0.1 提高到 0.4 為 22 眼，－0.08 提高至 0.1～0.2 為 10 眼，無光感未提高為 4 眼；對照組中， 0.1 提高到 0.4 為 12 眼，－0.08 提高至 0.1～0.2 為 7 眼，無光感未提高的為 11 眼。從治療效果來看，治療組中 36 眼中治愈 2 眼，顯效 12 眼，有效 18 眼，無效 4 眼；對照組 30 眼中治愈 0 眼，顯效 5 眼，有效 14 眼，無效 11 眼。治療組、對照組的總有效率分別為 88.9%、63.3%，治療組效果明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組治療眼眶骨折伴視神經(jīng)挫傷的療效分析

3 討論

間接性視神經(jīng)挫傷約占視神經(jīng)挫傷的 66%。多由眶上緣及顳下區(qū)的鈍性損傷引起眼球移位，或外力通過骨壁傳導至視神經(jīng)或其營養(yǎng)血管而引起的[1]。發(fā)病原因多為外傷所致機械性牽拉軸索斷裂，傳導阻滯，而視神經(jīng)血管痙攣、梗塞、壓迫和撕裂引起的局部血管機能不全和血液循環(huán)障礙是重要原因[2]。

致傷因素對視神經(jīng)初次損傷后，視神經(jīng)鞘內(nèi)和視神經(jīng)纖維素內(nèi)血管痙攣、供血不足，從而加重視神經(jīng)水腫，使視神經(jīng)管管內(nèi)壓升高、視神經(jīng)缺血，形成惡性循環(huán)，加重視神經(jīng)損傷[3]。對于視神經(jīng)挫傷的治療，國內(nèi)外大多采用糖皮質激素、血管擴張劑、營養(yǎng)神經(jīng)藥物及維生素類等藥物治療，但效果不是很理想，有些病例甚至會出現(xiàn)視力下降的癥狀[4]。

爆裂性眼眶骨折是臨床上常見的外傷，近年來隨著交通事故和顱面部外傷的增多，爆裂性眼眶骨折的發(fā)生率也逐年上升。爆裂性眼眶骨折導致眼眶壁受損和眼外肌嵌頓，常造成患者眼球內(nèi)陷、眼球運動障礙、眼眶畸形和復視，影響視功能。目前國內(nèi)外學者正在研究如何應用計算機技術對眼眶進行三維重建和眼眶手術輔助設計，提高眼眶骨折手術的療效[5]。注重手術治療改善外觀和復視同時應著手治療視力下降和視野缺損。

復方樟柳堿注射劑主要成分為 0.5%氫溴酸樟柳堿、0.1%鹽酸普魯卡因和維生素B12。樟柳堿是從茄科植物唐左特山莨菪分離出的一種生物堿，有緩解平滑肌痙攣、散瞳、抑制唾液分泌等抗膽堿作用，中樞作用強[6]。藥物通過注射可調節(jié)脈絡膜植物神經(jīng)功能活動，使缺血區(qū)脈絡膜血管活性物質穩(wěn)定在正常水平。同時穩(wěn)定和保護血管內(nèi)皮細胞，抑制損傷后內(nèi)皮素的異常表達和釋放。從而維持血管正常緊張度及血流量，改善脈絡膜血管運動功能，增加眼血流量。改善眼部供血狀況，緩解視神經(jīng)水腫，減輕循環(huán)障礙。普魯卡因通過暫時阻斷交感神經(jīng)，消除其過度興奮狀態(tài)，調節(jié)自主神經(jīng)功能，阻斷疾病的惡性循環(huán)，改善血循環(huán)狀態(tài)，促進自愈；還可降低眼壓，起到擴張血管、增加視神經(jīng)供血作用[7]。維生素B12對鞘膜代謝有特殊作用，能促進神經(jīng)細胞生長，防止視神經(jīng)髓鞘脫失及退行性變[8-9]。

本組觀察顯示，復方樟柳堿注射液對眼眶骨折伴有視神經(jīng)挫傷具有明顯療效，其臨床可行性、可靠性均較好，且毒副作用小，安全性高，因此在常規(guī)治療的基礎上加用顳淺動脈旁注射復方樟柳堿注射劑的方法用于治療眼眶骨折伴有視神經(jīng)挫傷，值得臨床推廣應用。

[1]沈凌飛,胡美君.復方樟柳堿聯(lián)合鼠神經(jīng)生長因子治療視神經(jīng)挫傷療效分析[J].求醫(yī)問藥,2011,9(2):73.

[2]繆愛紅,劉曉玲,呂淑娟,等.神經(jīng)生長因子對視神經(jīng)挫傷PVEP的影響[J].山東醫(yī)藥,2009,49(32):82-83.

[3]李永生,莊明華.外傷性視神經(jīng)病損傷機制研究進展[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(4)：38-39.

[4]李宜,王自勤.復方樟柳減治療神經(jīng)挫傷 25 例[J].國際眼科雜志,2006,4(6):486-487.

[5]Klein M,Glayzer C.Individual CAD/CAM fabricated glass-bioceramic implants in reconstructive surgery of the bony orbital floor[J].Plast Reconstr Surg,2006,117(2):565-570.

[6]羅曼,陳偉,閔宗英.復方樟柳堿治療視神經(jīng)挫傷療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2006,15(5):588-589.

[7]劉曉燕.顳淺動脈旁皮下注射復方樟柳堿治療視神經(jīng)挫傷的療效分析[J].江西醫(yī)藥,2009,7(44):649-650.

[8]姚遠,邱慶華,吳星偉.復方樟柳堿聯(lián)合體外反搏治療視神經(jīng)挫傷的效果[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志, 2011,33(12):891-894.

[9]楊麗,金梅.復方樟柳減治療視神經(jīng)挫傷的臨床療效觀察[J].實用藥物與臨床,2007,10(3):171-172.