焦凌梅 李文 張翔 王娜 李萍 焦紅梅

(海南醫(yī)學(xué)院 1第一附屬醫(yī)院，海南 ?？?571101；2國際護理學(xué)院；3海南省護理學(xué)會老年護理專業(yè)委員會；4?？谝瑣u之家老年公寓；5北京大學(xué)第一醫(yī)院)

機構(gòu)養(yǎng)老在我國養(yǎng)老服務(wù)體系中已經(jīng)不僅僅是“補充”的角色，已經(jīng)開始承擔著“支撐”的角色了，然而老人在由家庭到養(yǎng)老機構(gòu)生活的過程中，首先要面對生活和社交等環(huán)境改變所帶來問題。有研究顯示，老年人在環(huán)境變遷時會產(chǎn)生不同程度的遷移應(yīng)激障礙，甚至導(dǎo)致死亡率的增高〔1〕。本研究旨在探討家庭適應(yīng)期模式在機構(gòu)養(yǎng)老者中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1新入住老人資料 選取2018年4～9月海口市某養(yǎng)老機構(gòu)新入住的46例老年人，A區(qū)23例，B區(qū)23例。入住2 w內(nèi)，A區(qū)有2例返回居家養(yǎng)老；B區(qū)有3例返回居家養(yǎng)老。則入選老人資料為：A區(qū)新入住的 21例老年人為實驗組，其中男12例，女9例；60～74歲6例，75～89歲12例，≥90歲3例；一級護理(完全能自理)者3例，二級護理(部分自理)者6例，三級及以上護理(完全不能自理)者12例。選取同期在該養(yǎng)老機構(gòu)B區(qū)新入住的20例老年人為對照組，其中男9例，女11例；60～74歲5例，75～89歲11例，≥90歲 4例；一級護理(完全能自理)者4例，二級護理(部分自理)者6例，三級以及上護理(完全不能自理)者10例。兩組老人的標準均要求為在入住方式上是從家庭直接到養(yǎng)老機構(gòu)的遷移，且要求其意識清晰，言語溝通無障礙，精神無異常行為，無嚴重的急性期疾病及傳染病等。A、B區(qū)新入住的兩組老人一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2相關(guān)護理人員資料 A、B兩個區(qū)域的護理相關(guān)人員共12人，其中各區(qū)1位護理組長，均具有護士執(zhí)業(yè)證書及在相關(guān)老年護理行業(yè)工作5年以上的資歷；各區(qū)2位護理員負責老年人的日常照護，均具有專業(yè)衛(wèi)生學(xué)校學(xué)習(xí)培訓(xùn)經(jīng)歷，中專及以上學(xué)歷，且從事老年護理相關(guān)工作2年以上；各區(qū)3名養(yǎng)老護理員(護工)，負責老年人的日常生活照護，老年照護相關(guān)工作經(jīng)歷3年以上。A、B兩個區(qū)域相關(guān)護理人員年齡〔A區(qū)平均年齡(41.25±3.78)歲，B區(qū)平均年齡(40.69±2.96)歲〕、護理及相關(guān)工作時間〔A區(qū)平均時間(72.81±9.17)個月，B區(qū)平均時間(69.52±10.16)個月〕等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.064、0.097，P>0.05)。

1.3人員培訓(xùn)及質(zhì)量控制 邀請三級甲等醫(yī)院老年科、康復(fù)科及開展過家庭化護理的醫(yī)護人員對納入研究的A、B區(qū)護理人員進行培訓(xùn)。理論培訓(xùn)內(nèi)容包括講解新入住老年人存在問題及處理措施，選用結(jié)合案例分析的講課形式；實踐培訓(xùn)包括應(yīng)用個案分析的方式指導(dǎo)護理人員分析問題解決問題。培訓(xùn)結(jié)束后由培訓(xùn)教師對相關(guān)護理人員進行測評，未達標者將由護理組長繼續(xù)進行培訓(xùn)，直至全部測評合格為止。

