歐陽少明 饒放萍 劉輝 高勇

(萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院骨科，江西 萍鄉(xiāng) 337000)

骨質(zhì)疏松臨床表現(xiàn)為骨量減少，骨結(jié)構(gòu)退化、骨強(qiáng)度降低，骨折是絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松中最高發(fā)的并發(fā)癥，臨床骨科較常見，而骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)多為穩(wěn)定型〔1〕。早期臨床多采用經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療，但由于絕經(jīng)后女性骨質(zhì)較疏松，脊椎骨折固定的生物力學(xué)效果不理想，造成脊柱輕度不穩(wěn)，影響椎體的功能恢復(fù)〔2〕。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)與經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)應(yīng)用于OVCF的臨床效果各具特色，均具有手術(shù)創(chuàng)口小，可有效完成傷椎重建，增強(qiáng)患者的脊柱強(qiáng)度，預(yù)防椎體再次骨折，安全有效〔3,4〕。本研究分析PKP與PVP治療絕經(jīng)后女性O(shè)VCF的臨床療效、骨結(jié)構(gòu)與生活質(zhì)量的改善情況及各自的優(yōu)劣勢。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年3月至2018年3月在萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院就診的絕經(jīng)后女性O(shè)VCF患者42例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為PKP組與PVP組，每組21例。PKP組年齡50～78歲，平均(62.58±5.44)歲；骨折部位：T12 11例，L1 6例，T12～L1 4例；病程：5～20 d，平均(11.21±3.42) d；病因：跌倒外傷史16例，不知原因5例；Genant分度標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：Ⅰ度7例，Ⅱ度9例，Ⅲ度5例。PVP組年齡52～80歲，平均(63.11±5.22)歲；骨折部位：T12 10例，L1 7例，T12/L1 4例；病程：5～21 d，平均(11.75±3.34)d；病因：跌倒外傷史15例，不知原因6例；GENANT分度標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度6例，Ⅱ度10例，Ⅲ度5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀與磁共振成像(MRI)檢測確診為OVCF，且椎體骨折受傷時間≤3 w；②存在胸腰部相關(guān)疼痛及不適情況者，不合并脊髓神經(jīng)損傷的癥狀和體征者；③治療前1個月內(nèi)未服用鎮(zhèn)痛及相關(guān)影響本研究的藥物；④所有患者簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受其他治療影響本研究指標(biāo)評估者；②手術(shù)不適用癥者；③存在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松者；④結(jié)締組織病、代謝性骨病；⑤有腰椎手術(shù)史者；⑥患有惡性腫瘤疾病患者。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法 所有患者入院后口服碳酸鈣D3、骨疏康及仙靈骨葆，腰背部墊軟枕。PKP組僅采用單側(cè)穿刺PKP術(shù)治療：入院后3～5 d，患者禁食禁水，給予常規(guī)圍期護(hù)理。取俯臥位，腹部懸空，C型臂機(jī)透視下定位傷椎椎弓根穿刺針位，術(shù)前結(jié)合X線、MRI確定手術(shù)椎體位置，并標(biāo)記。先行常規(guī)消毒、鋪巾，局麻，C型臂機(jī)透視下在標(biāo)記處正位椎弓根外上方與矢狀面成15°夾角作為進(jìn)針點(diǎn)，做1 cm 左右切口經(jīng)皮將1枚引導(dǎo)針置入穿至病椎處，確定導(dǎo)針位置合適后，同時將探針與套管敲入病椎皮質(zhì)前方2～3 mm處，建立工作通道后去除骨鉆，拔除穿刺針，插入精細(xì)鉆，在透視下鉆出一條骨隧道作為操作通道。接著緩慢將球囊擴(kuò)張椎體后凸成形系統(tǒng)置入椎體前3/4處，C型臂機(jī)透視下在球囊內(nèi)注入顯影劑并擴(kuò)張至合適大小后待椎體恢復(fù)到滿意高度后抽出顯影劑，退出球囊，恢復(fù)椎體到正常位置。最后拔除球囊，低壓注入骨水泥至傷椎空腔，觀察填充效果滿意后，待骨水泥硬化后，退出穿刺針結(jié)束手術(shù)。移去所有器械，消毒后縫合切口，包扎，術(shù)畢。PVP組僅采用單側(cè)穿刺PVP術(shù)治療：術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉劑穿刺方法同PKP組，確定好穿刺位置后，骨水泥灌注傷椎空腔，C型臂機(jī)透視見骨水泥沿骨小梁間隙浸潤，避免骨水泥浸潤椎體后緣或向椎體外滲漏，待骨水泥硬化后，退出穿刺針結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后用藥：兩組圍術(shù)期均給予鈣劑及阿法骨化醇(至少服用3個月)進(jìn)行基礎(chǔ)治療，術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查脊柱X線片。術(shù)后患者平臥，6 h后允許床上翻身，術(shù)后3～5 d胸腰支具保護(hù)下逐步下地活動。隨訪3個月過程中，患者要正常服用鈣劑及阿法骨化醇，且每年在固定時間就診。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后2 w、術(shù)后6個月胸腰椎疼痛、椎體前后緣高度及脊柱后突Cobb角度、椎管狹窄率、血清骨代謝指標(biāo)與骨密度及生存質(zhì)量情況。其中(1)采用Auto CAD2010軟件測量患者的T12/L1后突Cobb角度及椎體前后緣高度；(2)骨密度：使用韓國雙能EXA3000 X線骨密度儀測定手術(shù)區(qū)域下位腰椎(下腰椎、股骨頸)的骨密度。(3)采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOL)-74問卷評定生存質(zhì)量〔6〕，共4項(xiàng)，每項(xiàng)100分，包括心理健康、物質(zhì)生活、軀體健康、社會功能。其中GQOL-74得分越高，提示生存質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較 PKP組的骨水泥量、術(shù)中透視次數(shù)顯著多于PVP組，手術(shù)時間顯著長于PVP組，抗骨質(zhì)疏松治療時間顯著短于PVP組(P<0.05)，而兩組的手術(shù)切口長度比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組椎體參數(shù)指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組椎體前后緣高度、椎體后突Cobb角度比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組以上椎體參數(shù)均顯著改善(P<0.05)，但PKP組術(shù)后2 w、術(shù)后6個月以上椎體參數(shù)改善效果顯著優(yōu)于PVP組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組股骨頸與下腰椎骨密度比較 術(shù)后6個月，PKP組股骨頸與下腰椎骨密度均明顯大于PVP組(P<0.05)。見表3。

