劉斌 冉獻(xiàn)貴 邢青峰 徐琳琳

(阜陽(yáng)市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 阜陽(yáng) 236000)

侵襲性肺部真菌感染為真菌侵入機(jī)體肺組織與支氣管內(nèi)引發(fā)的肺組織壞死、氣道黏膜炎癥等相關(guān)病理?yè)p害性疾病，多發(fā)生于骨髓抑制、化療等抵抗力低下者及長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑，患者常合并空洞型肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化、支氣管擴(kuò)張、結(jié)節(jié)病等疾病，對(duì)患者生活質(zhì)量及身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響〔1，2〕。肺泡灌洗為臨床診治肺部疾病的有效手段，肺泡灌洗液直接取材于病變部位，獲得病原菌的機(jī)會(huì)較大，可提高病原菌分離率，進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，有利于指導(dǎo)臨床用藥，改善病情〔3，4〕?；诖耍狙芯繑M探討老年侵襲性肺部真菌感染患者肺泡灌洗液的病原菌分布情況及耐藥性，以期為臨床后續(xù)診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年10月至2019年4月在阜陽(yáng)市人民醫(yī)院接受治療的85例老年侵襲性肺部真菌感染患者的臨床資料，其中男68例，女17例；年齡61～82歲，平均(71.76±4.05)歲；病程2～9個(gè)月，平均(5.88±1.12)個(gè)月；體重指數(shù)(BMI)18.2～23.7 kg/m2，平均(20.97±0.86)kg/m2；白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)(4.9～10.6)×109/L，平均(7.75±0.73)×109/L；中性粒細(xì)胞(NEUT)計(jì)數(shù)(2.9～7.5)×109/L，平均(5.21±0.68)×109/L；CD4+T淋巴細(xì)胞30.2%～42.3%，平均(36.27±2.16)%；CD8+T淋巴細(xì)胞17.1%～34.8%，平均(25.93±2.08)%。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)》〔5〕中確診或臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診：組織病理結(jié)果顯示為真菌感染(無(wú)宿主因素與臨床特征)，或者≥1項(xiàng)宿主因素與1項(xiàng)主要臨床特征或滿足2項(xiàng)次要臨床特征，同時(shí)無(wú)菌液、血液培養(yǎng)結(jié)果為真菌；(2)臨床診斷：同時(shí)滿足微生物學(xué)依據(jù)、臨床特征及宿主因素；(3)擬診：同時(shí)滿足臨床特征與宿主因素，無(wú)微生物學(xué)依據(jù)。宿主因素：體溫<36℃或>38℃，并伴有以下情況：①獲得性免疫缺陷綜合征(艾滋病)；②近30 d內(nèi)接受免疫抑制劑治療者；③存在慢性基礎(chǔ)疾病，或者術(shù)后長(zhǎng)期在ICU治療，長(zhǎng)時(shí)間接受機(jī)械通氣治療，長(zhǎng)期接受廣譜抗生素治療或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療，體內(nèi)留置導(dǎo)管；④存在侵襲性真菌感染病史；⑤≥3 w持續(xù)使用類固醇激素；⑥前60 d內(nèi)存在NEUT減少現(xiàn)象(持續(xù))；⑦可見(jiàn)移植物抗宿主體征與癥狀。臨床特征：(1)主要特征：①侵襲性肺曲霉感染的CT、胸部X線特征，早期可見(jiàn)結(jié)節(jié)實(shí)變影，幾天后病灶周圍可見(jiàn)暈輪征，10～15 d后可見(jiàn)肺實(shí)變區(qū)壞死與液化，出現(xiàn)新月征或空腔陰影；②肺孢子菌肺炎胸部CT特征，兩肺可見(jiàn)肺間質(zhì)病變征象(毛玻璃樣)，同時(shí)可見(jiàn)低氧血癥。(2)次要特征：①影像學(xué)可見(jiàn)肺部浸潤(rùn)影；②肺部感染體征與癥狀；③持續(xù)發(fā)熱時(shí)間達(dá)96 h，抗菌治療無(wú)效。

1.3入選標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①與1.2內(nèi)確診或臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)符合者；②臨床資料及影像學(xué)資料完整者；③無(wú)肺泡灌洗禁忌證者；④對(duì)利多卡因等藥物無(wú)過(guò)敏史者。

