陳煙培 周朝娟

(1遵義市第一人民醫(yī)院 遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院腫瘤科，貴州 遵義 563000；2遵義市中醫(yī)院)

宮頸癌為婦科發(fā)病率較高的生殖道惡性腫瘤，其發(fā)生原因可能與分娩次數(shù)、病毒感染、不良性行為、營養(yǎng)不良等存在密切關(guān)聯(lián)，可導(dǎo)致尿毒癥、輸尿管梗阻等，將對患者身心健康及生存時間產(chǎn)生嚴(yán)重影響〔1，2〕。放療或手術(shù)為臨床治療早期宮頸癌患者的有效手段，其中經(jīng)宮頸癌根治術(shù)治療后，患者5年生存率54.00%～90.00%，但仍存在術(shù)后復(fù)發(fā)情況，為10.00%～20.00%〔3〕。對于復(fù)發(fā)宮頸癌患者而言，其生存率較低，5年生存率將低至10.00%左右〔4〕。基于此，本研究進(jìn)一步探討老年宮頸癌根治術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年5月至2018年1月在遵義市第一人民醫(yī)院接受宮頸癌根治術(shù)治療的139例老年患者的臨床資料，隨訪12個月，依據(jù)上述入選者有無再發(fā)與機(jī)體宮頸腫瘤組織學(xué)類型一致的腫瘤，將其進(jìn)一步劃分為復(fù)發(fā)組(20例)與非復(fù)發(fā)組(119例)。復(fù)發(fā)組年齡61～79〔平均(70.35±3.18)〕歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級8例；體重指數(shù)(BMI)17.5～28.3〔平均(22.91±0.71)〕kg/m2。未復(fù)發(fā)組年齡60～79〔平均(70.16±3.26)〕歲；ASA分級：Ⅰ級71例，Ⅱ級48例；BMI 17.3～28.1〔平均(22.89±0.72)〕kg/m2。兩組年齡、ASA分級及BMI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①與《宮頸癌及癌前病變規(guī)范化診療指南(試行)》〔5〕內(nèi)“宮頸癌”診斷標(biāo)準(zhǔn)符合者；②臨床資料與影像學(xué)資料均完整者；③預(yù)計生存時間≥6個月者；④年齡≥60歲者；⑤經(jīng)盆腔B超、病理診斷等確診者；⑥ASA分級為Ⅰ級或Ⅱ級者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他惡性腫瘤者；②凝血功能障礙者；③合并嚴(yán)重感染性疾病者；④呼吸功能衰竭者；⑤表達(dá)障礙或精神疾病者；⑥嚴(yán)重肝腎功能損傷者；⑦過敏體質(zhì)者；⑧先天性心臟病者。

1.3方法 本研究內(nèi)所有入選者需接受宮頸癌根治術(shù)，即廣泛子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，對于不保留附件或非鱗癌患者，需針對性給予雙側(cè)附件切除術(shù)。對于存在術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素者，建議其接受術(shù)后輔助治療。①記錄兩組入選者治療方式，包括有無接受新輔助治療、術(shù)后輔助治療方式(無治療、化療、放療、放化療)，術(shù)后單純放療包括常規(guī)放療及調(diào)強(qiáng)適形放射治療。術(shù)后化療方案包括順鉑(錦州九泰藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H21020212)、長春新堿(山西振東泰盛制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H14020811)聯(lián)合博來霉素(瀚暉制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055883)；卡鉑(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20059009)聯(lián)合多西他賽(浙江萬馬藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051044)；順鉑聯(lián)合紫杉醇(?？谑兄扑帍S有限公司，國藥準(zhǔn)字H20043045)；奈達(dá)鉑(吉林恒金藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051481)聯(lián)合紫杉醇；卡鉑聯(lián)合紫杉醇；順鉑聯(lián)合多西他賽；氟尿嘧啶(南通精華制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022246)聯(lián)合順鉑，采用3 w療法，靜脈化療。術(shù)后放化療：放療技術(shù)包括強(qiáng)調(diào)放療及常規(guī)放療，延伸野放療、盆腔外照射為主要放療方式，對于手術(shù)切緣顯示為陽性者，需進(jìn)一步接受腔內(nèi)后裝放療。并于放療過程中同步接受化療，即靜脈滴注奈達(dá)鉑或者順鉑30 mg/m2，1次/w。②記錄兩組入選者年齡、ASA分級、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期、病理類型(鱗癌、腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、腺鱗癌、黑色素瘤、透明細(xì)胞癌、微偏腺癌、癌肉瘤等)、宮頸浸潤深度(<1/2、≥1/2)、腫瘤組織分化程度(低分化、中分化、高分化)、有無脈管癌栓、有無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、BMI(≤18.4 kg/m2為偏瘦，18.5～23.9 kg/m2為正常，24.0～27.9 kg/m2為過重，≥28.0 kg/m2為肥胖)、原發(fā)腫瘤最大直徑、是否存在神經(jīng)侵犯。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗，危險因素采用多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1治療方式 兩組新輔助治療與術(shù)后輔助治療情況對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療方式比較〔n(%)〕

2.2單因素分析 兩組年齡、病理類型、宮頸浸潤深度、腫瘤組織分化程度、BMI、神經(jīng)侵犯情況對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；復(fù)發(fā)組FIGO分期(≥Ⅱb期)、脈管癌栓、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、原發(fā)腫瘤最大直徑(≥4 cm)、手術(shù)切緣陽性占比均明顯高于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 老年宮頸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析〔n(%)〕