2.4兩組的生存質(zhì)量評分比較 術(shù)后6個月，兩組各項(xiàng)生存質(zhì)量指標(biāo)評分均顯著提高(P<0.05)，且PKP組的以上指標(biāo)評分均顯著高于PVP組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組不同時間椎體參數(shù)指標(biāo)比較

與術(shù)前比較:1)P<0.05；與PVP組比較:2)P<0.05;下表同

表3 兩組骨密度及生存質(zhì)量評分比較

2.5兩組并發(fā)癥比較 PKP組發(fā)生骨水泥滲漏1例(4.76 %)，明顯低于PVP組4例(19.05 %，P<0.05)。

3 討 論

絕經(jīng)后女性因激素水平變化易誘發(fā)骨質(zhì)疏松而發(fā)生OVCF，影響患者的生活質(zhì)量。絕經(jīng)后女性發(fā)生OVCF不僅骨痂生長周期較長，易丟失骨量，加重患者的骨質(zhì)疏松癥狀〔7〕。傳統(tǒng)的經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)雖可以減少患者的臥床時間，幫助患者早下床進(jìn)行相關(guān)的功能鍛煉，強(qiáng)化肌肉，促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)，一定程度上改善了患者的生存質(zhì)量〔8〕。但該術(shù)不能有效恢復(fù)OVCF患者的骨小梁與維穩(wěn)損壞的脊柱早期生物力學(xué)的穩(wěn)定性，影響患者的后期骨折愈合〔9,10〕。若患者在出院后活動不當(dāng)，會影響脊柱受力不平衡，加重背部疼痛的癥狀，部分OVCF患者術(shù)后存在椎管狹窄，進(jìn)一步會損害相關(guān)的脊柱神經(jīng)功能，誘發(fā)下肢相關(guān)運(yùn)動及感覺異常，影響OVCF患者的生存質(zhì)量〔11〕。近年來隨著PKP、PVP術(shù)在臨床的推廣，治療絕經(jīng)后女性O(shè)VCF患者的效果顯著。