1.4實驗設(shè)計

1.4.1常規(guī)入住流程 新入住老人入院前一般是由家屬陪同參觀養(yǎng)老機構(gòu)，并了解入住環(huán)境及相關(guān)情況；待老年人、家屬和養(yǎng)老機構(gòu)共同協(xié)商同意后，接收老人入住，由養(yǎng)老機構(gòu)安排相應(yīng)的 2 名工作人員(包含1名護工)協(xié)助老人辦理入住。老年人入住當日：醫(yī)生和相應(yīng)護理人員對老人進行體檢或查驗家屬提供的二級甲等及以上級別醫(yī)院開具的體檢證明；通過與家屬和老人的交談對其進行首次綜合評估，明確老年人存在的健康問題，結(jié)合老年人合理需求制定入住適應(yīng)計劃，與家屬及老人“面對面”說明護理計劃；建立老年人檔案。

1.4.2實驗研究分組 入住后的老人隨機安排在A/B去居住。根據(jù)入住病區(qū)不同，分為實驗組和對照組。A/B區(qū)均為標準化養(yǎng)老院設(shè)置：房內(nèi)一張床、一個衣柜、一個床頭柜等必須家具，并配有中心供氧裝置、浴室、衛(wèi)生間、坐式便器、防滑墊、電視、空調(diào)、可移動式餐桌、沙發(fā)、夜間地燈、呼叫器等。實驗組：安排A區(qū)入院的新入住老人，實施家庭化適應(yīng)期模式，A區(qū)房間內(nèi)設(shè)施以“家”的實用性、溫馨安全感為主題。根據(jù)入住老人首次評估結(jié)果及從生活習(xí)慣、人際交往、日常生活、心理狀況、家庭關(guān)系及化會支持等方面調(diào)整布局，如針對行動不方便的老人改善住宿環(huán)境安排多功能升降護欄床，室內(nèi)窗簾為暖色調(diào)，被褥為花色圖案，存放物品的壁櫥、墻上可掛老人個人或家庭的照片及老人喜歡的字畫，與家屬溝通時常安排老人的親人、朋友來與老人溝通等。家屬從全日陪同入住-日間照料夜間陪住-全托管的流程執(zhí)行，每個階段2～4 d，期間每天做一次評估，評估穩(wěn)定即可轉(zhuǎn)入下一個階段。若“全日陪同入住”第一階段維持4 d，仍未達到轉(zhuǎn)階段條件，將建議家屬轉(zhuǎn)變成家庭養(yǎng)老模式；若“日間托管夜間陪住”的二階段期間，老人無法適應(yīng)集中養(yǎng)老模式，養(yǎng)老機構(gòu)將再次評估老人，調(diào)整老人的照顧方案，如增加老年人的活動范圍及相互的溝通，使其了解養(yǎng)老機構(gòu)的環(huán)境，逐步融入養(yǎng)老機構(gòu)集中養(yǎng)老的生活。對照組：安排B區(qū)入住，執(zhí)行入院評估后的照護計劃，入住后15 d后開展再次評估。

1.5評價指標

1.5.1簡版老年抑郁量表(GDS)-11 專用于老年人抑郁的篩查，針對老人1 w以來最切合的感受進行測評。本研究僅用于老年人抑郁問題所以使用了唐丹〔2〕的《GDS-15在中國老年人中的使用 》中研究的GDS-11，該量表為單維度量表，共包含11個條目，每個條目均以“是”或“否”進行作答，并分別賦予“1”或“0”分，總分 0～11 分，分值越高抑郁癥狀越嚴重，該量表由于簡短和易于操作，其 Cronbach α系數(shù)為 0.763，項目的題總相關(guān)系數(shù)為0.357～0.514。