1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①過(guò)敏、真菌寄生引發(fā)的肺部病變；②凝血功能障礙者；③呼吸衰竭；④疑有主動(dòng)脈瘤者；⑤肝腎功能損傷者；⑥新發(fā)不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死者；⑦表達(dá)障礙或精神疾病者；⑧氣管重度狹窄者；⑨先天性心臟病者；⑩活動(dòng)性大咯血、活動(dòng)性肺結(jié)核者；嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓者；尿毒癥。

1.4方法 (1)肺泡灌洗液標(biāo)本采集方法：于入選者灌洗的肺段處，通過(guò)細(xì)硅膠管經(jīng)活檢孔將2%利多卡因(哈藥集團(tuán)三精制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H23021157)1～2 ml注入，對(duì)其灌洗段給予局部麻醉。于灌洗葉段開(kāi)口處將纖維支氣管鏡頂端進(jìn)一步緊密楔入，通過(guò)活檢孔，于硅膠管內(nèi)將滅菌生理鹽水(37℃)快速注入，20 ml/次，總灌注量為60～100 ml。即刻通過(guò)70 mmHg負(fù)壓吸引回收肺泡灌洗液，一般情況下，其回收率為40.00%～60.00%。記錄肺泡灌洗液回收總量，觀察肺泡灌洗液是否符合以下條件：①上皮細(xì)胞數(shù)≤3%；②具備合格回收量，舌葉、中葉>40%，其他肺葉>30%；③不可混合血液，灌洗液內(nèi)含有的紅細(xì)胞數(shù)量<10%，以避免其對(duì)檢測(cè)結(jié)果產(chǎn)生影響。若符合上述條件，可進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)。(2)病原學(xué)檢測(cè)：取10 μl肺泡灌洗液標(biāo)本，分別將其接種于巧克力平皿、血平皿、沙氏平皿、麥康凱平皿內(nèi)，而后將巧克力平皿及血平皿放置于5%CO2培養(yǎng)箱(35℃)內(nèi)進(jìn)行培養(yǎng)，沙氏平皿及麥康凱平皿置于普通培養(yǎng)箱(35℃)內(nèi)進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)時(shí)長(zhǎng)為24～72 h，而后經(jīng)革蘭染色給予初步判定。(3)鑒定分型與藥敏試驗(yàn)：經(jīng)革蘭染色明確為真菌后，于專用無(wú)菌試管內(nèi)加入0.45%鹽水(3 ml)，于培養(yǎng)皿進(jìn)一步調(diào)取純菌落，加入蒸餾水，使其濁度為0.5麥?zhǔn)媳葷峁軡舛龋捎妹防锇?法國(guó))公司提供的真菌ID板條鑒定分型，而后通過(guò)梅里埃(法國(guó))公司提供的VITEK2 Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)，抽真空降菌液，而后加入至鑒定藥敏板處，將鑒定藥敏板在該系統(tǒng)中進(jìn)行檢測(cè)分析。本研究選用的抗真菌藥物包括伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑、兩性霉素B及5-氟胞嘧啶。

1.5評(píng)價(jià)指標(biāo) 耐藥率=檢出耐藥菌株數(shù)/該菌種內(nèi)行藥敏試驗(yàn)的菌株數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1病原菌分布情況 85例老年侵襲性肺部真菌感染患者共分離出94株真菌，其中曲霉菌屬、白假絲酵母菌、克柔假絲酵母菌占比相對(duì)較高，分別為32.98%、26.60%、12.77%；其余分別為光滑假絲酵母菌9株(9.57%)，熱帶假絲酵母菌14株(14.89%)，毛霉菌屬1株(1.06%)，隱球酵母菌屬2株(2.13%)。

2.2抗真菌藥物耐藥性 伏立康唑、氟康唑?qū)夏昵忠u性肺部真菌感染患者病原菌的耐藥性較高，分別為30.85%、35.11%。見(jiàn)表1。

表1 抗真菌藥物耐藥性分析

3 討 論

侵襲性肺部真菌感染為呼吸內(nèi)科發(fā)病率較高的疾病之一，造血干細(xì)胞移植與血液惡性腫瘤使粒細(xì)胞缺乏為其危險(xiǎn)因素，可引起肺部炎癥肉芽腫及氣道黏膜炎癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)壞死性胃炎，且可血行散播至其他部位，危及患者生命安全〔6,7〕。因此，明確該疾病患者肺泡灌洗液內(nèi)病原菌分布情況與耐藥性，并采取針對(duì)性治療措施以改善預(yù)后、促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸顯得極為重要。