微創(chuàng)的PKP術(shù)不僅具有損害較輕、創(chuàng)傷小、操作簡單、定位準(zhǔn)確、完全滿足臨床治療的要求，注入的骨水泥增強(qiáng)了椎體的強(qiáng)度，給患者脊柱提供可靠的前柱支撐，減輕了骨折椎體的壓力，穩(wěn)定了PKP椎體內(nèi)的微骨折，增強(qiáng)椎體前柱的生物學(xué)強(qiáng)度，減少刺激痛覺神經(jīng)末梢，同時部分矯正后凸畸形，重建脊柱的穩(wěn)定性，進(jìn)一步確保內(nèi)固定術(shù)的效果，有利于患者的骨折愈合；PKP術(shù)通過球囊擴(kuò)張作用灌注高黏度骨水泥，費(fèi)用較高，但可以減少骨水泥滲漏等并發(fā)癥，調(diào)制完成后無液態(tài)期，維持時間較長，有利于手術(shù)操作及術(shù)中監(jiān)視〔12～14〕。PVP術(shù)采用低黏度的骨水泥，注入傷椎后不易掌控形態(tài)，易發(fā)生骨水泥滲漏，但優(yōu)點(diǎn)即手術(shù)操作簡單且手術(shù)時間短，術(shù)中透視次數(shù)少〔15,16〕。本研究結(jié)果提示PVP、PKP兩種術(shù)治療OVCF患者的臨床指標(biāo)各具優(yōu)劣，但不是主要的衡量指標(biāo)。進(jìn)一步比較兩種術(shù)式治療患者的椎體參數(shù)指標(biāo)，股骨頸與下腰椎骨密度變化，發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后，PKP術(shù)在術(shù)后2 w、術(shù)后6個月的椎體參數(shù)改善效果及股骨頸與下腰椎骨密度改善效果顯著優(yōu)于PVP術(shù)，提示PKP術(shù)更有助于患者快速恢復(fù)脊柱功能。這可能歸因于PKP術(shù)通過球囊擴(kuò)張作用灌注高黏度骨水泥有助于恢復(fù)脊柱矢狀面力線使移位的重力中心后移，矯正椎體后凸畸形方面優(yōu)于PVP術(shù)；同時抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨丟失量，提高骨密度，有效維穩(wěn)椎體，提升椎體生物力學(xué)相關(guān)強(qiáng)度，還較好的調(diào)節(jié)椎體高度，復(fù)位脊椎生物學(xué)的解剖穩(wěn)定性與結(jié)構(gòu)，減輕椎管狹窄帶來的壓迫疼痛，有利于脊柱功能恢復(fù)，增強(qiáng)骨質(zhì)機(jī)械強(qiáng)度，有效預(yù)防骨折再次發(fā)生〔14〕，最終改善患者的生存質(zhì)量。本研究還發(fā)現(xiàn)，PKP術(shù)治療患者的各項(xiàng)生存質(zhì)量指標(biāo)評分均顯著高于PVP術(shù)治療患者，同時骨水泥滲漏發(fā)生率更低。

綜上所述，PKP術(shù)治療絕經(jīng)后婦女OVCF的臨床效果優(yōu)于PVP術(shù)，有助于椎體骨密度增加，快速恢復(fù)脊椎功能，改善患者的生活質(zhì)量。