1.5.2應(yīng)激反應(yīng)問卷(SRQ)〔3〕該量表根據(jù)應(yīng)激系統(tǒng)論模型性研究需要，為評估個體心理應(yīng)激反應(yīng)的相應(yīng)心身癥狀及程度，參考焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)和癥狀自評量表(SCL-90)的內(nèi)容，按照心理應(yīng)激理論的情緒反應(yīng)(FER,03+05+06+09+10+14+18+21+24+25+27+28)12個條目、軀體反應(yīng)(FPR,01+04+13+15+19+20+22+23)8個條目和行為反應(yīng)(FBR,07+08+11+12+17+26)6個條目，以條目總分表示(SRQ=FER+FPR+FBR+02+16)壓力反應(yīng)程度，編制應(yīng)激(壓力)反應(yīng)條目28項，采用 Likert 5 級評分法，每個條目按照不是、有點是、中等是、基本是、是分別賦予 1～5 分，其 Cronbach α系數(shù)為0.902。

1.5.3機構(gòu)養(yǎng)老者入住初期適應(yīng)性問題 根據(jù)康淑娟〔4〕研究中對“機構(gòu)適應(yīng) ” 一詞的解釋，結(jié)合機構(gòu)養(yǎng)老老人的實際問題，自行編寫《機構(gòu)養(yǎng)老者入住初期適應(yīng)性 》調(diào)查問卷。老年人入住養(yǎng)老機構(gòu)后常因孤獨而出現(xiàn)各種不適，通常將老年人入住養(yǎng)老機構(gòu)后 15 d 視為機構(gòu)養(yǎng)老中斷的高發(fā)期〔5〕，老年人入住2 w內(nèi)，如強烈要求返家、嚴重哭鬧、嚴重失眠(入住2 w內(nèi)失眠時間達7 d以上)、拒絕交流、厭食等五方面問題均屬入住初期問題。

1.5.4滿意度 采用養(yǎng)老機構(gòu)自制《養(yǎng)老機構(gòu)入住滿意度測評問卷》，包括入住環(huán)境2分、人文環(huán)境2分、護理質(zhì)量3分、后勤服務(wù)3分，滿分10分。其中0～4分為非常不滿意，5～6分不滿意，6～8分滿意，9～10分非常滿意。滿意度(%)=(滿意人數(shù)+非常滿意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%

1.6資料的收集 機構(gòu)養(yǎng)老者入住后均由養(yǎng)老機構(gòu)的管理人員與本課題的研究者一起開展評估，其中 GDS-11 和 SRQ兩項由本課題的研究者與該區(qū)的護理人員一起對機構(gòu)養(yǎng)老者及家屬采用一對一的方式開展，調(diào)查時應(yīng)先向機構(gòu)養(yǎng)老者及其家屬解釋該調(diào)查的目的，并由機構(gòu)養(yǎng)老者本人自行填寫或采用逐條解釋問答的形式由調(diào)查者代為填寫，來確保調(diào)查的質(zhì)量。剔除返家終止科研的調(diào)查對象。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進行t、χ2、秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組入住初期GDS-11評分比較 入住1、2、4 w實驗組GDS-11評分均低于對照組(P<0.05)。組內(nèi)比較，實驗組入住前與入住1、2、4 w GDS-11評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.851、2.374、2.542，均P>0.05)；對照組入住前與入住1、2、4 GDS-11評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-6.831、-5.907、-4.793，均P<0.05)，且入住后有明顯的增高現(xiàn)象，入住4 w后抑郁評分仍較高。見表1。

表1 兩組入住初期GDS-11評分比較分)

與入住前比較：1)P<0.05

2.2兩組入住初期SRQ評分比較 入住4 w內(nèi)，實驗組的FER、FPR和FBR得分及SRQ總分均顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組入住初期SRQ評分比較分)

2.3兩組入住初期適應(yīng)性問題發(fā)生率比較 實驗組入住初期適應(yīng)性問題發(fā)生率除返家外均低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組入住初期適應(yīng)性問題發(fā)生率比較(n,n=23)