真菌屬于條件性致病菌，可存在于人體皮膚與黏膜處，當(dāng)機(jī)體免疫功能下降時(shí)，真菌可侵襲機(jī)體，產(chǎn)生機(jī)會(huì)性感染〔8〕。此外，老年患者常伴有多種基礎(chǔ)性疾病，加之長(zhǎng)期臥床等多種因素的影響，促使其呼吸道黏膜屏障作用不斷減弱，呼吸道退行性變，抗真菌感染能力下降，免疫功能降低，易于真菌黏附；若長(zhǎng)期大量使用抗生素治療，可導(dǎo)致菌群失調(diào)，增加預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)〔9,10〕。同時(shí)，老年患者咳嗽反射較差，分泌物增多，支氣管腺體增生，纖毛清除能力降低，導(dǎo)致痰液難以咳出，極易造成真菌感染〔11〕。大部分侵襲性肺部真菌感染患者影像學(xué)與臨床表現(xiàn)均無(wú)特異性，且真菌培養(yǎng)存在陽(yáng)性率低、易污染及耗時(shí)久等弊端，難以區(qū)分感染與定植，影響后續(xù)治療，且對(duì)危重患者難以實(shí)施，而活檢、穿刺等檢查手段均屬于有創(chuàng)性檢查，不利于患者接受〔12,13〕。現(xiàn)階段，隨著肺泡灌洗技術(shù)的不斷發(fā)展與檢測(cè)技術(shù)的逐漸成熟，使其對(duì)肺部疾病的診斷具有重要價(jià)值。通過(guò)檢測(cè)肺泡灌洗液內(nèi)的免疫成分、病原體、細(xì)胞種類等，可對(duì)疾病診斷提供有效幫助，且可與肺癌、肺結(jié)核、閉塞性細(xì)支氣管伴機(jī)化性肺炎、特發(fā)性肺纖維化、肺泡蛋白沉積癥等肺部疾病給予有效鑒別〔14〕。但在進(jìn)行肺泡灌洗操作時(shí)，應(yīng)控制灌洗纖維鏡末端直徑為5.5～6.0 mm，以防止灌洗液外溢或大氣道分泌物混入；在患者灌洗過(guò)程中，必須對(duì)其咳嗽反射給予良好控制；負(fù)壓吸引應(yīng)維持在50～100 mmHg，若負(fù)壓過(guò)大可引發(fā)支氣管損傷與支氣管陷閉，影響肺泡灌洗液回收量；控制灌洗鹽水溫度為37℃，溫度過(guò)熱或者過(guò)冷均可引發(fā)刺激性咳嗽及支氣管痙攣〔15〕。

既往研究認(rèn)為，白色念珠菌為導(dǎo)致真菌感染的主要病原菌，但受念珠菌感染類型的變遷與發(fā)展等因素的影響，白假絲酵母菌、克柔假絲酵母菌等病原菌檢出率明顯上升，同樣可作為引發(fā)感染的重要病原菌〔16〕。本研究結(jié)果顯示，曲霉菌屬、白假絲酵母菌、克柔假絲酵母菌為老年侵襲性肺部真菌感染的主要致病菌。在臨床實(shí)際治療過(guò)程中，應(yīng)積極處理病原菌，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防交叉感染，給予合理、針對(duì)性抗感染治療。但值得注意的是，現(xiàn)階段隨著抗菌藥物的廣泛使用，促使部分真菌具有較高耐藥性；且應(yīng)用2種及以上抗菌藥物，可促使真菌感染率進(jìn)一步增加，而不同真菌對(duì)臨床常見(jiàn)抗真菌類藥物存在不同敏感率與耐藥率〔17,18〕。因此，了解真菌耐藥性并合理使用抗真菌藥物顯得極為重要，而耐藥監(jiān)測(cè)為指導(dǎo)臨床合理使用藥物的重要途徑。

綜上所述，老年侵襲性肺部真菌感染患者肺泡灌洗液內(nèi)病原菌以白假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌為主，且其對(duì)伏立康唑、氟康唑的耐藥性相對(duì)較高。