曾靜 楊禮 于結(jié)

(遵義市第一人民醫(yī)院 遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000)

甲狀腺癌是頭頸部腫瘤及內(nèi)分泌系統(tǒng)中最為常見(jiàn)的惡性腫瘤疾病，乳頭狀癌及濾泡狀癌是其主要分型，近幾年國(guó)內(nèi)甲狀腺癌患病率持續(xù)增加，新發(fā)病例數(shù)在全球新發(fā)病例數(shù)中占比約為15.6%，死亡數(shù)則為13.8%，可見(jiàn)疾病的危害性〔1，2〕。臨床研究認(rèn)為，甲狀腺癌患者這種高死亡率可能與其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不僅會(huì)對(duì)手術(shù)方式的選擇產(chǎn)生影響，同時(shí)還將影響患者預(yù)后〔3，4〕。甲狀腺患者生存及預(yù)后與其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況息息相關(guān)，盡管目前臨床對(duì)于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否可以作為患者生存與預(yù)后判斷指標(biāo)仍有較大爭(zhēng)議，但相對(duì)明確的是，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移用于甲狀腺癌患者術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)均有積極意義〔5，6〕。目前，隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的不斷創(chuàng)新與進(jìn)步，除常用的超聲診斷外，甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可供選擇檢查手段多樣，如核素顯像、計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振成像(MRI)等，但因計(jì)算機(jī)斷層掃描、核素顯像檢查期間會(huì)產(chǎn)生較大的輻射劑量，輻射程度相對(duì)較重，患者接受度相對(duì)較差〔7，8〕；而MRI檢查雖無(wú)輻射，但其耗時(shí)較長(zhǎng)且費(fèi)用高昂，故在甲狀腺癌早期診斷及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢查中的應(yīng)用并不多見(jiàn)〔9〕；超聲作為傳統(tǒng)的檢查工具，因具有操作簡(jiǎn)單方便、對(duì)技術(shù)人員要求不高、無(wú)輻射、實(shí)時(shí)性強(qiáng)、重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，一直被用于甲狀腺癌患者早期疾病診斷及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢查〔10〕。本研究旨在觀察老年甲狀腺癌結(jié)節(jié)的超聲特征及其與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，分析甲狀腺癌結(jié)節(jié)超聲征象與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1納入對(duì)象 在獲得遵義市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意后，選擇遵義市第一人民醫(yī)院2018年2月至2019年2月收治的80例老年甲狀腺癌患者作為研究對(duì)象，80例患者共80個(gè)癌結(jié)節(jié)，全部患者接受手術(shù)治療，并經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)為甲狀腺癌，同時(shí)符合中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定的《甲狀腺癌診療規(guī)范(2018年版)》〔11〕中甲狀腺癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。男31例，女49例；年齡60～90〔平均(75.12±10.21)〕歲；結(jié)節(jié)最大直徑0.35～4.50〔平均(1.41±0.84)〕cm。全部患者及其家屬對(duì)本次研究實(shí)施的方法、目的等內(nèi)容知情，并簽署知情同意書。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②單發(fā)病灶；③初次接受甲狀腺相關(guān)手術(shù)治療；④術(shù)前接受超聲檢查且獲得清晰的超聲影像。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)病灶者；②術(shù)前接受放射治療、化學(xué)治療及內(nèi)分泌治療者；③甲狀腺癌復(fù)發(fā)者；④合并其他部位惡性腫瘤疾病者；⑤在參加本次研究的同時(shí)還參加其他研究者；⑥精神障礙或心理疾病等無(wú)法很好的配合研究者。

1.3研究方法 全部入組患者在術(shù)前接受超聲檢查，在術(shù)后將經(jīng)病理診斷證實(shí)為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者作為轉(zhuǎn)移組，其他作為未轉(zhuǎn)移組，對(duì)比兩組一般情況及超聲征象。

1.3.1儀器 使用美國(guó)GE公司提供的E9超聲儀及飛利浦公司提供的IU22超聲儀，線陣探頭，各超聲儀器的探頭頻率分別為6～15 MHz及5～12 MHz。

1.3.2檢查方法 指導(dǎo)患者在檢查床上取平臥位，將頸部暴露，使用枕墊墊置在患者頸部，略微上抬其下頜，保證頸部肌肉放松。由高年資超聲科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)的二維超聲掃描，自橫切面至縱切面觀察并詳細(xì)記錄患者病灶與頸部異常淋巴結(jié)具體聲像圖特征，并將獲得的征象圖儲(chǔ)存在儀器內(nèi)。