2.3Logistic回歸分析 FIGO分期(≥Ⅱb期)、脈管癌栓、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、原發(fā)腫瘤病灶最大直徑(≥4 cm)及手術(shù)切緣陽性為老年宮頸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 老年宮頸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的Logistic多因素分析

3 討 論

手術(shù)治療仍為現(xiàn)階段臨床治療宮頸癌患者的主要手段，廣泛性子宮切術(shù)術(shù)、雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)或者聯(lián)合腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)宮頸癌根治術(shù)式，同時需綜合考慮患者病理類型、年齡及是否存在卵巢病變等多種因素，進(jìn)一步確定是否施以雙側(cè)附件切除術(shù)〔6，7〕。有研究數(shù)據(jù)表明，Ⅰb-Ⅱa期宮頸癌患者經(jīng)根治術(shù)治療后，5年生存率相對較高，部分患者可達(dá)至根治效果，但仍有小部分患者可出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，且多發(fā)生于初次治療后18～24個月〔8〕。本研究139例宮頸癌患者中，其根治術(shù)后復(fù)發(fā)率約14.39%(20/139)。

有研究認(rèn)為，宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率與其臨床分期存在密切關(guān)聯(lián)，其中Ⅰb期患者為10.00%，Ⅱa期為17.00%，Ⅱb期為23.00%，Ⅲ期為42.00%，Ⅳ期為74.00%〔9〕。此外，有文獻(xiàn)指出，腫瘤最大直徑與術(shù)后復(fù)發(fā)率存在一定關(guān)聯(lián)，腫瘤直徑越大，其術(shù)后復(fù)發(fā)率越高〔10〕。本研究通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IGO分期(≥Ⅱb期)、脈管癌栓、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、原發(fā)腫瘤病灶最大直徑(≥4 cm)及手術(shù)切緣陽性為老年宮頸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。一般情況下，該疾病患者初次接受治療時，其臨床分期越早，則治療后復(fù)發(fā)率越低，療效越佳〔11〕。脈管癌栓為淋巴管、血管管腔內(nèi)與其兩者間間隙遭受腫瘤細(xì)胞浸潤。淋巴管癌栓可經(jīng)淋巴液循環(huán)進(jìn)一步滯留于淋巴結(jié)處，促使淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)；脈管間隙內(nèi)腫瘤細(xì)胞則可進(jìn)一步滲入至脈管，致使淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血行轉(zhuǎn)移〔12〕。且有文獻(xiàn)指出，脈管癌栓與宮旁浸潤、間質(zhì)浸潤深度、臨床分期及腫瘤大小存在一定關(guān)聯(lián)〔13〕。盆腔淋巴結(jié)清掃可有效去除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，減輕腫瘤負(fù)荷，利于阻斷機(jī)體內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑，控制遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)風(fēng)險〔14〕。對于盆腔淋巴結(jié)陽性者，其復(fù)發(fā)間隔時間較淋巴結(jié)陰性者明顯縮短、復(fù)發(fā)風(fēng)險相對較高。同時宮頸腫瘤體積越大，其向機(jī)體深層組織浸潤的風(fēng)險越高，故易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后并不理想〔15〕。術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示病灶切緣為陽性，則提示根治術(shù)并未達(dá)至根治性治療效果，術(shù)后必須進(jìn)行盆腔外照射等輔助治療。

鱗癌屬于宮頸癌中較為常見的一種病理類型，其次為腺癌等，而黑色素瘤、透明細(xì)胞癌、微偏腺癌、癌肉瘤等相對較為少見。與腺癌相較而言，認(rèn)為宮頸鱗癌的預(yù)后相對較佳，其對放療較為敏感，復(fù)發(fā)率相對較低〔16〕。究其原因為，鱗癌傾向為局部浸潤性生長，外生型或空洞性為其主要腫瘤生長形態(tài)，疾病早期可經(jīng)血行進(jìn)一步發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；宮頸腺癌則源于機(jī)體宮頸管內(nèi)膜，內(nèi)生型與頸管型為其主要腫瘤生長形態(tài)，且其病變位于宮頸間質(zhì)深處，極易深層浸潤宮頸組織或者侵犯機(jī)體血管淋巴間隙，故很可能出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移〔17〕。但兩組病理類型無明顯差異，可能與研究例數(shù)存在一定關(guān)聯(lián)，為此，本研究擬進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以進(jìn)一步獲取全面、有效的數(shù)據(jù)。新輔助化療可在一定程度上改善宮旁浸潤，縮小腫瘤體積，控制術(shù)后復(fù)發(fā)率，消滅未轉(zhuǎn)移灶(部分)等，可利于手術(shù)進(jìn)一步開展，改善遠(yuǎn)期預(yù)后，促使患者獲益〔18〕。而對于存在切緣陽性、深肌層浸潤、腫瘤最大直徑≥4 cm等術(shù)后復(fù)發(fā)高?；颊叨裕ㄗh其接受術(shù)后輔助治療。本研究結(jié)果顯示，兩組患者新輔助治療與術(shù)后輔助治療情況無明顯差異，認(rèn)為與健康宣講等存在一定關(guān)聯(lián)。

綜上所述，F(xiàn)IGO分期、脈管癌栓、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等均為影響宮頸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，可通過術(shù)后放化療、新輔助化療等方式降低根治術(shù)后復(fù)發(fā)率，減少預(yù)后風(fēng)險。