2.4兩組對養(yǎng)老機構(gòu)工作滿意度比較 實驗組機構(gòu)養(yǎng)老者對其工作滿意度、人文環(huán)境、護理質(zhì)量評分明顯高于對照組(均P<0.001)，見表4。對照組滿意度為40.00%，實驗組滿意度為71.43%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.11，P<0.05)。

表4 兩組對養(yǎng)老機構(gòu)工作滿意評分比較分)

3 討 論

在養(yǎng)老機構(gòu)的實際工作中，入院評估環(huán)節(jié)受老人及家庭實際情況、養(yǎng)老機構(gòu)的管理人員及養(yǎng)老護理員自身的素質(zhì)影響，有時只是流于過場，形式化，不能真實地反映入住者的健康狀況，而且老年人由于身體疾病及機體問題，對外界環(huán)境變化的敏感性增加，其適應(yīng)期需要的時間也有所不同。本課題針對初期適應(yīng)性問題開展家庭化過渡模式讓護理人員更好的了解入住老人的身體及心理問題，可以更為準確的為老年人開展針對性服務(wù)，制定準確的護理計劃，從而提高入住老人的生活質(zhì)量。

機構(gòu)養(yǎng)老者在入住期間經(jīng)歷了一個從服從-同化-內(nèi)化的階段。入住初期老年人由于遷移應(yīng)激問題的存在，其安全感不足，會有退縮、依賴、抑郁等問題，甚至出現(xiàn)睡眠和飲食的改變，以入住4 w內(nèi)較為明顯〔6〕。因此本課題開展為期4 w的干預(yù)，使機構(gòu)養(yǎng)老者平穩(wěn)度過這個階段。同時該模式可以使養(yǎng)老機構(gòu)的工作人員對機構(gòu)養(yǎng)老者的身體及心理開展全面綜合性評估，增加了對老年人的全面了解，方便制定更合理的老人護理計劃；可以讓老人在家人的陪同下，在熟悉的環(huán)境中與機構(gòu)護理人員主動交流，與其他入住老人進行同伴交流慢慢熟悉環(huán)境，逐步轉(zhuǎn)變了對入住養(yǎng)老機構(gòu)的負性看法，同時傾聽與交流也提升了老年人的自我價值感，使其接受入住養(yǎng)老機構(gòu)的現(xiàn)實情況。

目前，我國養(yǎng)老工作人員普遍存在低學(xué)歷及高齡護理的問題，因而在工作中常常會出現(xiàn)對老年人整體評估不全面、不專業(yè)的問題，導(dǎo)致初期適應(yīng)性問題常常發(fā)生。本研究通過流程化規(guī)范管理及培訓(xùn)讓工作人員對入住老年人的基本信息按照流程化整理，更好的制定照護計劃，對提升工作人員的效率具有很大的幫助；工作人員在于入住老人及家屬的相處與溝通增加，讓工作人員更多的將“照護”轉(zhuǎn)變?yōu)椤芭惆椤敝?，從理解和尊重老年人及家屬的問題及行為上去開展工作，讓入住老人更滿意工作，有助于緩解與老人與家屬的矛盾。

綜上，家庭化適應(yīng)期模式能有效緩解老年人入住初期的適應(yīng)性問題，同時也提高工作人員的工作責任感。但該模式的的開展需要以養(yǎng)老機構(gòu)工作人員自身素質(zhì)的提高及合理的規(guī)范化的培訓(xùn)為前提開展。目前國內(nèi)關(guān)于老年人適應(yīng)性問題的研究較多集中在個案、小組和社區(qū)三個層面上理論分析〔7〕，而對機構(gòu)養(yǎng)老者適應(yīng)性的干預(yù)研究較少，需要進一步探討和提高機構(gòu)養(yǎng)老者生活適應(yīng)性問題的研究。