1.3.3內(nèi)容分析 重點(diǎn)對(duì)甲狀腺癌結(jié)節(jié)大小、回聲、形態(tài)、質(zhì)地、與被膜距離、邊界、縱橫比、鈣化情況、類型等進(jìn)行分析，同時(shí)分析異常淋巴結(jié)的大小、位置、質(zhì)地、回聲、形態(tài)、鈣化情況及囊性變情況等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1甲狀腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 80例甲狀腺癌患者共80個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者44例，轉(zhuǎn)移率為55.00%，共44個(gè)結(jié)節(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移。在全部發(fā)生的44例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，超聲檢查發(fā)現(xiàn)存在異常的淋巴結(jié)共41個(gè)，異常率為93.18%，均經(jīng)病理證實(shí)。全部44個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中共發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者41個(gè)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為93.18%。

2.2甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移患者一般資料比較 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者與未轉(zhuǎn)移者性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；轉(zhuǎn)移組年齡、結(jié)節(jié)最大直徑均大于未轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移患者一般資料比較

2.3甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移者超聲征象比較 相較于未轉(zhuǎn)移組，轉(zhuǎn)移組形態(tài)不規(guī)則、縱橫比>1、多伴微鈣化、內(nèi)部呈不均質(zhì)回聲、多有囊性變，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4老年甲狀腺癌結(jié)節(jié)超聲征象與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性分析 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與超聲檢出形態(tài)規(guī)則度呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與縱橫比、微鈣化情況、回聲、囊性變均呈正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移者超聲征象比較〔n(%)〕

表3 老年甲狀腺癌結(jié)節(jié)超聲征象與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性

3 討 論

淋巴結(jié)是機(jī)體重要免疫器官，頸部淋巴結(jié)相對(duì)豐富，部分甲狀腺癌患者伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，據(jù)調(diào)查，甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)50%～70%，是甲狀腺癌患者術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔12，13〕?？梢?jiàn)術(shù)前評(píng)估甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)制定合理手術(shù)方案、減少術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生、改善患者預(yù)后的重要意義。

一直以來(lái)，甲狀腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前檢查手段以超聲為主，該影像學(xué)方法能夠提高隱匿性淋巴結(jié)檢出率〔14〕。有研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌患者在接受手術(shù)清掃后可能存在病理常規(guī)切片無(wú)法確診的陰性未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，此時(shí)可將RT-PCR法作為主要的檢查手段以提高陽(yáng)性的檢出率，但值得注意的是這種檢查方法屬于高規(guī)格病理檢查，無(wú)法在基層醫(yī)院展開(kāi)，故還應(yīng)進(jìn)一步探尋更為簡(jiǎn)單方便且可行的甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影像學(xué)手段，這對(duì)完善手術(shù)方案、改善患者預(yù)后均有積極意義〔15，16〕。術(shù)前超聲能夠直觀且清楚地發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)的異常情況及其所處位置，通過(guò)對(duì)這些主要頸部淋巴結(jié)超聲征象與頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)之間的關(guān)系進(jìn)行深入討論，可能對(duì)評(píng)估甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生的可能性有一定價(jià)值〔17〕。研究結(jié)果顯示，甲狀腺癌的大小與患者是否發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移息息相關(guān)〔18〕。究其原因，可能是因?yàn)閻盒阅[瘤中新生血管生長(zhǎng)速度加快，腫瘤直徑隨之增加，腫瘤新生血管的生成促進(jìn)了惡性實(shí)質(zhì)性腫瘤的生長(zhǎng)及擴(kuò)增，為腫瘤的轉(zhuǎn)移創(chuàng)造條件；此外，無(wú)限制的增殖及裂變是癌細(xì)胞主要特點(diǎn)，會(huì)導(dǎo)致癌腫瘤迅速變大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)隨著腫瘤直徑的增加也不斷增加〔19〕。本研究結(jié)果顯示，老年甲狀腺癌患者癌結(jié)節(jié)發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其結(jié)節(jié)最大直徑明顯大于其他未發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，這與上述研究結(jié)果一致，提示臨床應(yīng)重視對(duì)術(shù)前超聲檢查顯示結(jié)節(jié)最大直徑較大的甲狀腺癌患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)篩查。本研究結(jié)果顯示，老年甲狀腺癌患者癌結(jié)節(jié)經(jīng)超聲檢查出現(xiàn)內(nèi)部回聲不均勻的情況也可能提示出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；此外，微鈣化的出現(xiàn)也可能提示轉(zhuǎn)移，究其原因可能是因?yàn)槲⑩}化病理基礎(chǔ)多為癌結(jié)節(jié)壞死后液化鈣鹽沉積導(dǎo)致；其次，癌組織分泌某種鈣化物質(zhì)無(wú)法排出大量沉積也可導(dǎo)致微鈣化，通常微鈣化結(jié)節(jié)在超聲聲像圖中多表現(xiàn)出點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，出現(xiàn)該征象可考慮存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移〔20〕。除此之外，本研究指出超聲提示不均質(zhì)回聲及囊性變均可能提示存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，二者與老年甲狀腺癌結(jié)節(jié)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均呈正相關(guān)。